張　晟　指導　陸　灝（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

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·綜述·

陸灝治療亞急性甲狀腺炎的學術思想介紹*

張晟指導陸灝△
（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

【摘要】介紹中西醫(yī)對亞急性甲狀腺炎的認識及陸灝教授治療亞急性甲狀腺炎的臨床經驗，并舉驗案1則。

【關鍵詞】亞急性甲狀腺炎臨床經驗陸灝

陸灝教授系上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師，博士生導師，師從上海市名中醫(yī)丁學屏、蔡淦，其主持的內分泌科是國家中醫(yī)藥管理局重點?？?、上海市中醫(yī)特色專科。陸灝教授認為，亞急性甲狀腺炎作為一種自限性疾病，中醫(yī)藥治療療效確切，且針對糖皮質激素撤藥后病情反復的患者也有很好的臨床效果，可避免此類患者再次服用激素或縮短患者激素服用的療程?，F(xiàn)將陸灝教授治療亞急性甲狀腺炎的經驗總結如下。

1　中西醫(yī)對亞急性甲狀腺炎的認識

亞急性甲狀腺炎（SAT），又稱巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。在甲狀腺疾病中發(fā)生率為0.5%～2.0%［1］。本病起病急驟，一般典型病例可有上呼吸道感染的前驅病史和繼之而來的高熱，甲狀腺腫大、疼痛。甲狀腺彩超、細針穿刺細胞學檢查對本病診斷特異性較強［2-3］。但由于患者就診時間處于不同病期，故臨床表現(xiàn)及輔助檢查可以多種多樣，可能導致誤診、漏診［4-5］。本病是一種自限性疾病，預后良好［6］。藥物治療的目的主要是為了緩解臨床癥狀，同時注意調整甲狀腺功能。目前研究認為腎上腺糖皮質激素（強的松）具有非特異性抗炎作用，是本病緩解臨床癥狀最為有效的藥物，可迅速緩解患者不適感［7-9］。但有報道［10-11］稱糖皮質激素的減量時間較長，一般不少于3個月，且部分患者容易引起停藥后病情反復。亞急性甲狀腺炎屬于中醫(yī)學“癭癰”“結喉癰”“癭瘤”“溫病”“癭腫”等范疇。陸灝教授認為，亞急性甲狀腺炎對應中醫(yī)學“癭癰”之名最為確切，因“癰”即指毒邪壅塞而氣血不通之意，有“內癰”“外癰”之分，外癰生于體表，內癰生于臟腑［12］。本病病位在甲狀腺，故屬中醫(yī)學“內癰”范疇。

2　亞急性甲狀腺炎的病因病機

陸灝教授認為，亞急性甲狀腺炎發(fā)病的病因主要為外感風熱邪毒，多見于患者近期情志失于調暢，或飲食失當、過食肥甘厚膩，或素體虧虛，最終導致風熱邪毒乘虛侵入而發(fā)病。其基本病機為頸部氣血為風熱邪毒所閉，繼而發(fā)生變化引起全身氣血不和。其中若風熱邪毒搏結于頸部，耗傷局部氣血津液，煉液為痰，痰阻氣機，日久成瘀，則臨床可見甲狀腺局部腫大、疼痛；若風熱邪毒侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，導致肺宣發(fā)肅降失常，臨床可見惡寒發(fā)熱、咽痛、頭痛、乏力等癥；若本病日久，熱毒傷陰，進而陰虛火旺，則見心悸、胸悶、失眠等癥；陰虛日久，肝風內動，則可見雙手震顫，急躁易怒等癥；日久陰損及陽，陽氣虧虛，不能溫養(yǎng)全身四肢百骸，可見畏寒肢冷，氣虛推動無力則見乏力、納差、嗜睡等癥。本病臨床癥狀較多，且變化較快，表現(xiàn)各不相同，注意鑒別，治療過程中謹守病機。本病早期臨床表現(xiàn)以“標實”癥狀為主，初起多為外感風熱邪毒，后逐漸出現(xiàn)痰凝、氣滯、血瘀等病理產物。隨著糖皮質激素的應用及中藥清熱化痰軟堅化瘀等攻邪藥物的使用，亞急性甲狀腺炎后期則多見“本虛標實”之像。因攻邪藥物多耗氣傷陰，故本虛多以氣陰兩虛為主，但因疾病日久陽氣難免耗傷，故臨床亦可見到脾腎氣虛甚至脾腎陽虛的患者。

