孔祥聿　黃　琳　李海昌（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

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伏邪學(xué)說與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的關(guān)系探析*

孔祥聿黃琳李海昌△
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

【摘要】本文通過對系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病因病機及主要臨床表現(xiàn)進行的分析，提出SLE發(fā)病的伏邪致病理論。文章詳細研究伏邪學(xué)說理論源流與伏邪的特點，從伏邪發(fā)病與SLE的病因病機，及從伏邪病位與SLE的多發(fā)癥狀等方面入手，探尋SLE發(fā)病與伏邪的關(guān)聯(lián)，并結(jié)合SLE臨床主要癥狀予以討論。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡伏邪發(fā)病機制

“伏邪”顧名思義是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪學(xué)說最早發(fā)萌于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，后經(jīng)各代醫(yī)家發(fā)展完善，形成一套不僅僅局限于伏氣溫病的完善理論。這是對臨床經(jīng)驗的重要總結(jié)，也是指導(dǎo)現(xiàn)代臨床應(yīng)對慢性病、難治病的另一種思路。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征［1］。SLE是典型的免疫系統(tǒng)疾患，臨床主要表現(xiàn)為高熱、紅斑、紫癜、關(guān)節(jié)痛變形，甚則累及神經(jīng)、運動、血液、消化系統(tǒng)以及心、腎等臟器，甚至導(dǎo)致死亡。SLE臨床發(fā)病急驟，傳變迅猛，病情難以得到有效控制，而且大多預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。從發(fā)病機制上，歷代醫(yī)家常以衛(wèi)、氣、營、血辨證，故又有“溫毒發(fā)斑”“熱毒發(fā)斑”之稱?，F(xiàn)當代眾多醫(yī)家對于SLE的發(fā)生原因進行了大量分析研究，指出SLE發(fā)病或因先天稟賦不足而致腎精虧損，或因七情內(nèi)傷而致氣血失和，或因勞累過度，或因房事失節(jié)，導(dǎo)致氣血陰陽失于平衡，虛、毒、瘀兼雜并見，邪氣滯而經(jīng)絡(luò)瘀，最終造成頑疾。而關(guān)于SLE證型，醫(yī)家學(xué)者更多傾向于是脾腎陽虛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛之類的虛實兼見的復(fù)雜證型［2］。

1　伏邪學(xué)說的源流

“伏邪”又稱“伏氣溫病”，是溫病學(xué)的重要組成部分。伏邪學(xué)說，源于《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”?！秱撔蚶贰岸顕篮卸床≌?，名為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?，暑病者熱極重于溫也；是以辛苦之人，春夏多溫?zé)嵴?，皆由冬觸寒所至，非時行之氣也”。首次詳實地解釋了《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”的病機，可謂伏氣溫病的奠基之論。

隋朝巢元方《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》有云“冬時天時溫暖，人感乖戾之氣，未即發(fā)病，至春又被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，至夏遇溫?zé)幔瑴囟臼及l(fā)出于肌膚，斑爛隱軫如錦文也”。以乖戾之氣論述伏邪；后宋代朱肱《傷寒類證活人書》指出“伏寒化溫而發(fā)病，實必感受時令之氣”。王安道指出“夫即病之傷寒，有惡風(fēng)、惡寒之證者，風(fēng)寒在表而表氣受傷故也；后發(fā)之溫病熱病，有惡風(fēng)、惡寒之證者，重有風(fēng)寒新中而表氣亦受傷故也”，王氏所論兩種發(fā)病，實為伏邪自發(fā)與新感引動伏邪之別，豐富了伏邪學(xué)說。張子和《儒門事親·主諸時氣解利禁忌式三》中說“人之傷于寒也，熱郁于內(nèi)，淺則早發(fā)為春溫；若春不發(fā)而重感于暑，則夏為熱??；若夏不發(fā)而重感于濕，則秋變?yōu)榀懥?；若秋不發(fā)而重感于寒，則冬為傷寒，故傷寒之氣最深”。以及朱丹溪《脈因證治》中說“夫郁憤而不伸，則肝氣乘脾之氣而不流，亦為留飲；肝主慮，久不決，則氣不行。脾主思，久則脾結(jié)，亦為留飲；因飲水，脾胃久衰，不能布散，亦為留飲；飲酒過多，胞經(jīng)不及滲洩，亦為留飲；渴飲冷水，乘快過多，逸而不動，亦為留飲”。可見，金元時期，各醫(yī)家已對伏邪一說有了更深刻的理解，而且業(yè)已出現(xiàn)將伏邪理論拓寬的萌芽。

