姜德友　閻　闖　曲敬來（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱50040；.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東深圳58033）

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肺癰證治源流考*

姜德友1閻闖1曲敬來2
（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱150040；2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

【摘要】本文通過對(duì)肺癰古代文獻(xiàn)的梳理，從病名、病因病機(jī)、治法對(duì)肺癰源流進(jìn)行考證。闡述病名沿革，分析各代醫(yī)家對(duì)肺癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并對(duì)治療方法進(jìn)行總結(jié)，以期豐富肺癰相關(guān)理論，為臨床治療肺系疾病提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】肺癰源流病名病因病機(jī)治法

肺癰［1］是指由于肺臟熱壅血瘀，肺葉生瘡，血腐肉敗而形成的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床常見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急、咯吐腥臭膿痰等癥狀［2］。中醫(yī)學(xué)對(duì)于肺癰早有論述，且內(nèi)容豐富，本文通過對(duì)肺癰相關(guān)歷代文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，從病名、病因病機(jī)、治療方面進(jìn)行溯源。

1　肺癰病名

漢代張仲景在《金匱要略》首次記載“肺癰”病名，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰”。后世多沿用“肺癰”病名?！锻饪凭x·卷上·論診候肺疽肺痿法》載“大凡肺瘡當(dāng)咳嗽短氣，胸滿時(shí)唾膿血，久久如粳米粥者難治”，文中對(duì)肺瘡的描述與仲景對(duì)肺癰的描述極為貼合，此以“肺瘡”稱肺癰者。有相關(guān)文章［3］認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)·卷第十三·大奇論篇第四十八》所載“肺之雍，喘而兩胠滿”為關(guān)于肺癰的最早論述，結(jié)合該篇前后文，通過對(duì)文中“肝雍”“腎雍”的描述可知，此篇中之“雍”乃壅滯之義，與肺癰血腐肉敗成膿之“癰”不盡相同。

2　肺癰病因病機(jī)

2.1肺癰病因本病總以熱邪熏蒸肺葉而致血敗肉腐成癰。正如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·肺病源流》謂“肺癰，肺熱極而成癰也”，本病或由外感，或由內(nèi)生，或內(nèi)外合邪，其病因不離于“熱”。

2.1.1外邪化熱《金匱要略》最早對(duì)肺癰的病因病機(jī)進(jìn)行描述［4］，原文載“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”，道出肺癰為感受風(fēng)熱邪毒所引起，其后諸家多延此論。清代林珮琴《類證治裁·肺痿肺癰》載“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊(yùn)毒成癰”直接明言肺癰乃風(fēng)熱客肺蘊(yùn)毒而成。除風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)肺成癰，風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱亦可致肺癰。如明末清初張璐《張氏醫(yī)通·肺癰》言“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱”。

2.1.2痰熱壅盛清代陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》言“夫肺癰者，金受火刑之癥也”。肺臟輕清，居于上焦，如受他臟火熱熏蒸，煉液成痰，痰熱互結(jié)或肺臟素有痰熱，痰熱壅盛，灼傷肺絡(luò)則可致血敗肉腐成癰。誠如清代喻嘉言《醫(yī)門法律·卷之六·肺癰肺痿門》載“肺癰由五臟蘊(yùn)祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。所結(jié)之形日長(zhǎng)”。如此可知，肺臟素有痰熱或他臟及肺而致痰熱壅盛皆可為肺癰成因。

2.1.3酒食積熱肺癰之因不離于熱，過食辛溫炙煿之品易致燥熱傷肺，酒性乃熱，亦可傷及肺絡(luò)終成肺癰。如明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》載“肺癰者，由食啖辛熱炙煿，或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致，治之宜早”。金代張從正《儒門事親·卷七·內(nèi)傷形·肺癰一百九》記述舞水富家二子過食紫櫻，幼者（年十一）發(fā)肺癰，長(zhǎng)者（年十三）發(fā)肺痿，相繼而死。戴人嘆曰“古人有詩：爽口物多終作疾……失教縱欲，遂至于是”。該案提及飲食不節(jié)對(duì)該病的影響，此案亦為飲食不節(jié)致發(fā)肺癰之實(shí)例。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》謂“酒毒留于肺者，緣肺為清虛之臟，酒多則損其清虛之體，由是稠痰濁火，蒸灼其間……肺癰潰爛”，明確記述酒毒損肺成癰之緣由。

