田財軍　趙　麗（.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南5004；.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南5004）

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宋紹亮教授應(yīng)用腫節(jié)風治療熱痹的學術(shù)思想*

田財軍1趙麗2
（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014）

【摘要】宋紹亮教授主要從事風濕病研究，學驗俱豐，知常達變，以療效與安全性作為治法方藥的重要評價標準。其基于熱痹理論，拓展和完善了腫節(jié)風在風濕病中的應(yīng)用，認為腫節(jié)風性涼，兼入脾胃經(jīng)，并明確腫節(jié)風在熱痹中的適應(yīng)證、用法用量、配伍、不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】宋紹亮腫節(jié)風風濕病熱痹

宋紹亮教授師從中西醫(yī)結(jié)合風濕病大家張鳴鶴教授，是全國首批200名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才之一，山東省中醫(yī)藥五級師承教育第1批省級指導老師，曾任山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科教研室副主任，山東省中醫(yī)院風濕科主任。其從事中醫(yī)臨床、教學及科研40余年，系統(tǒng)總結(jié)風濕病活動期從熱痹論治的古今經(jīng)驗，形成相對完備的理法方藥體系，有效地指導風濕病的中醫(yī)藥治療。筆者就宋師對腫節(jié)風的證治思想淺介如下。

1　熱痹的病因病機

宋紹亮教授認為“風寒濕三氣雜至合而為痹”闡明了痹病的主要病因，臨床亦可見到熱毒侵襲而成痹病者。熱痹主要成于感邪之后疾病的轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化的形式有3個方面：一為臟腑內(nèi)熱的從化，即素體陽氣偏盛，內(nèi)有蘊熱，感受外邪侵，從陽化熱；二為外感邪氣的郁化，即外感風寒濕邪，郁而化熱；三為多種外因的促化，即過用辛溫香燥之品或腎上腺糖皮質(zhì)激素后，易致化熱生火蘊毒，熱痹因之而成。熱痹的病因有內(nèi)外兩端，內(nèi)因臟腑積熱蘊毒，或中焦?jié)駸崽N結(jié)，是熱痹形成的內(nèi)在根據(jù)。外因為風寒濕熱邪氣的侵襲。內(nèi)外因相互作用，形成熱痹濕熱毒攻注骨節(jié)，留滯筋脈，深入臟腑的根本病機。濕熱毒痹阻，又可演變成瘀熱、濕痰、痰火、痰瘀的標實證；余毒未盡，正氣虧虛，則形成余熱毒留，而兼氣血陰陽俱虛之證，成為熱痹的復發(fā)的內(nèi)在原因。

2　腫節(jié)風的應(yīng)用經(jīng)驗

2.1腫節(jié)風的研究概況2010年版《中華人民共和國藥典》［1］記載腫節(jié)風“性味與歸經(jīng)：苦、辛，平。歸心、肝經(jīng)。功能與主治：清熱涼血，活血消斑，祛風通絡(luò)。用于血熱發(fā)斑發(fā)疹，風濕痹痛，跌打損傷。用量9～30g”。腫節(jié)風的主要化學成分為倍半萜、香豆素、黃酮、皂苷等。現(xiàn)代藥理和毒理學研究表明，腫節(jié)風具有抗菌、消炎、抗病毒、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)以及促進骨愈合和治療胃潰瘍等作用。臨床應(yīng)用于腫瘤、呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、骨折、頑固性皮膚瘙癢、甲狀腺功能亢進癥等的治療，研究結(jié)果表明療效顯著，且不良反應(yīng)少［2］。

2.2腫節(jié)風性味功效的再分析宋紹亮教授分析，腫節(jié)風功可清熱涼血，應(yīng)用于熱痹，是取其清熱解毒之功。熱者寒之，所以腫節(jié)風性偏寒涼。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，其藥性相對平和，清熱作用偏弱，故其性應(yīng)屬涼。《素問·臟氣法時論》曰“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘈，腳下痛”?！兜は姆āな?jīng)見證》［3］中足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)見證均有關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)。故宋紹亮教授認為腫節(jié)風兼入脾胃二經(jīng)。

