張京蘭　王　非（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430014）

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萬遠(yuǎn)鐵主任醫(yī)師治療中風(fēng)后神志異常的思路探析*

張京蘭王非△
（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北武漢430014）

【摘要】萬遠(yuǎn)鐵主任醫(yī)師是我國第3批、第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治療中醫(yī)腦病經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅長治療腦病之疑難病癥。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，萬主任認(rèn)為中風(fēng)后神志異常的病因病機(jī)是痰瘀內(nèi)阻，通過辨證論治，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，臨床療效良好。

【關(guān)鍵詞】中風(fēng)后神志異常名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)萬遠(yuǎn)鐵

萬遠(yuǎn)鐵主任醫(yī)師是第3批、第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)數(shù)十年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療中醫(yī)腦病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。萬主任認(rèn)為中醫(yī)腦病并不完全等同于西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，它還包括了一部分精神科疾病。在臨床中?？捎龅缴窠?jīng)科疾病與精神科疾病共同出現(xiàn)，特別是近年來隨著中風(fēng)病的發(fā)病率逐漸增高，中風(fēng)后神志異常類疾病的發(fā)病率也隨之上升。萬主任在治療此類疾病方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將萬師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　對中風(fēng)后神志異常病因病機(jī)的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)中神的含義主要有三：其一，指自然界物質(zhì)運(yùn)動變化的功能和規(guī)律。所謂“陰陽不測謂之神”（《素問·天元紀(jì)大論》）。其二，指人體生命活動的總稱。一般稱之為廣義的神［1］。整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，如整個人體的形象以及面色、眼神、言語、應(yīng)答、肢體活動姿態(tài)等，無不包含于神的范圍。換言之，凡是機(jī)體表現(xiàn)于外的“形征”，都是機(jī)體生命活動的外在反映。其三，是指人們的精神、意識、思維活動。即“神志”，一般稱之為狹義的神［2］。

中風(fēng)后神志異常的常見表現(xiàn)包括心情抑郁，情緒不寧，易怒易哭，寡言少語或喃喃自語，出言無序，反應(yīng)遲鈍，善忘，嚴(yán)重者神情淡漠，終日不語，哭笑無常，或者精神亢奮，狂躁不安，罵人打架，毀壞財(cái)物等［3］。通常醫(yī)家認(rèn)為心主神志，“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”（《類經(jīng)·疾病類》），但是萬主任經(jīng)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為腦當(dāng)為神明之本，人們的精神、意識、思維活動實(shí)際是受腦的支配［4］，且《素問·脈要精微論》亦云“頭者，精明之府”，更強(qiáng)調(diào)了腦在維系神志正常功能中的作用，因此本病的病位在腦。

此類患者癥狀均在中風(fēng)病之后出現(xiàn)，根據(jù)“治病必求于本”的原則，中風(fēng)病即是此類疾病的本原。萬主任認(rèn)為中風(fēng)病的病因病機(jī)可簡化為“風(fēng)、痰、瘀”3字，風(fēng)痰、痰瘀互結(jié)，瘀阻升降之機(jī)，陰陽失司，神明失養(yǎng)，或痰瘀痹阻元神之府（腦），神機(jī)失用，繼發(fā)情感低落、思維遲緩、安靜無語、善忘、認(rèn)知障礙或狂躁不安、打罵不休、夜寐不寧等。故中風(fēng)后神志異常病變的關(guān)鍵也在于“痰”“瘀”的形成?！疤怠奔仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素。痰的產(chǎn)生，首先責(zé)在正氣不足，臟腑功能失調(diào)。其中以肺、腎、脾、胃四者最關(guān)重要，若一臟失調(diào)，則可相互影響，導(dǎo)致水液潴留［5］。萬主任認(rèn)為，所謂“瘀”，有廣義的瘀，即《內(nèi)經(jīng)》所言“氣血不和，百病乃變化而生?！比魏渭膊《即嬖诓煌潭鹊膴A瘀，只要能調(diào)和氣血就可以化“瘀”；還有狹義的“瘀”，即血瘀證，血瘀證又一分為二：一為深伏之瘀，一為可見之瘀。中風(fēng)病及其繼發(fā)癥所表現(xiàn)出來的瘀，是先由廣義的“瘀”而發(fā)病，后又有狹義的“瘀”的病理表現(xiàn)，所以從瘀辨治可貫穿始終［6］。