2.1.4內(nèi)熱復(fù)感肺臟痰熱素盛，復(fù)感外邪，其內(nèi)熱之體又逢外邪化熱，則熱勢(shì)愈盛，成癰愈重。清代《醫(yī)宗金鑒·卷六十七·內(nèi)癰部·肺癰》載“肺癰肺熱復(fù)傷風(fēng)，肺臟生癰隱痛胸”。言明肺臟素?zé)嵊指酗L(fēng)邪而致肺癰，其因熱傷肺絡(luò)，血肉腐敗成膿，瘀阻肺絡(luò)而胸中隱痛。

2.1.5正虛熱乘勞倦過度，傷于氣血，損及肺臟，則熱邪更易乘虛而至，肺衰而熱盛即易成癰。隋代巢元方《諸病源候論·卷三十三·肺癰候》載“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也……其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰；熱又加之，積熱不散，血敗為膿”。明代龔?fù)①t《壽氏保元·己集六卷·肺癰》亦言“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血?dú)?，風(fēng)寒得以乘之，寒生熱，風(fēng)亦生熱，壅積不散，遂成肺癰”。二者均指出肺氣虛損，風(fēng)寒邪乘虛襲肺，郁久化熱可致肺癰。清代陳士鐸《辨證錄》謂“蓋肺之所以生癰者，因肺火不散也，然肺火來，因肺氣虛也，肺虛而火留于肺，火盛而后結(jié)為癰”，明確指出肺火之來是因肺氣之虛，突出了正虛乃肺癰發(fā)病之因。

2.2肺癰病機(jī)

2.2.1氣結(jié)說《靈樞》載“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣（滯澀），血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之（聚集一處），不得反復(fù)（不得正常運(yùn)行），故癰腫”［5］，此文指出寒客經(jīng)絡(luò)，血凝不通致使衛(wèi)氣結(jié)聚，可發(fā)為癰。隋代巢元方《諸病源候論·卷三十三·肺癰候》載“肺癰者，由風(fēng)寒傷于肺，其氣結(jié)聚所成也”。明確指出氣結(jié)為肺癰之病機(jī)，宋代《太平圣惠方》亦引巢氏之言。明代龔?fù)①t更秉承此論，其《壽氏保元》謂“夫肺癰者，由寒熱之氣，內(nèi)舍于肺，其氣結(jié)聚之所成也”。寒熱之氣，如客于肺，則肺絡(luò)不通，肺氣結(jié)聚，則可發(fā)為肺癰。

2.2.2痰熱說肺為清竅，如有痰濁，郁而化熱致其嬌臟之體受火熱熏灼則易潰膿成癰。明末清初張璐《張氏醫(yī)通》載“或挾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》載“肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰”。除此之外，《醫(yī)學(xué)綱目》《證治匯補(bǔ)》對(duì)酒食積熱生痰而致肺癰的病機(jī)亦有闡述。

2.2.3瘀阻說肺朝百脈，主一身之氣，肺臟受邪，易傷氣血，氣血不暢即易生瘀，如損絡(luò)脈，其瘀更甚，瘀久生熱，熏蒸肺臟則成癰膿。如《柳選四家醫(yī)案》言“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿”?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》亦載“邪阻肺痹，痰腥，漸延肺癰”，是為瘀阻而成肺癰立論。

3　肺癰治法

肺癰治療的最早記載見于漢代《金匱要略》［6］，該病病因錯(cuò)雜，證狀多變，后世治療該病往往數(shù)法并行［7］，組方用藥臨證化裁，變方繁多，然總不離清熱、開瀉、排膿、化瘀、扶正諸法。

