王其軍，魏玉蘭，王 學，王 偉，劉紅光 （山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266400）

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腎綜合征出血熱胸部改變的多層螺旋CT診斷價值

王其軍，魏玉蘭，王 學，王 偉，劉紅光 （山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266400）

【關鍵詞】腎綜合征出血熱；多層螺旋CT；診斷價值

0 引言

腎綜合征出血熱為流行性出血熱病毒（epidemic hemorrhagic fever virus，EHFV）引起的自然疫源性傳染性疾病，發(fā)病地區(qū)較為廣泛，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現.既往腎綜合征出血熱的影像學研究多集中在腎臟改變方面，對于腎綜合征出血熱引起胸部改變的CT研究較少，本研究回顧性分析2009－01／2013－12的142例腎綜合征出血熱病例的胸部CT檢查資料，旨在探討多層螺旋CT在腎綜合征出血熱胸部并發(fā)癥中的價值.

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析142例腎綜合征出血熱病例的胸部CT檢查資料，其中男106例，女36例.年齡13～79（平均48.6）歲.按1997年《全國流行性出血熱防治方案》中的臨床分期標準，142例患者首次CT檢查處于發(fā)熱期的患者63例，低血壓休克期17例，少尿期41例，多尿期15例，恢復期6例.后因患者病情需要或患者主要要求，37例復查了1次胸部CT，5例復查了2次胸部CT，其中少尿期3例、多尿期18例、恢復期24例.

1.2 臨床表現 142例患者中，除具有腎綜合征出血熱臨床表現外，發(fā)熱140例，體溫37.5℃～40.2℃；咳嗽63例，胸悶氣短72例，呼吸困難72例，胸痛11例，咯血及痰中帶血12例，血性泡沫痰14例.

1.3 影像檢查方法 采用GE LightSpeed 16螺旋CT機進行了胸部掃描.掃描范圍自肺尖至雙側肋膈角下.

1.4 圖像評價 所有圖像資料分別由兩名從事胸部影像診斷多年的副主任醫(yī)師審閱，意見不一致時共同討論.影像評價指標主要包括肺內改變、胸腔、心包、心腔及其他部位的異常改變等.肺內改變主要包括胸水前實變帶、肺水腫、肺出血、肺內炎癥等.

1.5 統計學處理 采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗.P＜0.05為差異具有統計學意義.

2 結果

2.1 胸腔積液與腎綜合征出血熱臨床分期的關系胸腔積液主要表現為胸腔內弧形分布的液體密度影，密度較為均勻，CT值＜10 Hu；部分胸腔積液患者CT檢查可顯示胸腔積液前方的肺組織密實，即局限性肺組織膨脹不全.本組中，148例發(fā)現胸腔內存在不同程度液體密度影，其中輕度積液84例，中度積液42例，大量積液22例，單側積液21例，雙側積液127例；伴發(fā)胸水前局限性肺不張86例.發(fā)熱期胸腔積液42例，發(fā)生率約為66.7%，以輕度居多，伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全13例.低血壓期及少尿期胸腔積液發(fā)生率均為100%，以中度及重度積液為主，其中低血壓休克期伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全16例，少尿期伴發(fā)35例；多尿期胸腔積液32例，發(fā)生率為97%，以輕度積液多見，伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全21例.恢復期發(fā)現胸腔積液15例，發(fā)生率41.1%，以輕度胸腔積液多見，其中伴發(fā)胸水前局限性肺組織膨脹不全1例.CT檢查中胸腔積液的發(fā)生率及程度與腎綜合征出血熱的臨床分期存在著關聯性.

2.2 肺水腫與腎綜合征臨床分期的關系 發(fā)熱期、恢復期的CT檢查中未發(fā)現明顯的肺水腫征象.低血壓休克期肺水腫8例，發(fā)生率約為53.3%.少尿期肺水腫30例，發(fā)生率約為68.2%.多尿期肺水腫3例，發(fā)生率約為9.1%.CT檢查中肺水腫發(fā)生率與腎綜合征出血熱的臨床分期存在著關聯性，低血壓休克期、少尿期和多尿期均可出現肺水腫，其發(fā)生率亦存在差別.

2.3 肺出血的顯示 142例患者中，肺出血8例，其中少尿期7例，多尿期1例.CT上主要表現為形態(tài)不規(guī)則的片團狀高密度影，單灶者7例，兩灶者1例，右肺下葉5例，左肺下葉2例.

2.4 肺院內感染的情況 142例患者中，17例發(fā)生肺部感染；其中3例為院外感染，均發(fā)生于發(fā)熱期.14例院內感染，發(fā)熱期1例，低血壓休克期1例，少尿期7例，多尿期3例，恢復期2例.9例CT表現為沿支氣管分布斑片狀、邊緣模糊的密度增高影，其中位于單一肺葉的6例，位于兩個肺葉3例；4例CT表現為單一肺葉片狀磨玻璃密度增高影，局部實變；1例CT表現為大片狀實變影.

3 討論

腎綜合征出血熱胸部并發(fā)癥發(fā)生率約60%～75.4%［1－2］，主要為肺水腫、肺出血、肺部炎癥、胸腔積液及心包積液等，各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率不同，可以發(fā)生于腎綜合征出血熱病程的不同階段，其中少尿期發(fā)生率最高且嚴重.

