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暑溫中醫(yī)辨證論治初探*

2016-01-29 22:41:45熊旭東上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院上海200011
中國中醫(yī)急癥 2016年6期
關鍵詞:傷肺暑熱輕癥

陳 乾 熊旭東(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 200011)

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·臨證體會·

暑溫中醫(yī)辨證論治初探*

陳乾熊旭東△
(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 200011)

暑溫辨證論治理論探討

暑溫是夏季感受暑熱病邪所致的急性外感熱病,有著明顯的季節(jié)性,其起病急驟,初起即見壯熱、汗多、煩渴、面赤、脈洪大等癥候。其傳變迅速,極易耗氣傷津,動血,甚則熱動生風,易出現(xiàn)閉竅動風及津氣欲脫等危重證候。暑溫相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的乙型腦炎、急性散發(fā)性病毒性腦炎、腦型中毒性菌痢、鉤端螺旋體?。ǚ屈S疸型)、登革熱、中暑等病。暑溫經(jīng)中醫(yī)辨證論治能夠得到很好的臨床效果[1],然而目前暑溫的辨證分類繁目雜多,對很多臨床醫(yī)師而言,很難將其應用于臨床。因此筆者根據(jù)臨床實踐以及相關文獻查閱,對暑溫中醫(yī)辨證論治進行初探。

1 暑溫病因病機

暑溫病的產(chǎn)生是內(nèi)因正氣不足,外感暑熱病邪而成。暑熱為陽邪,其性炎熱逼人,侵及人體,稽留于氣分之時,常出現(xiàn)津氣耗傷,甚或津氣欲脫的危重證候。如若暑熱未及時清解,易化火內(nèi)傳或直入心營,生痰動風,導致氣營(血)兩燔,痰熱閉竅,風火相煽等嚴重病變。若暑熱之邪直迫血分,則致咯血,吐血或內(nèi)發(fā)斑疹。暑溫后期,一般表現(xiàn)為邪熱漸解,病勢已衰但津氣未復,而呈現(xiàn)津氣兩虛或兼余邪留念的證候。若在病程中動風、閉竅,昏痙病程較長者,則愈后易導致癡呆、失語、癱瘓等癥。

1.1暑必挾濕

吳宗藝等認為暑必挾濕,主要由于人和自然界以及社會是一個不可分割的整體。夏季炎熱,多雨潮濕,熱蒸濕動,暑熱濕氣彌漫空間,故暑邪常挾濕邪侵犯人體[2]。另如劉安金根據(jù)暑溫診治乙型腦炎的經(jīng)驗認為暑之兼濕與否,多與患者的體質(zhì)有關,內(nèi)因重于外因,而與外感雨露、久臥濕地所致濕病在病機、癥狀上有所不同[3]。根據(jù)臨床經(jīng)驗,筆者認為暑必挾濕,主要與所處氣候有關。雖然臨床之中,確實存在暑溫病只見一派熱像,而無挾濕的征象。但是這主要是由于暑為陽中之陽,具有比火邪更盛的特征。故而其挾濕的癥狀完全被熱像所遮掩。

1.2暑易犯心

誠如《金匱要略》所言:暑氣通于心。暑邪為陽邪,易傷津耗氣,同時也易犯心。熊繼柏[4]認為暑為陽邪,心屬離火,故暑先入于心從其類也。心主神明,所以暑邪為患極易出現(xiàn)心煩不安,甚則神昏等癥。

2 暑溫辨證論治

2.1既往醫(yī)家臨證觀點

鄧鐵濤將暑溫按照衛(wèi)氣營血辨證,其分為兩大類:衛(wèi)氣證、營血證。1)衛(wèi)氣證:暑熱傷肺證、暑傷肺絡證、暑入氣分證、暑傷津氣證、暑濕蔓延三焦證。2)營血證:暑入心營證、暑入血分證、陰液元氣兩傷證[5]。周文忠將暑溫辨證分為:1)衛(wèi)氣型:暑溫初起,病在上焦。2)氣營型:暑溫中期,病轉(zhuǎn)中焦,發(fā)展至邪正交爭激烈、邪熱灼傷胃腸津液較為突出階段。3)營血型:暑溫后期,病入下焦,可見以營分和血分為主的癥狀。由于濕熱久留中焦,最后導致耗傷下焦陰液不足[6]。綜合以上兩位醫(yī)家的觀點,大多將暑溫辨證為衛(wèi)氣分證與營血分證,其中衛(wèi)氣分證可見:暑傷肺絡證,暑入陽明證,暑傷津氣證,暑熱夾濕證;營血分證可見:暑入心營證,暑入血分證。