3.1清熱法肺癰不離于熱，故清熱法亦為肺癰基本治法。清代喻嘉言《醫(yī)門法律》謂“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣”。清熱疏肺法可用于肺癰初期，治療風(fēng)寒襲肺化熱或風(fēng)熱襲肺者，此時(shí)肺氣郁遏，邪熱伏肺，若能及時(shí)清熱疏肺，驅(qū)邪外出，則可避免郁結(jié)成膿，療肺癰于未發(fā)。如《醫(yī)宗金鑒·卷六十七·內(nèi)癰部·肺癰》載“治之者，于未潰時(shí)乘膿未成，風(fēng)郁于表者，法宜疏散，用射干麻黃湯以汗之”。清熱解毒法可用于肺內(nèi)積熱，日久熱毒蘊(yùn)結(jié)，血腐肉敗，成癰化膿者，治療兼以消癰排膿之品。宋代僧深《僧深藥方》所載桔梗湯，由桔梗、甘草、薏苡仁、敗醬、干地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、桑根皮組成，即為治療肺癰熱毒蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)時(shí)不瘥之方。清代陳士鐸《辨證錄》載“治之法，化毒之中，益之養(yǎng)肺之法，庶幾已成者可痊，未成者可散也，方用枝桑清肺湯”，該方以犀角屑、生甘草、金銀花清熱解毒，又加化痰散結(jié)，滋陰養(yǎng)肺之品以除肺癰。清熱攻下法可用于肺經(jīng)積熱，傳于陽明，使腸腑不通，壅熱難排者，蓋因肺與大腸相表里［8］。以清熱攻下之法，釜底抽薪，使熱邪從下而去，可緩肺經(jīng)之灼。誠如《醫(yī)門法律》所言“故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢(shì)于大腸，令濁穢膿血日漸下移為妙”。

3.2開瀉法開瀉法主要是通過開通肺氣、瀉除肺中濁穢，而使肺氣通利。肺癰喘滿，邪滯壅肺，正盛邪實(shí)者即可以瀉肺之法奪之?！督饏T要略》中葶藶大棗瀉肺湯乃代表之方，為后世醫(yī)家所沿用。清代《外科正宗》所載葶藶散，除葶藶之外，更加桔梗、栝蔞仁、川升麻、薏苡仁、桑白皮、葛根、炙甘草及生姜，用以治療喘急不臥，以及肺癰濁吐腥臭，胸膈脹滿不食者。清代《醫(yī)宗金鑒》亦言“如氣壅喘滿，身不得臥者，急服葶藶大棗湯以瀉之”。如邪濁壅肺，又有勞傷體虛，則需在開壅瀉肺基礎(chǔ)上，佐以扶正之藥物，如《醫(yī)宗必讀》所載肺癰神湯，以桔梗、金銀花、薏苡仁、甘草節(jié)、黃芪、貝母、陳皮、白及、甜葶藶治療勞傷氣血之肺癰，加減變化即可將瀉肺之法靈活用于肺癰潰后吐膿血之證。

3.3化瘀法化瘀法主要是以桃仁、紅花、牡丹皮等活血化瘀藥物解散邪瘀，使肺絡(luò)得通，以助消癰排膿。肺癰成癰期及潰膿期有郁熱阻遏時(shí)均可用化瘀法，但需注意成癰期瘀熱俱存，化瘀兼當(dāng)涼血；潰膿期肺絡(luò)易損，化瘀勿忘止血［9］?！肚Ы稹啡斍o湯之桃仁即取其活血祛瘀之功，配合葦莖、薏苡仁、冬瓜仁以泄?jié)嵬觥！锻饪普凇し伟b論第二十四》記載服藥排膿之后，胸痛不減者，可用四順散（貝母、紫菀、桔梗、甘草、杏仁）加紅花、牡丹皮以化瘀排膿。