3　亞急性甲狀腺炎的臨床辨證論治

本病為自限性疾病，臨床主要表現(xiàn)為頸前腫大、疼痛不適等甲狀腺局部癥狀及惡寒發(fā)熱、乏力等全身癥狀。西醫(yī)糖皮質激素對于緩解全身不適癥狀嚴重者療效確切，但因糖皮質激素有諸多副作用，應用時多有顧忌，加之患者心中顧慮較多，治療依從性較差，且減藥不易，停藥后較易復發(fā)。而中醫(yī)藥治療本病臨床療效較為顯著，故陸灝教授認為本病可嘗試單純中醫(yī)藥治療，治療早期以清熱解毒化痰為主，后期多投以益氣養(yǎng)陰之藥。臨床試之，效如桴鼓，不失為除糖皮質激素治療外的另一種選擇。臨床上陸灝教授根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及轉歸，將亞急性甲狀腺炎分為初期、熱毒熾盛期、恢復期3期，并提出根據(jù)疾病的不同時期分別辨證施治，隨證加減，可取得滿意的臨床療效。

3.1亞急性甲狀腺炎初期本期臨床較為少見，起病前常有咽痛不適、吞咽異物感等前驅癥狀，易被誤診為感冒、咽喉炎等病。陸灝教授認為，此期多見于患者初感風熱邪毒，病邪較輕，且尚未變化，病位局限在甲狀腺，病性為實證。臨床癥狀主要表現(xiàn)為逐漸加重的頸前疼痛不適，伴吞咽異物感，此時多無惡寒發(fā)熱等全身癥狀。觸診甲狀腺可及輕度及中度腫大，觸痛較為明顯，但仍能忍受。舌邊尖紅，苔多薄黃，脈浮數(shù)。實驗室檢查可見血沉正?；蜉p度升高，甲狀腺功能多在正常范圍。亞急性甲狀腺炎初期治療上主要以疏風解表，清熱解毒為主。方以銀翹散為底透邪外出。藥見金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、生甘草、桔梗、蘆根等。臨證加減變化中，若見咽喉腫痛重者加射干、馬勃等清熱利咽之品；若頸痛重者加丹參、三七等活血止痛之品。陸師認為，此期為疾病初起，癥狀尚輕，治療以解表清熱為主，預后較好。若辨病辨證準確，治療得當，可縮短本病自然病程，避免病情進一步加重。但需要注意的是，此期臨床癥狀較不典型，與感冒等癥狀相似，故較易誤診，故臨床出現(xiàn)頸痛、咽痛等癥狀時需警惕本病可能。此外，亞急性甲狀腺炎初期病邪變化較快，極易發(fā)生變證，容易迅速發(fā)展進入熱毒熾盛期，故需注意囑患者及時隨訪。若有頸前疼痛不適癥狀好轉后突然加重，或出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，需進一步重新辨證治療。

