蔣旭宏　黃小民　章正祥　張麗萍（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

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裘昌林教授治療重癥肌無力的用藥規(guī)律探究*

蔣旭宏△黃小民章正祥張麗萍
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

【摘要】目的總結(jié)研究裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫(yī)辨證論治學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法通過跟師學(xué)習(xí)、收集整理裘昌林教授治療重癥肌無力臨床醫(yī)案，建立裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫，收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例重癥肌無力患者，就診處方數(shù)5597張，研究分析中醫(yī)證型的分布和排序以及中藥組方規(guī)律和中藥品種使用頻率，總結(jié)出裘昌林教授治療重癥肌無力中醫(yī)辨證和用藥的規(guī)律。結(jié)果通過研究裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)重癥肌無力的發(fā)病年齡分布呈現(xiàn)“V”字型，小兒或老年人易于發(fā)病，而且女性高于男性；裘昌林教授將證型概括分類為6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、大氣下陷證，其中脾虛氣弱證貫穿疾病的始終，是基本證型；使用的中藥品種及頻率分析可知，裘昌林教授以補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、玉屏風(fēng)散的合方作為基本方，其他藥物以不同的辨證證型進(jìn)行加減使用，如益氣溫陽止瀉、固護(hù)胃氣、化痰祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)、止咳平喘等藥，而對鎮(zhèn)靜、柔筋、瀉下、利水等藥盡量避免使用。結(jié)論裘昌林教授對重癥肌無力的發(fā)病病機(jī)、辨證分型和選方用藥的臨床經(jīng)驗(yàn)具有系統(tǒng)化的認(rèn)識，遣方用藥從虛論治隨證加減，具有鮮明的特色和規(guī)律，其臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得傳承并予推廣。

【關(guān)鍵詞】重癥肌無力辨證論治中藥治療名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

重癥肌無力（MG）主要是一種影響神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）導(dǎo)致肌無力為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，由血清中煙堿型乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與致病過程［1］，可累及肢體肌肉，也可累及頭面部肌肉（眼瞼肌、眼外肌、咽喉肌等），典型者為朝輕暮重，活動后加重，休息后減輕。臨床治療以腎上腺糖皮質(zhì)激素和膽堿酯酶抑制劑為主［2］，但使用這類藥物可表現(xiàn)出一定的的副反應(yīng)，而且長期持續(xù)性使用副反應(yīng)更加明顯，證候更加復(fù)雜，減量或停藥困難［3］。MG還可因感染、用藥不當(dāng)、其他疾病影響出現(xiàn)急性加重誘發(fā)肌無力危象而危及生命。裘昌林教授是第4批、第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，40余年來專攻于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療，特別是對MG的辨證方法具有獨(dú)到見解。裘昌林教授從臨床實(shí)踐出發(fā)認(rèn)識總結(jié)MG的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合本病特殊性進(jìn)行辨證施治，提高療效，而且明顯減少西藥副反應(yīng)，可幫助藥物減量甚至停藥［4］，顯示出了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。裘昌林教授在治療MG的辨證論治，在選方用藥方面形成了系統(tǒng)的思路和鮮明的特色。我們收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例MG患者，對他們的證型和方藥進(jìn)行臨床歸納分析研究，總結(jié)MG患者的證型分布和用藥規(guī)律，以期對其治療MG的經(jīng)驗(yàn)全面繼承，顯示出中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種中的地位和作用，為臨床醫(yī)師提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例MG患者，所有患者符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，參考第5屆全國神經(jīng)免疫學(xué)術(shù)會議和實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)［5］制定的標(biāo)準(zhǔn)。其中男性175例，女性282例；年齡分布為3～15歲129例，16～30歲77例，31～45歲45例，46～60歲65例，61歲以上141例。收集以上MG患者就診處方數(shù)5597張，記錄基本資料、辨證證型、處方用藥、西藥減量情況、病情變化，要求癥狀記錄全面、證型明確、藥味完整、藥量準(zhǔn)確，以此建立裘昌林教授中醫(yī)治療MG的臨床數(shù)據(jù)庫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）治療不足1個月失訪的MG患者，屬于臨床流失病例（中醫(yī)治療MG臨床癥狀開始出現(xiàn)改善的時間約需1月左右）。2）因不遵醫(yī)囑，或自行隨意減藥或停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)加重的MG患者。