2.2暑溫臨證初探

根據(jù)以往的臨床診治,筆者發(fā)現(xiàn)暑溫很少出現(xiàn)衛(wèi)分證,主要是因為暑溫致病傳變迅速及兼有濕邪兩個方面,從而發(fā)病后,很快由衛(wèi)分傳入氣分,衛(wèi)分之證短暫而不典型。然而根據(jù)既往醫(yī)家的觀點,常將暑溫分為衛(wèi)氣營血證,沒有很好地參照目前流行病學表現(xiàn),且辨證分型繁目雜多,很難有效的在臨床應用。而且如果沒有很好的將暑溫劃分為輕重之分,臨床醫(yī)師很可能未予重視,極易造成不可避免的后果。因此筆者認為暑溫應首分輕癥與重癥,輕癥分為以下兩種,暑入陽明證與暑傷津氣證;而重癥分為4種,包括暑傷肺絡證、暑入心營證、暑熱動風證、暑熱動血證。輕癥主要以高熱,口渴,汗多,心煩不安,時有煩躁不安,乏力,神疲等津氣耗傷之癥,而一旦出現(xiàn)咳嗽氣粗、咯血,昏迷神厥,氣喘如粗、牙關緊閉、喉間痰鳴,以及吐血、衄血,便為暑溫之重癥,需要格外重視,并加以診治。以上幾種證型,并非逐級進展,但是如若輕癥未予控制,就很容易由津氣耗傷而導致陰液耗竭,同時暑熱內(nèi)化為火,導致暑入心營之危重證候出現(xiàn)。若至暑溫后期,則應用善后調(diào)治。

2.2.1暑溫輕癥1)暑入陽明證:壯熱,汗出,心煩,頭痛且暈,面赤氣粗,口渴,齒燥,小便黃短。舌紅,苔黃燥,脈洪數(shù)或洪大而芤。病在陽明氣分,暑熱毒邪蒸騰。以辛寒清氣,滌暑泄熱為治則,白虎湯加減。暑溫氣分階段,若熱熾陽明又兼加濕困中焦,見壯熱煩渴,多汗尿赤,身重脘悶,脈洪大者,予以白虎加蒼術(shù)湯,既清陽明之熱,又燥太陰之濕。若暑濕彌漫三焦,見身熱面赤,耳聾尿赤,脘痞咳嗽,下痢清稀,舌紅苔滑者,則選三石湯清熱利濕,宣通上、中、下三焦。2)暑傷津氣證:身熱息粗,氣短,心煩,口渴,自汗難止,肢倦神疲,小便黃短。舌嫩紅,苔薄黃而干,脈細弱無力。病以暑熱毒邪郁蒸,傷津耗氣為主。治以清熱滌暑,益氣生津。可予王氏清暑益氣湯加減。

2.2.2暑溫重癥1)暑傷肺絡證:身體灼熱,面赤,煩渴,頭目不清,咳嗽、氣粗,伴見驟然咯血、衄血,舌紅苔黃,脈數(shù)。病在暑熱傷肺,迫血妄行。治以涼血解毒,清絡宣肺。犀角地黃湯合銀翹散加減。2)暑熱心營證:身熱煩躁,夜寐不安,時有譫語,甚或昏迷不語;或猝然昏倒,身熱肢厥,氣粗如喘,牙關緊閉。舌紅絳,脈細數(shù)或弦數(shù)。由于暑入營血,心神被擾,內(nèi)閉心包,營熱陰傷。以涼營泄熱,清心開竅為治則。清營湯加減。如若邪陷心包,神昏譫語者,可加服安宮牛黃丸,兼有陽明腑實,大便秘結(jié)者,加大黃后下,泄熱通腑。3)暑熱動風證:身灼熱,頭頸痛,甚或頸項強直,四肢抽搐,牙關緊閉,神迷不清,喉間痰壅?;蛞娚嗉t苔黃干,脈弦數(shù)。病在暑熱毒火亢盛,內(nèi)陷厥陰,引動肝風,內(nèi)擾神明。以清泄暑熱,涼肝息風定痙為治則。羚角鉤藤湯加減。4)暑熱動血證:身體灼熱,躁擾不安,斑疹密布,色顯紫黑,神昏譫妄,吐血,衄血,便血。舌絳苔焦,脈弦數(shù)。由于暑熱火毒燔灼血分,閉竅動血。治以涼血解毒,滌暑開竅。神犀丹加減。

2.2.3善后調(diào)治暑溫后期,暑熱久稽,可波及心腎而致水火不濟,癥見心熱煩躁,消渴不已,舌紅,苔薄黃或薄黑而干,脈細數(shù),治宜清心火,滋腎水,方選連梅湯。若病久不解,余邪未凈,痰瘀滯絡,閉阻機竅,癥見身熱不甚,久留不退,神情呆鈍,終日昏睡或癡呆不語,或手足痙攣,肢體強直,當清透余熱,化痰祛瘀搜絡,方選三甲散。