2　治療中風(fēng)后神志異常的慣用處方

中風(fēng)后情志異常表現(xiàn)各不相同，有的患者中風(fēng)后逐漸出現(xiàn)善忘、反應(yīng)遲鈍、對周圍的人或事漠不關(guān)心，性情改變，有的患者病后一直憂心忡忡、情緒低落、常無端發(fā)火或者哭泣，還有的患者睡眠顛倒，夜間吵鬧不休，不分親疏隨意打罵或毀物傷人。雖然癥狀多端，但是萬主任強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病不應(yīng)注重于病的異同，而要著眼于證候的區(qū)別，不同的疾病，在其發(fā)展過程中，出現(xiàn)了相同的證候，因而可以采用同一治法治療。中風(fēng)后情志異常的病機(jī)關(guān)鍵就是“痰”“瘀”，基本證型就是“痰瘀互結(jié)，元神受擾”，故治療當(dāng)以“化痰”“祛瘀”為根本原則。萬主任臨床善用溫膽湯加減治療此類疾病，取得了良好的效果。其基本處方總結(jié)如下：化橘紅12g，枳實(shí)12g，竹茹12g，浙貝母15 g，茯苓20g，赤、白芍各15 g，郁金12g，雞血藤30g，木瓜12g，地龍12g，桃仁10g，紅花10g。臨證加減：風(fēng)盛者，伴見眩暈欲仆，肢體震顫，脈弦有力，加白蒺藜12g，草決明15 g；痰盛者，伴見形體肥胖，胸脘痞悶，惡心納呆，喉中痰鳴，加石菖蒲10g，天竺黃10g；火盛者，伴見發(fā)熱，汗多、煩躁口渴喜冷飲，脈數(shù)有力，加黃連6～10g，生大黃6～10g（后下或泡服）。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》。萬主任認(rèn)為其組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，寒而不熱，使?jié)駸o所聚，痰無所生，氣順熱消，方中化橘紅醒脾燥濕行氣，竹茹、枳實(shí)、浙貝理氣化痰，使氣順則痰自消，茯苓健脾利濕，使?jié)袢t痰不生，赤白芍連用清熱涼血化瘀、柔肝平肝通絡(luò)，雞血藤、地龍活血通絡(luò)，郁金清熱化痰開竅，諸藥共奏化痰祛瘀、瀉火通絡(luò)之效。

萬主任運(yùn)用溫膽湯一個重要特點(diǎn)是將原方中陳皮代之以化橘紅。陳皮、橘紅、化橘紅是2000年版《中國藥典》收載的3種不同中藥。橘皮與橘紅同來源于蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種。因二者加工不同分為陳皮與橘紅。橘成熟時采摘，剝?nèi)」ぃ幐煞Q為陳皮或橘皮?；偌t之名始見于《識藥辨微》，為蕓香科植物化州柚或柚的未成熟或近成熟的干燥外層果皮。三者在功效上也不盡相同?！侗静菥V目》描述橘皮“和中理胃藥則留白，下氣消痰藥則去白”；“橘紅溫燥之性勝于橘皮，并兼發(fā)表散寒，外感風(fēng)寒咳嗽痰多者用之為宜”?！拌肿悠ず?，味甘不如橘皮，味辛而苦，其肉亦如橘，有甘有酸”。李時珍《本草綱目》引《識藥辨微》云“化橘紅近日廣中來者，皆單片成束，作象眼塊……外皮淡紅色，內(nèi)腹皮白色，周身亦有豬鬃皮，此種皆柚皮，亦能消痰。又一種為世所重，每個五片如爪，中用化州印，名五爪橘紅，亦柚皮所制，較掌片為佳”［7］?；偌t為道地藥材，其性微溫，微燥，有陳皮醒脾燥濕行氣之功，而其燥性和緩，久用而無耗氣傷津之慮，兼能消食，咳嗽痰多又兼食積或消化不良者用之較宜。中風(fēng)病患者很多都伴有食欲不振、咳嗽咯痰等癥，選用化橘紅恰可兼顧改善此類癥狀。

3　另辟蹊徑治療中風(fēng)后神志異常

萬主任治療中風(fēng)后神志異常，除善用化痰法外，還強(qiáng)調(diào)要重視“腑實(shí)”這一標(biāo)證。中風(fēng)病患者多發(fā)病于年紀(jì)偏大時，患者本身胃腸蠕動功能減弱，或有些患者偏癱后行動不便，缺乏一定的運(yùn)動，或中風(fēng)伴發(fā)吞咽障礙（假性球麻痹），飲食量減少或食物過于精細(xì)，或因口腔、牙齒疾患，進(jìn)食蔬菜水果等含纖維素的食物減少，均可導(dǎo)致腹部脹滿、腹痛、大便不通等“腑實(shí)”證，腑實(shí)內(nèi)生，濁氣不降，清陽不升，上犯清竅，擾亂神志，故可見中風(fēng)后神志異常。萬主任在長期臨床中也曾先后從不同的論治方向選取方藥治療中風(fēng)病例，在后期從個人體驗(yàn)上感到應(yīng)抓住“心火”為辨證重點(diǎn)，比較推崇劉河間力主“心火暴甚”之說。中風(fēng)病例從年齡、體質(zhì)來看，日積月累的體虛形成基礎(chǔ)，“飲食起居動靜失宜”，“膏粱厚味”等生活習(xí)慣克伐元?dú)?，或因“五志過極”等誘因而致心火暴甚，腎水虛衰不能制之而猝然發(fā)病。臨床抓住“心火亢盛”和“腑實(shí)”兩大主證，以“瀉心火、通腑實(shí)”為治則，自擬一方：黃芩10g，黃連6g，生大黃10g（后下），澤瀉10g，炒白術(shù)12g，全蝎6g，莪術(shù)12g，紅花10g，鉤藤12g。臨床中可采用煎劑口服和鼻飼、灌腸保留多種用法。方中黃芩、黃連苦寒善清心胃之熱；大黃苦寒，有推陳出新、清熱通腑之功：諸藥苦寒使火清神寧、降逆熄風(fēng)：澤瀉入腎，善瀉濁陰；白術(shù)補(bǔ)脾滲濕，與澤瀉配伍瀉陰升陽、祛痰逐飲。此外鉤藤、全蟲、莪術(shù)、紅花等可兼顧降逆熄風(fēng)、活血化瘀的功能。通過多年來臨床觀察，療效較以往大有提高，說明“瀉心通腑法”是治療本病的又一良法。