1.2研究方法通過跟師學(xué)習(xí)、收集整理裘昌林教授治療重癥肌無力臨床醫(yī)案，建立裘昌林教授治療重癥肌無力的中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫，收集了2012年8月至2015年1月期間求診于裘昌林教授的457例重癥肌無力患者，就診處方數(shù)5597張，研究分析中醫(yī)證型的分布和排序以及中藥組方規(guī)律和中藥品種使用頻率，總結(jié)出裘昌林教授治療MG中醫(yī)辨證和用藥的規(guī)律。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excell表格錄入資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，從而建立裘昌林教授中醫(yī)治療MG的臨床數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用Excell表和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，變量間相似性選擇Pearson correlation相關(guān)系數(shù)分析。

2　結(jié)　果

2.1MG的證型分布結(jié)果為裘昌林教授處就診的患者中不同的證型出現(xiàn)6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、大氣下陷證；MG患者中醫(yī)證型分布及排序統(tǒng)計(jì)結(jié)果，中醫(yī)處方總數(shù)為5597張，脾虛氣弱證有3358人次，證候比例占一半以上，且這類患者來診的間隔時間最長為2個月左右就診1次，癥狀維持穩(wěn)定，不復(fù)發(fā)，不影響生活。氣陰兩虛證有908人次，相對較多，這類患者往往MG癥狀改善明顯，且趨于穩(wěn)定。脾腎兩虛證有845人次，與氣陰兩虛證人次相近。對于使用激素的患者，激素減量之前往往表現(xiàn)為氣陰兩虛證，而在激素減量后往往可表現(xiàn)出脾腎兩虛證，所以兩者相近。肝腎兩虛證有405人次，較脾腎兩虛證少，但這類患者臨床癥狀表現(xiàn)相對較重，就診間隔時間短，一般1～2周，需及時調(diào)整用藥組方。痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者較少，但病情恢復(fù)較慢，西藥的減量也會較困難。大氣下陷證往往存在嚴(yán)重的誘因，MG大氣下陷證的3例患者，其中1例為自行停藥后發(fā)作、1例為胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、1例為胸腺瘤患者首發(fā)MG危象表現(xiàn)，須及時搶救，極易危急生命。

2.2裘昌林教授治療MG使用中藥頻率結(jié)果為使用率在10%以上的中藥品種共有60種。使用率在10%以上的中藥品種共有60種，其中11種使用頻率達(dá)到90%～100%，包括黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、山藥、仙靈脾、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、防風(fēng)；4種使用頻率在80%～90%之間，包括生曬參、炒扁豆、炒米仁、制黃精；11種使用頻率在50%～80%之間，包括紫河車粉、干姜、附子、芡實(shí)、藿香、佩蘭、炒麥芽、炒谷芽、麥冬、五味子、桔梗；16種使用頻率在20%～50%之間，包括半夏、川樸、蒼術(shù)、肉豆蔻、雞內(nèi)金、知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮、黃芩、金蕎麥、魚腥草、荊芥、葛根、蟬蛻、僵蠶；19種使用頻率10%～20%，包括仙茅、巴戟天、補(bǔ)骨脂、鹿角片、黃連、生地黃、茱萸肉、龜板、浮小麥、夜交藤、酸棗仁、柏子仁、合歡皮、郁金、淫羊藿、地龍、全蝎、桑寄生、杜仲；西藥使用情況：維持治療都有溴吡斯的明，使用糖皮質(zhì)激素治療有218例使用，其中有218例得到激素減量，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或反跳3例。

2.3裘昌林教授治療MG使用中藥復(fù)方情況結(jié)果為裘昌林教授治療MG的臨床數(shù)據(jù)庫中，中藥復(fù)方包含22首：補(bǔ)中益氣湯、玉屏風(fēng)散、生脈散、獨(dú)參湯、理中湯、溫中湯、四逆湯、參附湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桔梗甘草湯、荊防敗毒飲、參蘇飲、交泰丸、酸棗仁湯、右歸丸、左歸丸、大補(bǔ)陰丸、二仙湯、黃連阿膠湯、半夏厚樸湯、藿樸夏苓湯、黃氏連樸飲。由此可見，裘昌林教授治療MG的選方用藥非常精煉，也反映了MG多表現(xiàn)為氣虛、血虛、陽虛，而且表虛易感外邪，易于合并痰濕，也可合并精血不足、虛火上炎等，故選藥以補(bǔ)氣溫陽、養(yǎng)血固表為主，同時兼顧“胃氣”的榮盛，對養(yǎng)陰清熱祛風(fēng)化痰寧心安神之藥有選擇地辨證使用，對鎮(zhèn)靜、柔筋、瀉下、利水等品盡量避免使用。