3.4排膿法排膿法是通過排出肺癰之膿痰，驅(qū)邪外出，使膿凈毒去的方法，依據(jù)不同癥狀，臨證之時(shí)又有清膿、透膿、托膿之不同［10］。清膿法為肺癰排膿之常法，可以桔梗、葦莖、薏苡仁之屬清除膿液。肺癰清膿法之始方當(dāng)屬《金匱要略》桔梗湯，肺癰已成，癰潰外泄，以桔梗湯排膿解毒。然桔梗湯乃甘緩輕劑，唐代《千金要方》又立葦莖湯，此方可以大疏肺氣，泄?jié)嵬?，使?jié)耩鲇赡缈锥?，成癰期熱毒蘊(yùn)肺，血瘀成癰用之效佳，此亦為后世治療肺癰之經(jīng)典方劑。透膿法則用皂刺、穿山甲等攻堅(jiān)破結(jié)之品結(jié)合排膿祛痰之藥治療膿瘀互結(jié)，膿痰咯吐不爽且咯血量小或無咯血者。清代喻嘉言《醫(yī)門法律·卷之六·肺癰肺痿門》論及皂莢丸時(shí)曾言“如棘針遍刺，四面環(huán)攻，如是多日，庶幾無堅(jiān)不入，聿成蕩洗之功，不可以藥之微賤而少之也”。肺癰潰膿期熱毒瘀結(jié)，易傷肺絡(luò)而致血溢脈外，若為少血瘀結(jié)，應(yīng)用祛瘀排膿之藥妥貼無疑，若為氣虛多血，再用祛瘀排膿之藥則恐大傷氣血，故透膿之法用之需慎。托膿法主要以生黃芪、太子參、黨參等藥物結(jié)合排膿祛痰之藥用于潰膿期正虛難以排膿者［11］。宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·肺癰論治》所載排膿散用僅以一味綿黃芪去蘆生用以排膿補(bǔ)肺。元代危亦林《世醫(yī)得效良方·卷第十九·肺癰》所載排膿散則以嫩黃芪為君，配伍川白芷、北五味子（炒）、人參排膿穢，補(bǔ)肺氣。兩方同名異藥，但皆以托膿為要著。

3.5清養(yǎng)補(bǔ)肺法清養(yǎng)補(bǔ)肺法主要治療肺癰恢復(fù)期膿癰已消，氣血虧虛，余邪未得盡退者?！锻饪普凇し伟b論第二十四》所載人參五味湯清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺，可治氣血?jiǎng)趥?，咳膿或咯血等證，藥用人參、五味子、前胡、熟地黃、黃芪、地骨皮、桑白皮、枳殼、柴胡等?！夺t(yī)宗金鑒》亦載“若癰膿潰后，咳嗽無休，膿痰不盡，形氣虛贏者，宜清金寧肺丸主之”。此亦為清養(yǎng)補(bǔ)肺之意，藥用苦桔梗、貝母、人參、麥冬、地骨皮、五味子、生地黃、熟地黃等。

3.6健脾補(bǔ)肺法健脾補(bǔ)肺法是以五行相生之理論補(bǔ)益肺氣，肺癰咳嗽，痰多清稀，兼見食欲減退、四肢無力等肺虛脾弱之證候即可用此法。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·卷一臟腑門·肺病源流》所言“肺癰……皆緣土虛金弱不能生水，陰火爍金之?dāng)“Y，故補(bǔ)脾亦是要著”?！锻饪普凇し伟b論第二十四》亦載“熱退身涼，脈來短澀，精神減少，自汗盜汗，補(bǔ)肺健脾”?！坝钟衅咔?、饑飽、勞役損傷脾肺者，麥冬平肺飲主之，紫菀茸湯調(diào)之”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，文中尚載可用加味理中湯（炙甘草、半夏、茯苓、干姜、白術(shù)、陳皮、細(xì)辛、五味子、人參）治療肺癰肺胃俱虛，咳嗽聲重，發(fā)熱不已，取該方溫中祛寒，化痰止咳，培土生金。清代林珮琴《類證治裁》亦言“肺癰……體倦食少脾虛者，參術(shù)補(bǔ)脾湯養(yǎng)之”。