4　病案舉例

患某，女性，82歲。2011年10月10日就診。主訴：左半身不遂2年余，焦慮、躁動，思維紊亂，答非所問半年余?；颊?009年突發(fā)左半身不遂，在市內(nèi)某醫(yī)院診斷為“腦梗死”，予對癥治療（具體用藥等情況不詳）后病情穩(wěn)定出院。半年余前出現(xiàn)焦慮、躁動，思維紊亂，答非所問等，在市精神衛(wèi)生中心診斷為“焦慮癥”，予數(shù)種西藥口服（藥名不詳），患者癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，到我院就診。刻下：患者時焦慮、躁動不安，思維紊亂，答非所問，左半身不遂，雙足腫脹，素有腰痛、心慌等癥，納少，小便頻數(shù)、色黃，大便秘結(jié)，六七日一行，夜寐不安。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：神清，語言清晰，焦慮、躁動不安，思維紊亂，答非所問，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙眼球各向活動自如，伸舌居中。肢體深淺感覺不能配合檢查，左上下肢肌力4/4級，肌張力偏高，腱反射活躍，巴氏征（-），頸軟，腦膜刺激征（-）。西醫(yī)診斷：焦慮癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后神志異常，證屬心火亢兼內(nèi)有腑實(shí)，治以瀉心通腑為法，處方：黃芩10g，黃連6g，生大黃6g（后下），澤瀉10g，莪術(shù)12g，紅花6g，炒白術(shù)15 g，鉤藤12g，桃仁10g，枳實(shí)12g。水煎服，日1劑，共7劑。二診：患者大便兩日一行，夜間睡眠較前安寧，黃苔較前消退，萬主任認(rèn)為心火亢得以控制，可改以治本，以化痰、祛瘀、安神為法，處方：化橘紅12g，枳實(shí)12g。竹茹12g，浙貝母15 g，赤白芍各15 g，郁金12g，生大黃6g（后下），雞血藤30g，桃仁10g，紅花10g，生龍齒20g，珍珠母30g。水煎服，每日1劑，共14劑。三診：患者情緒較前平穩(wěn)，部分時段可對答切題，二便調(diào)和，夜間睡眠時間約5～6h，患者自己要求繼續(xù)服用中藥調(diào)理，萬主任于上方加姜半夏12g，茯苓20g，蔻仁12g，薏苡仁30g健脾化痰，續(xù)服半月，患者基本如常。

按：此例患者焦慮、躁動，思維紊亂，答非所問等癥狀均繼發(fā)于中風(fēng)病之后，屬于中風(fēng)后神志異常。初診時患者情緒躁擾不寧，心慌，小便色黃頻數(shù)，夜寐不安，舌紅苔黃脈數(shù)均為心火亢盛之象，且大便近1周方行1次，急則治其標(biāo)，因此需先瀉其心火、通其腑實(shí)，以萬師自擬方加減。二診時火勢漸減，大便較前通暢，此時再予治本之法，以免閉門留寇，痰、瘀既是代謝產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿此例疾病始終，故以溫膽湯加化瘀通絡(luò)類藥物，待諸癥減輕，再加以健脾之品調(diào)理收官，療效確切。萬主任強(qiáng)調(diào)治療疾病要重視“標(biāo)本先后”的順序，此例患者就診時心火盛、腑實(shí)重，急則治標(biāo)，待標(biāo)去再緩緩治本，除“痰、瘀”為致病之本外，萬主任還強(qiáng)調(diào)，脾胃為后天之本，在疾病后期還要重視調(diào)理脾胃，以保持納化健運(yùn)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病力，重病可以轉(zhuǎn)輕。

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中圖分類號：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0426-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.016

*基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家萬遠(yuǎn)鐵傳承工作室建設(shè)基金項(xiàng)目

通信作者△（電子郵箱：28684075＠qq.com）

收稿日期（2015-10-31）