3　討　論

3.1MG的發(fā)病年齡分布分析MG發(fā)病的年齡分布呈現(xiàn)“V”字型，可見年齡小或老年人易于發(fā)病，而且女性高于男性。幼小之年，氣血未充，而運(yùn)動消耗又大，身體正值生長發(fā)育，需要先天之精和后天之氣的共同資補(bǔ)促長。然而年齡小的患者往往先天不足，精氣不充，又有后天失養(yǎng)，滋養(yǎng)匱乏，故幼小發(fā)病多見。隨著年齡增長，精氣逐漸充盈，發(fā)病率也就隨之下降。到了老年?duì)顟B(tài)，患者的精氣已漸虧耗，五臟六腑功能已漸虛損，故發(fā)病率呈增高趨勢。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》對人一生的生、長、盛、衰做了精辟論述“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。MG的發(fā)病也符合機(jī)體精血盛衰的變化規(guī)律。乾道成男，坤道成女，男子屬陽，女子屬陰［6］，MG初始發(fā)病皆為脾之陽氣虧虛，一般而言，男子的陽氣強(qiáng)于女子，故女子更易發(fā)病。

3.2MG的證型分布分析裘昌林教授總結(jié)MG的病機(jī)為先后天之精氣不足，脾、肝、腎三臟虛衰，肌肉失養(yǎng)，以虛損為本，可兼夾痰濕等虛實(shí)夾雜證，主要證型為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、肝腎兩虛證、脾腎兩虛證、大氣下陷證，兼夾痰濕內(nèi)蘊(yùn)證或痰濕化熱證［7］。脾虛氣弱證是MG中表現(xiàn)最多的一種證型，也是基本證型，貫穿于MG的疾病始終，只是在不同的證型中有所側(cè)重而已。脾胃居于中土，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，故氣的生成、運(yùn)動、營養(yǎng)功能皆與脾胃有關(guān)；脾主肌肉，脾主升清，故脾氣不足、中氣下陷則肌肉失養(yǎng)，致使肌肉疲乏無力或下垂，以肌無力或易疲勞為主癥。脾虛氣陷可出現(xiàn)便溏甚至泄瀉，氣虛可自汗、少氣懶言。故常見癥狀有：肌無力，動則乏力，勞力后更明顯，倦怠懶言，頭暈、自汗，納差便溏，舌淡苔薄脈細(xì)弱。氣陰兩虛證是MG患者經(jīng)治療肌無力得到明顯改善后，因治療過程中益氣溫中藥物使用和激素的維持治療，導(dǎo)致陽藥耗傷陰液，氣虛之根本尚存而陰液不足的證候特征，是癥狀好轉(zhuǎn)后的常見證型，并且可以在病情控制穩(wěn)定的相當(dāng)長的時期內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)。有部分患者先天陰虛火旺體質(zhì)或正值更年期狀態(tài)，也易出現(xiàn)氣陰兩虛證候。臨床表現(xiàn)為：肌無力癥狀不明顯，但過勞后仍有出現(xiàn)，自汗盜汗，口干咽燥，時有頭暈，小便淡黃，唇紅舌質(zhì)偏紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。脾腎兩虛證在MG患者中往往表現(xiàn)為脾腎陽虛證，是氣陰兩虛證的轉(zhuǎn)變證候。主要在MG病情加重期或激素減量過程中出現(xiàn)，氣虛進(jìn)一步加重引起陽氣虧虛，或陽藥使用不足導(dǎo)致原本虧虛的陽氣耗損更甚，重病及腎，久病及腎，引起脾腎兩虛證。臨床表現(xiàn)為：肌無力，動則更甚，倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差便溏，舌胖苔白脈沉而細(xì)弱。肝腎兩虛證往往出現(xiàn)在肌肉顫抖痙攣或眼球固定不移的MG患者，肌無力發(fā)展到一定程度導(dǎo)致局部肌肉收縮困難甚至萎縮，出現(xiàn)肌肉收縮不協(xié)調(diào)或痙攣、或肌顫、或不收縮等。中醫(yī)將其歸屬為“風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，肝血不足、腎陰虧虛，血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動，故陰血不足、肝腎虧虛。臨床表現(xiàn)為：肌無力，局部肌肉顫抖痙攣或眼球固定不移，若遇外感、過勞則更甚，頭暈頸酸，復(fù)視眼花，腰膝酸痛，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弦。痰濕內(nèi)蘊(yùn)證常見于形體偏胖、痰濕偏甚的MG患者，然MG患者中氣不足、脾虛日久，更易于內(nèi)生痰濕?！捌樯抵础保⒛苓\(yùn)化水液，而水液運(yùn)化失司，致使水聚為飲，飲聚為痰，脾虛則內(nèi)生痰濕。裘昌林教授認(rèn)為中氣不足、痰濕內(nèi)蘊(yùn)使治療出現(xiàn)困難，痰濕證病情纏綿難愈，又會影響補(bǔ)益藥作用的發(fā)揮，痰濕內(nèi)蘊(yùn)嚴(yán)重患者，當(dāng)注意溫化痰飲、燥濕祛痰，此中補(bǔ)益藥使用不當(dāng)則易氣滯痰凝，故當(dāng)在補(bǔ)益中注意行氣芳香化濕，不可一味補(bǔ)益或純粹化痰。臨床常見癥狀：神疲乏力，勞力后更明顯，倦怠懶言，頭暈頭重，納呆便溏，舌淡胖苔厚膩，脈弱而滑。大氣下陷證僅僅出現(xiàn)在MG危象患者中，由于MG危象因素未能及時控制，或不規(guī)則用藥、自行停藥，致使病情突然加重，中氣下陷，氣脫氣陷，出現(xiàn)全身肌無力危象，病情危重，危及生命。臨床表現(xiàn)：全身肌無力，精神萎靡，氣短不足以言，氣息不得續(xù)，面白唇紺自汗，舌淡苔白脈沉弱。病患中的3例患者，其中1例為自行停藥后發(fā)作、1例為胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、1例為胸腺瘤患者首發(fā)MG危象表現(xiàn)，在大氣下陷證的患者中胸腺瘤是重要的因素之一。