3.7補(bǔ)腎益肺法補(bǔ)腎益肺法通過補(bǔ)養(yǎng)肺腎之精、補(bǔ)益肺腎之氣或溫補(bǔ)肺腎之陽氣，以達(dá)金水相生之效?！锻饪普凇し伟b論第二十四》載“又有房欲勞傷，丹石補(bǔ)藥消鑠腎水者，宜腎氣丸主之，金液戊土丹調(diào)之”。房欲勞傷、丹石補(bǔ)藥可致腎水枯竭，不能上制心火，心火熏蒸于肺，肺臟亦損，故以金液戊土丹滋腎降水除勞熱。除金液戊土丹，文中還提及以腎氣丸補(bǔ)腎益肺之法?！额愖C治裁·卷之二·肺痿肺癰論治》亦言“二癥潰后，宜補(bǔ)脾肺，滋腎水，不宜專攻其瘡”。

4　結(jié)　語

縱觀古代文獻(xiàn)對(duì)肺癰之論述，漢代《金匱要略》首創(chuàng)肺癰病名，且對(duì)其病因病機(jī)、病理變化、脈證論治及預(yù)后判斷皆有記述。隋唐時(shí)期，肺癰病因病機(jī)進(jìn)一步明確，對(duì)其預(yù)后判斷的認(rèn)識(shí)有所加深，治療肺癰方劑增多，尤其是葦莖湯及桔梗白散［12］療效卓著，明確指出肺癰飲食禁忌是此時(shí)期的一大進(jìn)步。宋元時(shí)期，治療肺癰方劑進(jìn)一步增多，并有外科醫(yī)籍對(duì)肺癰進(jìn)行記述。明清時(shí)期，諸多醫(yī)籍對(duì)肺癰進(jìn)行系統(tǒng)論述，不僅對(duì)其病名、病因病機(jī)、證治論述詳盡，更為后世辨別肺癰提供方法［13］。筆者認(rèn)為，肺癰之病因不離于熱，氣結(jié)、痰熱、瘀阻乃其病機(jī)發(fā)展之關(guān)鍵，其治法攻邪為主，兼以扶正。肺癰一病涵蓋癥狀繁多，如能對(duì)其各個(gè)階段病因病機(jī)及證治細(xì)加考究，明其原委，將對(duì)臨床治療肺系疾病相關(guān)急癥產(chǎn)生指導(dǎo)意義。肺癰相關(guān)歷代文獻(xiàn)卷帙浩渺，本文擷取主要醫(yī)家論述及觀點(diǎn)進(jìn)行梳理，對(duì)其病名、病因病機(jī)及治法之源流進(jìn)行淺析，管窺之見，希望為肺癰臨床及基礎(chǔ)研究提供借鑒。

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中圖分類號(hào)：R256.13

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0411-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.012

*基金項(xiàng)目：黑龍江省中醫(yī)藥管理局（ZHY12-Z095）

收稿日期（2015-08-09）

Investigation on Origin and Development of Lung Carbuncle

JIANG Deyou，YAN Chuang，QU Jinglai，et al.
College of Basic Medical Sciences，Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin150040，China.

【Abstract】By sorting out the medical literature about lung carbuncle of the sages at all time，this article researches into the origin and evolution of lung carbuncle from three aspects：the name，the etiology and pathogenesis and the treatment，and inquires into and analyzes the name of lung carbuncle from historical and academic development point of view.It analyzes the regnization of major physicians of chinese medicine of the sages about the etiology and pathogenesis of lung carbuncle and summarizes the treatment of lung carbuncle.The results of the research will broaden the theories about lung carbuncle and provide reference for clinically treating diseases of pulmonary system.

【Key words】Lung carbuncle；Origin and development；Name of disease；Etiology and pathogenesis；Principle of treatment