3.1 胸腔積液與腎綜合征出血熱臨床分期的相關性

胸腔積液可發(fā)生在腎綜合征出血熱的各個階段，CT主要表現為胸腔內弧形或半月形液體密度影，雙側積液多見，CT值2 Hu～14 Hu；極少部分可出現血性胸水，CT值可超過20 Hu以上.賈琳報道腎綜合征出血熱合并胸腔積液者約14.13%.本組中，胸腔積液發(fā)生率約77.5%，雙側積液約89.9%；發(fā)熱期發(fā)生率為66.7%，低血壓休克期、少尿期均為100%，多尿期為97%，恢復期44.1%，各臨床分期中胸腔積液的發(fā)生率與臨床分期之間存在著一定的相關性.胸腔的積液量在各臨床分期中亦存在不同，中度、重度胸腔積液多出現低血壓休克期和少尿期，發(fā)熱期、多尿期和恢復期胸腔積液量較少，胸腔的積液量與腎綜合癥出血熱的臨床分期存在一定的關聯性.

通常情況下，胸腔內積聚的液體量較多時會壓迫鄰近肺組織致其局部膨脹不全，液體量較少時一般不會出現局部肺膨脹不全.本組中，HFRS合并胸腔積液較肝硬化腹水、胸膜炎和肺炎導致的胸腔積液更易出現局部肺膨張不全，約56.8%，但是局部肺膨脹不全與胸腔積液的量并不存在嚴格的線性相關性，在輕度胸腔積液時也可以出現.導致局部肺膨張不全的原因很多，除了液體對鄰近肺組織的擠壓作用之外，可能與腎綜合癥出血熱患者早期確診之后的臥床有關，出血熱抗原抗體免疫復合物造成的肺泡II型上皮細胞損傷，使表面活性物質生成減少，加上水腫液的稀釋和肺泡過度通氣消耗表面活性物質，導致肺泡張力增高、肺的順應性降低，亦可能是局部肺膨張不全的重要原因.

3.2 HFRS合并肺水腫 肺水腫在CT上主要表現為間質性肺水腫和肺泡性肺水腫，多數情況下這二者混合存在.劉澤富［1］報道HFRS肺水腫在肺部并發(fā)癥的發(fā)生率7.2%～41.4%，發(fā)熱期、低血壓期及少尿期均較常見.本組中，肺水腫主要發(fā)生于低血壓期和少尿期，發(fā)生率約為21.7%，而發(fā)熱期及恢復期均未發(fā)現肺水腫，與既往文獻報道存在一定的差異.

HFRS肺水腫在病程的早期多以間質性肺水腫為主，隨著病程的進展可以出現間質性、肺泡性肺水腫兼有的混合性肺水腫，病情好轉后肺泡性肺水腫最先消失，本組合并肺水腫的變化符合這一趨勢.

3.3 肺部出血與腎綜合征出血熱臨床分期的相關性

HFRS肺出血約占肺部并發(fā)癥的4.1%［5］，多發(fā)生于少尿期和多尿期移行階段.本組中，肺出血8例，發(fā)生率約為5.6%，其中少尿期7例，多尿期1例，與既往報道相似.

CT表現隨病程的不同而各異，多數表現為彌漫性或局灶性分布的斑片狀、腺泡小結節(jié)樣或云絮狀密度增高影，邊緣模糊，少數病灶可積聚呈團塊狀，肺內血管多無增粗、模糊；彌漫性病變多雙側不對稱分布，主要位于肺門周圍，肺尖和肋膈角一般不受累.CT上表現為云絮狀密度影的病灶，多在2～3 d后吸收；若病變內出現條片狀實變區(qū)后，大部分在1～2周內完全吸收.

3.4 肺部院內感染 肺部院內感染在腎綜合征出血熱各期均可發(fā)生，但多見于少尿期和多尿期，約占肺部并發(fā)癥的9.8%.本組14例院內感染，發(fā)病率約9.9%，發(fā)熱期、低血壓休克期各1例，少尿期7例，多尿期3例，恢復期2例，符合HFRS肺部院內感染的發(fā)病特點.

肺部院內感染可能與腎綜合征出血熱患者機體免疫功能處于極低水平、正常屏障功能破壞、少尿期伴高血容量、多尿期易發(fā)生水電解質失衡、長期臥床少動及合并其他肺部并發(fā)癥而出現間質滲出等均有利于細菌生長繁殖導致呼吸道感染.

總之，CT檢查能清晰顯示細微、不典型HFRS胸部并發(fā)癥，且表現具有一定的特征性，是評價HFRS胸部并發(fā)癥最佳的影像學檢查方法之一.

【參考文獻】

［1］劉澤富，白雪帆，何文革，等.腎綜合征出血熱2263例［J］.中華傳染病雜志，2003，21（5）：365－368.

［2］白憲光.流行性出血熱患者的肺部并發(fā)癥［J］.中華傳染病雜志，1993，11（1）：38－40.

［3］張曉慧，隋 芳，王淑萍.腎綜合征出血熱肺損害52例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：94－95.

［4］楊軍妍，宗 嶸，張 鵬.腎綜合征出血熱多臟器損害的螺旋CT診斷［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2009，17（5）：339－342.

［5］楊文杰.尿毒癥患者胸部X線表現60例分析［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2010，11（1）12－14.

·臨床與轉化醫(yī)學·

作者簡介：王其軍.E?mail：wangqijun201510＠163.com

收稿日期：2015－12－26；接受日期：2016－01－10

文章編號：2095?6894（2016）02?45?02

【中圖分類號】R512.8

【文獻標識碼】A