明清時期，伏邪學(xué)說憑借溫病學(xué)說的完善得到了極大的發(fā)展，清代葉子雨在《伏氣解》中已將伏邪的范疇拓展到了六淫，“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”。這也可以說是對傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機學(xué)的一大補充；清代田云搓在《伏陰論》中闡述的伏邪所藏伏的位置“春夏感受寒濕陰邪，不即為病，伏于肺脾腎三經(jīng)孫絡(luò)，乘人陰氣內(nèi)盛之時，遂從陰化而發(fā)”，首次提出伏邪的病位，是對伏邪學(xué)說重要的補充。又有劉吉人《伏邪新書》云“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。劉氏所云伏邪，已不再是僅僅局限于外感、六淫，更兼有一些失治、假愈、遺留之邪的內(nèi)涵，這已不是單純理論的結(jié)晶，而是經(jīng)過大量臨床實踐所得的經(jīng)驗，伏邪學(xué)說更趨完善。

此外，另有諸多文獻雖未提及“伏邪”一詞，但可歸屬伏邪學(xué)說，并使其豐富，例如《幼科發(fā)揮》“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”以及《溫病條辨》云“先天之毒，藏于腎臟”這兩個條文中的“毒”就是伏邪，闡明伏邪在先天根本發(fā)病的體現(xiàn)，現(xiàn)當代諸多醫(yī)家憑此將伏邪學(xué)說應(yīng)用于遺傳性疾病的病因病機分析。

2　伏邪發(fā)病與SLE病因病機相關(guān)

SLE作為一種累及多系統(tǒng)的典型免疫性疾患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究肯定了SLE發(fā)病與遺傳、環(huán)境、性激素、免疫調(diào)節(jié)紊亂等因素有關(guān)聯(lián)，其中諸多內(nèi)容與中醫(yī)伏邪學(xué)說相當吻合。

2.1伏邪的致病廣泛性與SLE發(fā)病的系統(tǒng)性《羊毛瘟論》“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”。伏邪從狹義上講是指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，伏匿不發(fā)，逾時而發(fā)。廣義上伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣，其范疇廣泛，涉及六淫、七情、痰食淤血聚集，乃至先天因素，正如清代王燕昌《王氏醫(yī)存》所載“伏匿諸病，六淫、諸邪、飲食、瘀血、結(jié)瘐、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”?！堆蛎琳摗分械姆翱芍^包羅萬象，而王氏所述之伏邪更為具體，也指出了伏邪起病可表現(xiàn)為多樣的癥狀，有伏邪聚集尚淺就已呈現(xiàn)的外感表證、輕癥，也有伏邪聚集至深才暴然發(fā)病的里證、重癥，伏邪致病所表現(xiàn)的癥狀可以是多樣的，從局部的癥狀到全身的癥狀都可以單獨或聯(lián)合出現(xiàn)，最初外感于六淫、內(nèi)傷于七情以及痰食瘀血的聚集的時候均有可能表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。實際上是指發(fā)病于里的溫病，其根本上也是一種病邪，最初的臨床表現(xiàn)多以里熱證為主，而后病邪或陷內(nèi)加重，或外達而漸漸衰竭。而SLE也是以系統(tǒng)性為根本特點，有很多SLE患者臨床表現(xiàn)出口腔潰瘍、輕微關(guān)節(jié)炎癥、少量蛋白尿等，SLE也有急性起病者，突出的表現(xiàn)比如面部的紅斑、腎臟疾病等都與伏邪發(fā)病的特點相符合，而且SLE并沒有明確的發(fā)病誘因，作為一種累及多系統(tǒng)的免疫相關(guān)疾病，SLE呈現(xiàn)多發(fā)的癥狀，這一特點也與伏邪起病因素包羅萬象的特征相符。