3 討 論

筆者2015年7月至10月在全國各地收集暑溫病例200例。按照上述辨證論治分類,200例中近75%為暑溫輕癥,25%為暑溫重癥。暑溫輕癥中,總共有56%為暑入陽明證,44%為暑傷津氣證;暑溫重癥中,又以暑傷肺絡證居多。在這200份病例中,按照西醫(yī)診斷,中暑占絕大多數(shù),其次為病毒性腦炎。

根據(jù)既往對暑溫的認識,西醫(yī)常見的為乙型腦炎、腦型中毒性菌痢、鉤端螺旋體?。ǚ屈S疸型)、登革熱、中暑,然而根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前暑溫常見的大多為乙型腦炎[7]、中暑[8]以及登革熱[9]。對于暑溫的治療,根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗,中暑及病毒性腦炎雖同屬暑溫,但診治卻有所不同,屬于中醫(yī)所說的“同病異治”理論。中暑往往常見于暑溫輕癥,證型為暑傷陽明證和暑傷津氣證,以前者為多見。其中暑傷陽明證中,既往醫(yī)家均認為存在四大癥狀表現(xiàn),但是根據(jù)臨床觀察,口干很少出現(xiàn),但是我們可觀察患者皮膚黏膜表現(xiàn),大致可以判斷出患者津液耗傷的情況,如出現(xiàn)皮膚干燥,黏膜皺褶較多。治療上我們需要予以清氣分熱證的藥物,同時佐用金銀花連翹透營轉(zhuǎn)氣,防止熱入心營,起“未病先防”效果,如果患者出現(xiàn)乏力,脈細,神疲表現(xiàn),適當加用葛根、竹葉利濕補益津氣為主的藥物。中暑又需根據(jù)年齡而進行特殊區(qū)分并處理,目前中暑的流行病學情況,雖以職業(yè)人員居多,但是老年患者發(fā)生的機率也較為常見,由于老年人長期處于密閉空間,但降溫防護欠缺,也極易導致中暑的發(fā)生[10]。一旦患病,由于基礎疾病較多,營養(yǎng)狀況差,入院后又因既往長期臥床或患重病后臥床,墜積性肺炎的發(fā)生率較多[11],如若處理不當,極易出現(xiàn)暑溫重癥中暑傷肺絡證,因此在運用上述藥物的同時,需要早期足量應用三代頭孢類藥物(如存在肺結(jié)構(gòu)改變,需考慮覆蓋銅綠假單胞菌,必要時聯(lián)合應用喹諾酮類)。在護理上,應定時予以翻身拍背進行相關性的護理,促進老年患者的肺纖毛運動功能,主動進行排痰。而病毒性腦炎[12]證型往往表現(xiàn)為暑溫重癥中熱入心營證,患者常出現(xiàn)意識改變(意識淡漠),身熱肢厥,氣粗如喘,此期應可予以安宮牛黃丸,而無需等到出現(xiàn)神昏譫語后,再予應用,與此同時,熱入心營證同時常常伴有暑必挾濕,我們可以相應的應用利濕藥物,既可以利濕邪,又可以讓暑熱之邪有通瀉之處。運用中藥同時,并給予患者亞低溫治療,防治腦水腫,改善腦細胞的神經(jīng)代謝。還需要密切觀測患者的肝腎功能及凝血狀況,觀察是否存在進一步的惡化的可能,如果存在惡化可能,適時地進行相應的處理[13-14]。

近幾年暑溫文獻報道的的證型[15-16]中大多為暑溫輕癥。而暑傷肺絡證在暑溫重癥居多的原因,可能是由于暑為陽邪,初入表里,肺衛(wèi)之氣率當?shù)挚?,導致肺失宣肅,從而易發(fā)生咳嗽、咯血之癥,也可能為肺氣失司,肺朝百脈失節(jié),從而導致暑傷肺絡證得出現(xiàn)。根據(jù)目前職業(yè)性中暑分類,將中暑分為先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑,其先兆中暑、輕癥中暑相當于暑溫中輕癥表現(xiàn),如若癥狀由一開始口渴、大汗、乏力等癥狀,轉(zhuǎn)變?yōu)樯裰疽庾R改變、及血流動力學改變,則為中暑重癥,其不同的分類,治療也不盡相同。因此筆者認為暑溫辨證論治應當首辨輕重,然后再施以方藥配合西醫(yī)的診治。

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R254.2+1文獻標志碼:A

1004-745X(2016)06-1262-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.111

中華中醫(yī)藥學會2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂項目(SATCM-2015-BZ057)

△(電子郵箱:13817885188@139.com)

(2015-08-05)

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