3.3MG的中藥使用頻率裘昌林教授使用頻率90%～100%的中藥有11種，在MG的中醫(yī)治療中常規(guī)使用。這些藥物皆是補(bǔ)中益氣湯的組方藥，有健脾補(bǔ)氣藥如黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、炙甘草；有升舉清陽藥如升麻、柴胡；有補(bǔ)血活血藥當(dāng)歸；有補(bǔ)益脾腎藥仙靈脾；有理氣防滯藥陳皮；有祛風(fēng)固表防外邪藥防風(fēng)?？梢婔貌纸淌谥委烳G以益氣升陽、補(bǔ)益脾腎、祛風(fēng)固表為基本治療原則，所使用的藥物中含有補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、玉屏風(fēng)散3方，裘昌林教授以此作為基本方治療MG。

補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效，是治療脾胃氣虛，清陽下陷的名方?！镀⑽刚摗吩啤皟?nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”。MG實(shí)質(zhì)為內(nèi)傷不足之病，須以甘溫之品，補(bǔ)其中并升其陽，補(bǔ)脾氣又升清陽?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)中益氣湯能減低胃壁細(xì)胞內(nèi)CaM及Ca2+/CaM-PKⅡ的活性，從而降低壁細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，提高三磷酸肌醇的含量，提升消化道功能［8］；而且補(bǔ)中益氣湯能夠提高肌肉組織中多巴胺和去甲腎上腺素的含量，增加運(yùn)動能力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力［9］。當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，具有補(bǔ)氣生血的功效，是治療內(nèi)傷勞倦，氣血虧虛的有效方。氣能生血、血能生氣，有形之血與無形之氣相互轉(zhuǎn)化［10］。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，具有益氣固表止汗的功效，是治療氣虛不能固表，易于外感的常用方。MG患者氣虛表不固，特別是兒童患者往往會伴有自汗盜汗，易于感受外邪，加重病情，用玉屏風(fēng)散益氣固表而不留邪，祛邪又不傷正，既能補(bǔ)其中氣，又能御表邪減少誘因。可見裘昌林教授治療MG著眼于補(bǔ)益氣血，升舉陽氣，同時固表防邪?！靶爸鶞?，其氣必虛”。故將補(bǔ)氣與衛(wèi)外相結(jié)合，補(bǔ)益虧虛之氣血，同時兼顧外邪入侵，以防止MG急性加重，是治其本又防其變的治療方法。