2.3腫節(jié)風在熱痹中的應(yīng)用1）用法用量。宋紹亮教授處方時每劑腫節(jié)風用量常取藥典上限之30g，入水煎劑。因熱痹病在肢體經(jīng)絡(luò)筋脈，熱毒之邪重，而藥力難達，故正氣不衰，脾胃尚強之時，用藥量可略大，以求其效專力宏。傳統(tǒng)認為丸藥性緩，湯藥性急，而熱痹多為標實為主，取湯劑蕩滌之性，利于祛病。但中藥成分復雜，不良反應(yīng)較單體藥物更難控制，近年來關(guān)于中藥的不良反應(yīng)報道逐漸上升。但中藥對肝腎等系統(tǒng)損害明顯、可能致畸、致癌的成分，基本不溶于水，所以相比較而言，中藥水煎劑的安全性較高。熱痹治療中，常用有毒藥物如雷公藤、大戟等，因此宋紹亮教授臨證強調(diào)藥物的安全性，從各個方面控制藥物的不良反應(yīng)，而在辨證準確的基礎(chǔ)上，嚴格把握用法用量是保證安全的第一步。2）配伍應(yīng)用。方有合群之妙用，宋紹亮教授通過合理地配伍應(yīng)用，充分發(fā)揮腫節(jié)風的治療效果，減少其不良反應(yīng)，使之切合熱痹病機，祛邪愈病而不傷正。（1）配伍健脾益胃藥［4］。脾胃為后天之本，又與熱痹的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，還是中藥湯劑發(fā)揮作用的必經(jīng)途徑。脾胃健則清濁得分，濕熱得清，毒邪不生。而清熱解毒多苦寒之品，熱痹中用藥劑量大，則易傷脾胃。故常配伍砂仁6～12g，雞內(nèi)金6～15 g，以健脾胃，且佐制腫節(jié)風的寒涼之性。亦可酌選佩蘭、佛手、香櫞、綠萼梅等芳香而不溫燥之品，以理氣和胃，化濁醒脾［5］。（2）配伍燥濕利濕藥。痹者，濕病者［6］。痹必有濕，故當配伍祛濕之品。如表里俱有濕邪，周身酸痛重著，則伍用蒼術(shù)15～30g；如濕在下焦，膝、踝、足關(guān)節(jié)腫痛，甚則膝關(guān)節(jié)積液，則配伍土茯苓30～45 g；如濕困脾胃，納呆腹脹便溏，可加薏苡仁30～45 g。水濕停聚，下肢浮腫，可再加用澤瀉、車前子等利水藥，注意中病即止。（3）配伍活血化瘀藥。熱痹日久，多兼血瘀。如見關(guān)節(jié)局部皮膚色黯，關(guān)節(jié)疼痛夜間加重，無論舌脈，可配伍桃仁9 g，紅花9 g。（4）配伍通絡(luò)止痛藥。疼痛是痹病的主要癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。宋紹亮教授擅以芍藥甘草湯止痛［7］，以白芍藥30～60g，生甘草12～15 g，或再配伍雞血藤30g，青風藤30g以通絡(luò)止痛。經(jīng)脈痹阻更甚者，可酌加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類搜剔之品。（5）配伍扶助正氣藥。濕熱毒邪蘊結(jié)日久，氣陰必傷。益氣則加黃芪［8］、黨參、白術(shù)，養(yǎng)血則加當歸、熟地黃，滋陰多選麥冬、沙參、石斛。用量則據(jù)證而定。熱痹方藥，多為經(jīng)驗時方，配伍選藥，以簡明精當，一藥多效為佳。宋紹亮教授常選澤蘭活血利水，通利關(guān)節(jié)；雞血藤通絡(luò)止痛，活血養(yǎng)血；蘆根清熱利水養(yǎng)陰；蒼術(shù)燥濕健脾，又可為足太陰引經(jīng)藥之類［9］，具備多種效用，均符合熱痹病機證候的藥品，與腫節(jié)風相伍。使處方精練而全面，同時符合衛(wèi)生經(jīng)濟學要求，降低長期治療的費用。3）不良反應(yīng)及處理。臨床應(yīng)用及見諸報道的腫節(jié)風不良反應(yīng)主要是過敏反應(yīng)，以皮疹常見。但多種食物與藥物均可見類似反應(yīng)。因此服用中藥時飲食宜清淡，避免進食腥膻發(fā)物。如確定是中藥過敏，應(yīng)及時停服中藥，并服用抗組胺藥物，必要時請皮膚科診治，進行相應(yīng)處理。