2.2伏邪藏匿，SLE潛伏《內(nèi)經(jīng)》有云“冬傷于寒，春必病溫”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，條文所述，人體傷于冬時的寒冷之氣，實質(zhì)上機體陰陽平衡已經(jīng)受損，但并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，此時患者自身無所察覺，醫(yī)者亦無法通過四診取得有意義的信息，可見伏邪作為一種病邪，并非獨自起病，而是有賴于人體之本的精的缺失，這也表明了伏邪伏藏不出，待機而發(fā)的根本特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實EB病毒感染與SLE發(fā)病有關(guān)，有實驗研究證明EB病毒首次感染人體后，引起人體免疫反應(yīng)的結(jié)果通常使病毒進入潛伏狀態(tài)［3］。EB病毒在中醫(yī)理論中并沒有明確的記載和命名，然綜合分析EB病毒感染者的發(fā)病病因、證候特征及免疫功能特點，可歸屬于伏邪范疇，周小軍等［4］進一步提出“EB病毒感染乃中醫(yī)伏邪致病”。

2.3先天伏邪與SLE遺傳性SLE具有明顯的家族聚集性，這一點可以從家系調(diào)查和免疫遺傳學(xué)研究得以證實，表明基因背景在SLE的發(fā)病中起著重要作用，張衛(wèi)華等［5］通過對SLE遺傳方式的研究，發(fā)現(xiàn)SLE一級親屬患病率明顯高于一般人群，而且強調(diào)日曬、病毒感染、勞累、妊娠時由于體內(nèi)雌激素水平升高是重要的與SLE促發(fā)關(guān)聯(lián)的因素，表明SLE是一種在遺傳基礎(chǔ)上通過環(huán)境因子作用共同致病的多因子遺傳疾病。這樣的結(jié)果可以說與伏邪學(xué)說不謀而合，伏邪之為病，來源廣泛，其中稟受與父母的稱為先天伏邪，“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”。此毒就是先天之伏邪，附著于精，藏伏于腎。

2.4伏邪發(fā)病與SLE環(huán)境因素張曉艷［6］運用天人一體觀，深刻剖析伏邪，認為伏邪發(fā)病的根源在于人不能順應(yīng)自然，而致機體陰陽失調(diào)，更揭示了伏邪發(fā)病在根本上依賴陰陽平衡失調(diào)、正邪平衡失守?！督饏T要略》有云“冬至之后，甲子夜半少陽起，少陰之時，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為末至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而大大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也”。仲景所云“未至而至”“至而不至”“至而不去”“至而太過”描述的是反常的氣候現(xiàn)象，闡明了反常的天氣氣候與伏氣溫病發(fā)病的關(guān)系，實質(zhì)上是指出了伏氣溫病發(fā)病的幾種環(huán)境。張鑫等［7］運用詮釋學(xué)的方法探討伏邪特征，認為伏邪具有“動態(tài)時空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導(dǎo)向”的特征，伏邪的特點得以闡明。SLE患者在承受日光照射時，往往病勢會突然加重，面部蝶形皮疹顯現(xiàn)或加重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)業(yè)已明確了紫外線輻射作為SLE的重要誘因。而傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，日光不僅是天人一體的重要部分，而且強烈的日照作為“熱毒”的一種，也是伏邪學(xué)說乃至整個溫病學(xué)說的重要部分。