3.2亞急性甲狀腺炎熱毒熾盛期本期臨床最為多見，癥狀多較典型。陸灝教授認為，此期多見于疾病初期未進行及時治療，或風熱邪毒較盛，變化迅速，出現(xiàn)痰凝、氣滯、血瘀等表現(xiàn)。此期病位多在衛(wèi)表，有向里發(fā)展的趨勢，病性仍以實證為主。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸前疼痛不適等甲狀腺局部癥狀迅速加重，疼痛劇烈，難以仍受，并逐漸出現(xiàn)惡寒、高熱、乏力等全身表現(xiàn)，部分患者可伴心悸、汗出、急躁、易怒等一過性甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)。查體可見體溫升高，多超過38.5℃，頸部局部觸痛明顯，難以忍受，聽診可及心前區(qū)第一心音亢進，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查可見血沉明顯升高，部分患者可有促甲狀腺激素（TSH）下降，T3、T4升高。甲狀腺攝碘率顯著降低，與甲亢表現(xiàn)不符。亞急性甲狀腺炎熱毒熾盛期的治法在清熱解毒的基礎上，應注重投以理氣化痰祛瘀之品。因局部風熱邪毒日久聚而化痰，瘀阻閉塞局部氣血，進而變化影響全身。故在清熱解毒的基礎上重用理氣化痰祛瘀之品，可使頸部壅塞之氣得以疏散。試之臨床效果顯著。方以黃連解毒湯為底，并在清熱解毒的基礎上多用、重用青陳皮、白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏、鱉甲、浙貝母、莪術、夏枯草、三七粉、丹參、赤芍、牡丹皮等破氣、軟堅、散結、化瘀之品。臨證加減變化中，若高熱持續(xù)不退，可予大劑量石膏、知母退熱，若心悸、汗出、急躁、易怒等甲亢表現(xiàn)較為嚴重，可予柴胡、生梔子、決明子等清肝之品，若出現(xiàn)盜汗、手足心熱、失眠等陰虛之象，可予生地黃、枸杞子、玄參、酸棗仁、遠志等養(yǎng)陰安神。若甲狀腺腫大、觸痛明顯，可配合中藥金黃膏外敷消腫止痛。陸灝教授認為，此期為疾病進展期，臨床癥狀表現(xiàn)最為嚴重。治療以清熱解毒、理氣化痰祛瘀為主，預后多可。但仍有部分癥狀嚴重者治療時間較長，且較易復發(fā)。臨床診療過程中，多數(shù)患者此期單純中醫(yī)藥治療后，全身及局部不適癥狀即可控制。但也遇到極少數(shù)癥狀嚴重的患者對中藥反應較慢，此時可在中藥辨證論治的基礎上加以小劑量糖皮質激素口服，不適癥狀多可控制。因亞急性甲狀腺炎此期較易復發(fā)，故需注意即使患者不適癥情控制，仍需定期復查血沉，待血沉恢復正常范圍內且維持一定時間，方可停藥。因熱毒熾盛期火邪較盛，最易耗氣傷陰，故治療中注意輔以益氣養(yǎng)陰，并適當投以顧護正氣之品，可避免疾病短期內復發(fā)。

3.3亞急性甲狀腺炎恢復期本期臨床亦不少見，多見于患者糖皮質激素減藥后病情加重。陸灝教授認為，糖皮質激素治療亞急性甲狀腺炎患者減藥復發(fā)者臨床并不少見，此時患者多不愿繼續(xù)服用糖皮質激素，故轉投中醫(yī)藥治療。此期若辨證準確，治療得當，中醫(yī)藥療法可避免患者再次使用糖皮質激素或縮短糖皮質激素的使用療程。此期患者全身癥狀多不嚴重，多見原有頸部疼痛或全身乏力等不適癥狀緩解后又出現(xiàn)加重，或僅有血沉較減藥前上升，因甲狀腺細胞被破壞，細胞修復需要一段時間，甲功檢查可先有甲亢表現(xiàn)，后出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。此期患者多見舌紅，苔白膩或黃膩，脈細弱。因中醫(yī)藥或糖皮質激素使用后患者熱毒癥狀多能控制，但疾病后期，氣陰耗傷，津液不足，正氣虧虛，此時多為本虛標實之證。亞急性甲狀腺炎恢復期治法在理氣化痰祛瘀的基礎上，重用益氣養(yǎng)陰扶正之藥。方藥在熱毒熾盛期的白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏、鱉甲、浙貝母、莪術、夏枯草、三七粉、丹參、赤芍、牡丹皮等基礎上，重用黃芪、黨參、白芍、玄參、北沙參等益氣養(yǎng)陰之品，并可適當投以牛膝、杜仲等補腎之品以扶正，顧護正氣，避免病情反復。臨證加減變化中，少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力、畏寒等表現(xiàn)，此時多因疾病日久，甲狀腺破壞嚴重，出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，故治療在破氣、軟堅、散結基礎上，投以益氣溫陽之品，如肉桂、附子、干姜、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天、淫羊藿等。若以納差、大便稀溏、不欲飲食為主要表現(xiàn)，可予白術、茯苓、佛手、香櫞等理氣健脾之品。陸灝教授認為，此期為疾病恢復期，因風熱邪毒最易化燥傷陰，且清熱化痰軟堅等藥物多為耗傷氣陰之品，故此期患者多以氣陰兩虛為主。少數(shù)患者因甲狀腺破壞嚴重，表現(xiàn)以脾腎氣虛或陽虛為主要癥狀。在臨床治療過程中，陸師發(fā)現(xiàn)在理氣化痰祛瘀的基礎上，加用益氣養(yǎng)陰、顧護正氣之品可避免病情反復，預后理想，此時單純中醫(yī)藥治療對疾病恢復期者及激素撤藥后病情反復者療效肯定。