裘昌林教授使用頻率80%～90%的中藥有4種，在MG的治療中會常規(guī)使用。有大補(bǔ)元?dú)馑幧鷷駞ⅲ⒅篂a藥炒扁豆，健脾利濕藥炒米仁，益氣養(yǎng)陰補(bǔ)益脾腎藥制黃精。生曬參具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益脾肺之功，裘昌林教授用于氣虛癥狀明顯，或初始接受中醫(yī)治療的患者，對已經(jīng)停用激素而且病情穩(wěn)定的MG患者一般僅用黨參。炒扁豆具有補(bǔ)脾暖胃，化濕止瀉之功，裘昌林教授用于脾胃虛弱、便溏腹瀉、體倦乏力之病患。MG患者往往服用西藥，激素服用可導(dǎo)致水鈉潴留，溴化吡啶斯的明可引起胃腸道蠕動增加，導(dǎo)致排便加快而便溏腹瀉，進(jìn)而可能出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂出現(xiàn)低血鉀而疲乏無力，故以炒扁豆以暖脾止瀉，祛濕和胃，減輕腹瀉、浮腫等癥狀。炒米仁具有益氣健脾，利濕消腫之功，裘昌林教授用于氣虛夾濕的MG患者，而對單純陰虛火旺者謹(jǐn)慎使用。制黃精具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎之功，裘昌林教授用于治療脾胃虛弱，腎氣虧虛，肺燥陰虛證MG患者，但當(dāng)有中寒泄瀉，痞滿氣滯納差癥狀時，則不用制黃精。

裘昌林教授使用頻率50%～80%的中藥有11種，這些藥物在MG的中醫(yī)治療中會經(jīng)常使用。血肉有情之品，補(bǔ)益精血之紫河車粉，裘昌林教授多用于病情嚴(yán)重者或因外感、腹瀉、過勞、應(yīng)激等因素導(dǎo)致病情急性加重的患者，以穩(wěn)定病情，減少激素使用量。溫補(bǔ)脾腎陽氣之干姜、附子，與甘草相配，為四逆湯，《傷寒論》用于治療三陰寒癥，“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”；四逆湯配以人參為四逆加人參湯“人參加入四逆內(nèi)，益氣固脫效非常”，增強(qiáng)回陽益氣，救逆固脫之功，出現(xiàn)三陰寒癥的MG患者很容易突發(fā)危象，所以急當(dāng)回陽救逆。健脾益氣止瀉之芡實(shí)，裘昌林教授用以MG患者出現(xiàn)腹瀉難以控制脾虛泄瀉，因芡實(shí)具有利水滲濕之功，往往先用炒扁豆，后用芡實(shí)。養(yǎng)陰生津藥之麥冬、五味子，配以人參組方生脈散，為益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈之妙方，主治氣陰兩虧證。裘昌林教授對生脈散治療MG的特殊使用之處在于患者長期使用激素治療過程中可化熱傷陰，表現(xiàn)出明顯的氣陰兩傷、陰虛內(nèi)熱之證［11］。芳香化濕健脾之藿香、佩蘭相須而用，化濕祛表又不傷陰，用于濕濁內(nèi)蘊(yùn)、濕阻中焦之證。和胃健脾消食之炒麥芽、炒谷芽，裘昌林教授往往對小兒MG患者脾虛食少加用炒二芽以固護(hù)胃氣［12］。

使用頻率在20%～50%的藥物與MG患者在治療過程中出現(xiàn)的變證或合并癥有關(guān)。半夏、川樸、蒼術(shù)、雞內(nèi)金皆為健脾和胃、化痰祛濕之藥，主要用于治療痰濕阻滯中焦脾胃氣機(jī)不暢而致的腹脹滿、納呆、舌淡胖苔白厚膩等。裘昌林教授往往在重癥肌無力患者出現(xiàn)脾胃氣虛，內(nèi)生痰濕癥狀時加用4味藥，健脾祛濕，理氣和胃的方法治療脾虛氣滯。知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮皆為清虛熱之藥對，主要用于陰虛內(nèi)熱之證，出現(xiàn)心煩易怒，五心潮熱，舌紅少苔等癥狀。裘昌林教授在MG患者激素使用過量后，或陰虛火旺的體質(zhì)，出現(xiàn)陰偏虛而陽偏盛癥狀時加用此藥，知母、黃柏清熱以降其偏亢之相火，而牡丹皮、地骨皮清虛熱以降其偏旺之雷火，且有涼血滋陰之功效。黃芩、金蕎麥、魚腥草、銀花、荊芥皆為清輕上浮之藥，裘昌林教授常在合并表證時使用，MG患者容易不慎外感，邪氣在表而未傳入里，治療時當(dāng)急解其表，在補(bǔ)益元?dú)庵徐钚肮瘫?，邪去正安。葛根、蟬蛻、僵蠶皆有息風(fēng)止痙之功效，裘昌林教授常用于MG患者出現(xiàn)眼球固定不動復(fù)視嚴(yán)重，以減輕眼肌無力或痙攣。蟬蛻、僵蠶為蟲類藥祛風(fēng)搜剔，易于耗氣，故當(dāng)慎用，多以肌肉僵硬或肌肉顫抖等考慮使用柔筋疏風(fēng)止痙藥，因“肝主筋”“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之故也。