4　典型案例

患某，男性，46歲，2013年1月24日初診（大寒后4 d）。主訴：雙膝腫痛10年余，全身關(guān)節(jié)腫痛1年。現(xiàn)病史：患者自訴10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，當時無腫脹，活動后加重，休息后可緩解。未經(jīng)系統(tǒng)診治。1年前出現(xiàn)雙肩、肘、膝及手足小關(guān)節(jié)疼痛，雙手、雙足小關(guān)節(jié)腫脹，晨起關(guān)節(jié)僵硬感超過1 h，脫發(fā)明顯。于當?shù)蒯t(yī)院診治，服阿法骨化醇、洛索洛芬鈉片、奧美拉唑、強的松、羥氯喹、富露施、來氟米特口服治療，效一般?，F(xiàn)癥全身大小關(guān)節(jié)疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹，晨僵＞1 h，每日上午8∶00～9∶00發(fā)熱，最高體溫38.9℃。全身皮疹，偶有瘙癢，熱退則疹消。納眠可，二便調(diào)。體格檢查：T 36.2℃，雙肘關(guān)節(jié)伸直不能，雙手握拳障礙，右踝關(guān)節(jié)、雙手指間關(guān)節(jié)腫，雷諾氏征（+），全身散在紅色粟粒狀皮疹。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。輔助檢查：雙膝DR示雙膝關(guān)節(jié)輕度退行性變。血沉：22mm/h，CCP：弱陽性，CRP：72.7 mg/L，RF＜10.7 IU/L。中醫(yī)診斷：熱痹，濕熱毒盛證。西醫(yī)診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎。治法：清熱解毒、利濕和營。予甲氨蝶呤7.5 mg口服，每周1次；芬必得0.1 g口服，每日1次；中藥組方：金銀花30g，大青葉30g，虎杖30g，白芍30g，甘草12g，公藤（先煎）15 g，青風藤30g，蜂房9 g，貓爪草15 g，貓眼草15 g，腫節(jié)風30g，川芎18 g，獨活24 g，柴胡30g，青蒿30g。18劑，水煎服，每日1劑。中藥盡劑，復診時疼痛明顯減輕，停用芬必得。晨僵小于30min，雙手握拳程度略有改善。皮疹消退。胃脘偶有脹滿不適。舌紅，苔黃膩，較前改善。中藥上方繼服。3月后，濕熱漸清，病情緩解，改用雷公藤9 g，白芍30g，腫節(jié)風15 g，獨活15 g，虎杖30g，青蒿15 g，生甘草12g，黃芪30g，當歸12g。水煎服，每周服用2～3劑，以防復發(fā)。維持治療1年后，病情未進展，查血沉12mm/h，CRP14.2mg/L。（2014年3月9日）囑避免受涼淋雨，過度勞累等誘因。

按：宋紹亮教授認為類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)歸屬熱痹范疇，辨治當分活動期與緩解期?；顒悠陬愶L濕關(guān)節(jié)炎基本病機為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，治療上應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的治法，逆其濕熱毒的病機特點，采取清熱利濕解毒的方法。當濕熱毒邪衰其大半之后，病情緩解，諸癥減輕或消失，則進入緩解期。由于濕熱毒邪未能盡除，殘留于機體一定部位，伏而待發(fā)，遇有誘因即可使余毒復燃，出現(xiàn)再次發(fā)作，此即類風濕關(guān)節(jié)炎容易復發(fā)、纏綿難愈的主要原因。因此，緩解期的治療仍繼續(xù)以祛毒清熱、利濕通絡(luò)為主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，則患者不再受復發(fā)之苦［10］。

5　小　結(jié)

綜上，宋紹亮教授認為腫節(jié)風味苦辛，性涼，入心、肝、脾、胃經(jīng)，功可清熱解毒，通絡(luò)止痛。與熱痹病機相合而不良反應(yīng)少，臨證常以期配伍不同藥物，用于熱痹的治療，療效確切而不良反應(yīng)少。

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［10］宋紹亮.從邪毒內(nèi)伏論治類風濕關(guān)節(jié)炎［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（1）：8.

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0433-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.018

*基金項目：山東省五級中醫(yī)藥師承教育項目（魯衛(wèi)中綜合發(fā)〔2012〕3號）

收稿日期（2015-08-27）