4　病　案

患某，女性，38歲。初診日期：2015年5月18日?；颊?015年3月初因咳嗽、發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛于外院就診，查血沉70mm/H（0-20），甲狀腺B超：雙側甲狀腺片狀低回聲區(qū)。外院診斷為亞急性甲狀腺炎，予強的松口服治療，服藥后頸部痛減，無發(fā)熱。遂逐漸減藥，2015年5月初停藥，停藥時查血沉正常。停藥2周后患者自覺頸部吞咽不適，異物感，無明顯發(fā)熱，無咳嗽咯痰，查血沉35 mm/H，建議繼服強的松，患者拒絕。遂至陸灝教授門診就診，刻下：頸部異物感，吞咽不適，乏力，夜間易出汗，大便每日1次、質稀，夜寐欠安，舌紅、苔薄黃膩，脈細。中醫(yī)診斷：癭癰，痰熱毒閉、氣陰不足。治法：清熱解毒、化痰軟堅，益氣養(yǎng)陰。處方：土茯苓30g，蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，白芥子12g，海浮石15 g，鱉甲18 g，莪術12g，制半夏9 g，浙貝母9 g，僵蠶9 g，夏枯草15 g，黃芪15 g，黨參15 g，白芍15 g，玄參9 g，北沙參15 g，當歸15 g，柴胡g，制香附12g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。二診（2015年6月1日）：頸部異物感減輕，無明顯夜間出汗，乏力仍有，大便日行，質稀，夜寐一般，舌紅，苔薄白膩，脈細。上方加女貞子12g，墨旱蓮15 g。28劑。每日1劑，水煎早晚分服。三診（2015年6月29日）：患者頸部無明顯不適，查血沉10mm/H，舌紅，苔薄白，脈細。上方加懷牛膝12g，炒白術15 g。28劑。每日1劑，水煎早晚分服。隨訪2個月，病情未反復，頸部無明顯不適，血沉正常。

按：本患者感受風熱之邪，迅速郁而化熱，閉塞頸部氣血，聚而為痰，繼而引起全身氣血不和，故早期可見頸前區(qū)疼痛及全身惡寒發(fā)熱。后該患者接受激素治療，治療后癥狀緩解，但體內痰毒留戀未清，且日久耗氣傷陰。故停藥后癥狀復發(fā)，且可見夜間易汗、乏力等耗氣傷陰之像。舌紅、苔薄黃膩，脈細，亦為佐證。治療上當以清熱解毒，化痰軟堅為主，并投以益氣養(yǎng)陰之藥。方中土茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏化痰軟堅，鱉甲、浙貝母養(yǎng)陰軟堅，莪術破氣軟堅，夏枯草清熱軟堅，黃芪、黨參補氣，白芍、玄參、北沙參養(yǎng)陰，當歸補血活血，柴胡、制香附疏肝理氣。一診方證相對，故二診癥緩，舌苔由薄黃膩轉為薄白膩，為熱邪好轉之象?？紤]本病日久，腎氣不足，故仍見乏力，適當投以女貞子、墨旱蓮等補腎之品，以期提高正氣。三診患者無明顯不適，血沉正常，故繼續(xù)投以懷牛膝、炒白術以補益脾腎，繼續(xù)鞏固，以免再犯。

5　總　結

陸灝教授認為，亞急性甲狀腺炎病因為外感風熱邪毒，病機為頸部氣血為風熱邪毒所閉，繼而變化引起全身氣血不和。臨床可分為初期、熱毒熾盛期、氣陰兩傷期。中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎臨床療效確切，不失為除糖皮質激素外的另一種選擇。

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中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0435-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.019

*基金項目：國家自然科學基金項目（81503552）

通信作者△（電子郵箱：luhao403＠163.com）

收稿日期（2015-09-05）