使用頻率在20%以下的藥物與MG患者的特殊體質(zhì)與身體狀況有關(guān)。仙茅、巴戟天、補(bǔ)骨脂、鹿角片皆為溫補(bǔ)腎陽之藥，裘昌林教授常用于腎陽不足，命門火衰，有素體畏寒，腰膝酸軟的MG患者。黃連、生地黃、茱萸肉、龜板為滋陰降火之藥，常用于腎陰不足，虛火偏旺，有陰虛潮熱，心煩易怒，睡眠不安，腰膝酸軟的MG患者。同時裘昌林教授認(rèn)為更年期患者并發(fā)MG是比較棘手的問題：更年期患者往往肝腎精血不足，相火偏旺，心腎不交，水火未濟(jì)，治當(dāng)降其火；而MG則陽氣不足，氣虛清陽不升，肢體肌肉失養(yǎng)，治當(dāng)升清陽，解決其治療上的矛盾，必須從滋陰入手，“欲降其陽，必滋其陰”，故以滋養(yǎng)陰液，清心瀉火，改善更年期陰血不足，虛陽上越的癥狀。浮小麥、夜交藤、酸棗仁、柏子仁、合歡皮皆為寧心安神之藥，裘昌林教授常用于MG合并焦慮或抑郁，出現(xiàn)心煩不安，夜寐不良，甚至難以入睡的患者。裘昌林教授治療MG患者時非常注重心理調(diào)適，因其長期的慢性病纏綿不愈且易于復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，將影響病情的康復(fù)，故應(yīng)準(zhǔn)確辨別患者的乏力與MG疾病本身相關(guān)，還是與精神因素有關(guān)。地龍、全蝎為祛風(fēng)止痙通絡(luò)之藥，裘昌林教授對MG患者使用祛風(fēng)藥非常慎重，僅在眼球固定不移或肌顫的患者使用了蟬蛻、僵蠶效果不佳時加用地龍、全蝎，且全蝎、僵蠶配伍為止痙散，有祛風(fēng)止痙，化痰通絡(luò)的作用。桑寄生、杜仲具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，安胎之功，裘昌林教授常用于MG患者出現(xiàn)腰酸腿痛或出現(xiàn)懷孕，特別是懷孕需安胎時往往還加用黃芩以清火以防擾胞宮，注重“產(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫”，以安胎。

綜上，裘昌林教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療MG的證型分布和用藥規(guī)律，通過收集整理處方資料建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，MG的發(fā)病年齡分布呈現(xiàn)“V”字型，小兒或老年人易于發(fā)病，而且女性高于男性；裘昌林教授將證型概括分類為6種，依次為脾虛氣弱證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、肝腎兩虛證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、大氣下陷證，其中脾虛氣弱證貫穿疾病的始終，是基本證型；使用的中藥品種及頻率分析可知，裘昌林教授以補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、玉屏風(fēng)散的合方作為基本方，其他藥物以不同的辨證證型進(jìn)行加減使用，如益氣溫陽止瀉、固護(hù)胃氣、化痰祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)、止咳平喘等藥，而對鎮(zhèn)靜、柔筋、瀉下、利水等藥盡量避免使用?？梢婔貌纸淌谥嗅t(yī)辨證MG全面詳細(xì)，中藥運(yùn)用精煉，臨床應(yīng)用形成一體系。

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中圖分類號：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0428-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.017

*基金項(xiàng)目：浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目課題（2014ZA048）

通信作者△（電子郵箱：anhong2225＠163.com）

收稿日期（2015-08-09）