2.5伏邪發(fā)病與SLE感染因素病毒感染，作為SLE發(fā)病的重要誘因之一，可以從伏邪方面得以論證，《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。這兩句條文首先解釋了伏邪為病的兩個條件：“傷于寒”與“不藏精”。SLE患者內(nèi)在的免疫系統(tǒng)損害是日積月累的，是不會當即顯現(xiàn)出來的隱性病變，而外在誘因在一定程度上對人體進行刺激，例如病毒感染，EB病毒、卡氏肺囊蟲病、真菌、結(jié)核等都會在一定程度上對人體免疫系統(tǒng)造成損傷。有研究表明SLE患者中EB病毒能夠多克隆激活B淋巴細胞，導(dǎo)致產(chǎn)生多種自身抗體［8］，近年來的相關(guān)研究更逐步深入研究EB病毒等對免疫系統(tǒng)的感染機制，業(yè)已證明上述多種病毒感染對SLE死亡率的影響［9-11］。

3　從“伏邪”病位認識SLE的多發(fā)癥狀

伏邪在緩慢集聚的過程中可伏藏于人體的位置多變，伏邪留藏人體“肺脾腎三經(jīng)孫絡(luò)”伺機而動，而早在內(nèi)經(jīng)時期，伏邪就被闡明可能伏藏于人體的不同部位：外可留止于皮膚、血肉、筋骨，內(nèi)可傳變至臟腑，而且有由淺入深的“留”與“傳”乃至發(fā)作的過程?！夺t(yī)門棒喝》中描寫伏邪自我積聚的特征時，形容伏邪“如煙之漸熏，水之漸積”。伏邪在藏匿狀態(tài)時，呈現(xiàn)的是一種動態(tài)增長、積聚的趨勢，這一特性決定了伏邪最終多驟然發(fā)病，呈現(xiàn)壯熱不寒、舌絳、脈弦等特點的結(jié)果。而伏邪留止傳變廣泛的這一特點可以闡明SLE臨床表現(xiàn)多發(fā)癥狀的特點。

3.1伏邪留止腠理與面部紅斑SLE作為一個典型的西醫(yī)概念，自古以來在并沒有一個準確的中醫(yī)命名，SLE首當其沖的癥狀蝶狀紅斑，以及網(wǎng)狀青斑癥狀，當屬中醫(yī)的“陰陽毒”范疇，《金匱要略》曰“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。面赤紅斑當屬，陽毒，網(wǎng)狀青斑當屬陰毒，“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。伏邪留止于肌膚腠理之間，受外邪、熱毒等引導(dǎo)，發(fā)病表現(xiàn)為面部的紅斑、甚至盤狀紅斑。

3.2伏邪藏于血脈與血液異常伏邪留藏于血脈，可致人體血液疾患，表現(xiàn)為臨床SLE檢驗多為溶血性貧血或者白細胞、淋巴細胞以及血小板的減少，伏邪留藏血脈，遷延日久而致人體一身之血受損，累及而SLE后期往往伴有雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象涉及心、脾、腎三臟且常伴血虛或血瘀，雷諾現(xiàn)象發(fā)病外因多為寒冷刺激或因遺傳因素，心主血脈，肝藏血，腎為先天之根本，伏邪藏匿于心肝腎三藏，或留伏于先天，或積聚于心肝，發(fā)病之時，必定損傷人一身精血。這樣的發(fā)病模式具有伏邪致病的典型特點。

3.3伏邪留止筋骨與關(guān)節(jié)炎癥而SLE關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)極為常見，可屬于“痹證”范疇，伏邪留藏筋骨關(guān)節(jié)，常發(fā)病表現(xiàn)為非侵蝕性的關(guān)節(jié)炎癥，《醫(yī)宗金鑒》云“陰陽毒無常也”。絕大部分SLE患者會伴有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，手近端指間關(guān)節(jié)、膝、足、髁、腕關(guān)節(jié)均可受累，其根本機制是源自于SLE患者體內(nèi)的多種針對抗DNA和組蛋白的自身抗體與自身抗原形成的免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)部位，造成炎性關(guān)節(jié)腫痛。SLE患者的關(guān)節(jié)腫痛是無常的，沒有固定的發(fā)病部位，直接反應(yīng)出SLE患者體內(nèi)伏邪沉積的部位不同，深淺不一。

3.4伏邪集聚臟腑與多臟腑病變伏邪傳變與臟腑，可與SLE累及多臟器，造成多個器官、系統(tǒng)病變的特點相關(guān)聯(lián)，臨床上SLE嚴重的并發(fā)癥當屬狼瘡性腎炎，有明確的報道指出，臨床確診SLE的患者中，約有70%的患者病發(fā)有狼瘡性腎炎，艾儒棣［12］認為腎與本病的關(guān)系最為重要，因腎為先天之本，藏五臟六腑之精，腎又分陰陽，腎陰虛則精血虧損，腎陽虛則功能衰竭，而肝腎同源，心腎相關(guān)，肺生腎水，水涵肝木，故腎虛時五臟六腑皆不足，則患SLE時，邪毒易侵犯各臟腑。結(jié)合“先天伏邪”的內(nèi)涵，筆者認為SLE多并發(fā)狼瘡性腎炎的原因在于先天伏邪伏藏于腎與后天伏邪臟腑傳變戕害先天之臟器腎雙重損害的結(jié)果。

4　結(jié)　語

SLE被稱為自身免疫病的原型，發(fā)病機理復(fù)雜，涉及因素繁雜。而且SLE多與干燥綜合征、甲狀腺功能異常關(guān)系密切，常有重疊癥候或相伴出現(xiàn)，屬于臨床所見難治病。多數(shù)情況下，患者長期服用激素類藥物，自身免疫系統(tǒng)進一步受損，更容易罹患相關(guān)疾病，使病情進一步復(fù)雜，諸多因素使SLE成為臨床棘手的疾病之一。近來有關(guān)SLE的研究，也更著眼于基因、環(huán)境以及基因環(huán)境的相互影響等方面，這使得將伏邪學(xué)說應(yīng)用于闡述SLE更有據(jù)可循。伏邪學(xué)說在闡明許多臨床疾病時，起到了良好的導(dǎo)向作用，筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，伏邪學(xué)說也已不再僅僅停留于理論階段，開始被更多醫(yī)家引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治體系之中，伏邪之于SLE發(fā)病雖然并不是最完善的闡釋，但從SLE的遺傳因素、誘因等方面來看，伏邪學(xué)說是以中醫(yī)學(xué)角度來看待SLE發(fā)病的最好解釋。

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中圖分類號：R593.24

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0384-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.003

*基金項目：2015年度國家公益性行業(yè)專項（2015468001）；國家自然科學(xué)基金資助項目（81173249）

通信作者△（電子郵箱：lihaichango＠163.com）

收稿日期（2015-10-25）

Relationship between Incubated Diseases and the Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus

KONG Xiangyu，HUANG Lin，LI Haichang.
College of Basic Medical Science，Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China.

【Abstract】By analyzing the pathogenesis and mian clinical symptoms of Systemic Lupus Erythematosus（SLE），authors of this article present the viewpoint that we can explain how SLE breaks out by involving the theory of incubated diseases in TCM.After detailed study on the origin and development of the theory of incubated diseases，and the characteristics of incubated diseases as well，we find some evidences of the pertinence between incubated diseases and the pathogenesis of SLE，by discussing about pathogenic factors and the main clinical symptoms of SLE additionally.We emphasize the relationship between the outbreak of incubated diseases and pathogenesis of SLE and the relationship between the multiformity of the locations of incubated diseases and the multiformity of the syoptoms of SLE.

【Key words】SLE；Incubated diseases；Pathogenesis