郭景陽(yáng)，楊文增，張彥橋，安豐，古德強(qiáng)，魏若晶，李昱（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

無(wú)管化組合式輸尿管軟鏡超微經(jīng)皮腎通道治療小兒輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

郭景陽(yáng)，楊文增，張彥橋，安豐，古德強(qiáng)，魏若晶，李昱
（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的觀察組合式輸尿管軟鏡超微通道碎石術(shù)治療小兒輸尿管上段結(jié)石的效果及安全性。方法20例學(xué)齡前輸尿管上段結(jié)石患兒（年齡≤7歲），于該院住院行組合式輸尿管軟鏡超微皮腎通道碎石術(shù)，其中位于左側(cè)12例，右側(cè)8例。平均患兒年齡在4歲（2～7歲），結(jié)石平均直徑為1.0 cm（0.7～1.5 cm），多發(fā)9例（其中3例為雙側(cè)多發(fā)，6例為單側(cè)多發(fā)），單發(fā)結(jié)石11例。超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺建立超微通道（F11），應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡及鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石。結(jié)果采用超微通道輸尿管軟鏡碎石Ⅰ期結(jié)石清除率達(dá)91% （21/23），另2側(cè)結(jié)石Ⅰ期碎石后殘余結(jié)石再次手術(shù)處理，分期手術(shù)后結(jié)石清除率為100%（23/23）。術(shù)后血紅蛋白下降率無(wú)明顯變化。無(wú)需輸血患兒，手術(shù)前后肌酐、尿素氮及C反應(yīng)蛋白變化均無(wú)差異，術(shù)后不放置DJ管及腎造瘺管（無(wú)管化）。術(shù)后平均住院時(shí)間2 d，隨訪6個(gè)月～1年，所有患兒均無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論無(wú)管化組合式輸尿管軟鏡超微通道治療嬰幼兒輸尿管上段結(jié)石安全、有效，住院時(shí)間短。

超微通道；輸尿管軟鏡；嬰幼兒；輸尿管上段結(jié)石

嬰幼兒輸尿管結(jié)石較成人發(fā)生率低，約占2% ～3%左右［1］，因小兒上尿路結(jié)石發(fā)展快，多以代謝性因素為主，結(jié)石體積相對(duì)松散。因此，以往體外碎石多為首選，且小兒輸尿管順應(yīng)性好，排石能力強(qiáng)，碎石后結(jié)石容易下排。但小兒體外碎石時(shí)體位難以配合，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等，并且小兒腎輸尿管薄弱，碎石過(guò)程中容易受損，如同時(shí)有先天性畸形更不利于碎石效果的發(fā)揮。小兒輸尿管管腔較細(xì)，目前尚沒(méi)有專門應(yīng)用于小兒的輸尿管鏡問(wèn)世，輸尿管結(jié)石尤其是上段結(jié)石的治療傾向于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石的成熟技術(shù)，但因此通達(dá)較大，相對(duì)于小兒損傷大。超微通道經(jīng)皮神經(jīng)碎石術(shù)是近年來(lái)新興的技術(shù)，因其通道直徑僅F11對(duì)腎臟損傷有所減小，但小兒腎臟特點(diǎn)為腎盂腎盞空間小，腎臟活動(dòng)度大，硬鏡在腎盂內(nèi)的活動(dòng)空間小，采用超微通道聯(lián)合組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石可解決這一問(wèn)題，目前尚缺乏小兒輸尿管上段結(jié)石超微通道組合式輸尿管軟鏡碎石相關(guān)研究。本研究的目的是評(píng)價(jià)該方法在小兒輸尿管上段結(jié)石中應(yīng)用的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年8月-2014年10月于我院住院的小兒輸尿管上段結(jié)石患者共20例，其中位于左側(cè)輸尿管上段12例，右側(cè)8例。平均患兒年齡在4歲（2～7歲），結(jié)石平均直徑為1.0 cm（0.7～1.5 cm），多發(fā)9例（其中3例為雙側(cè)多發(fā)，6例為單側(cè)多發(fā)），單發(fā)結(jié)石11例。本組患兒中5例因哭鬧就診，7例患兒出現(xiàn)肉眼血尿，2例患兒出現(xiàn)尿路感染、發(fā)熱就診，6例患兒無(wú)明顯癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前檢查包括：血、尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能、凝血和常規(guī)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，快速靜脈腎盂造影等檢查。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規(guī)復(fù)查正常后可擇期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉，首先，截石位輸尿管鏡下逆行置入輸尿管導(dǎo)管，將其與氣囊尿管固定并連接加壓沖洗建立人工腎積水。再改俯臥位，腰部墊高。超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿刺目標(biāo)腎的中盞，拔出針芯有尿液流出證實(shí)穿刺成功，沿穿刺針置入專用導(dǎo)絲，退出穿刺針，尖刀切開(kāi)皮膚，利用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張針道。直至F11，其中16例通道建立選擇目標(biāo)腎中盞，4患兒通道建立在上盞，沒(méi)有選擇下盞是因?yàn)橄卤K與輸尿管的角度較大不利于軟鏡的操作。放置工作鞘后置入組合式輸尿管軟鏡，將軟鏡順行放置入輸尿管內(nèi)，尋找到結(jié)石后采用鈥激光碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉末化，術(shù)后不放置DJ管及腎造瘺管，僅保留尿管和患側(cè)輸尿管導(dǎo)管。

2　結(jié)果

除2側(cè)輸尿管結(jié)石采用分期手術(shù)外，其余結(jié)石均Ⅰ期建立通道和碎石成功（21/23，91%），術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片了解碎石情況。如術(shù)前為陰性結(jié)石，術(shù)后復(fù)查選用CT或超聲。本組患兒中除2側(cè)輸尿管結(jié)石Ⅰ期碎石后結(jié)石殘余，術(shù)后5天再次手術(shù)治療后結(jié)石清除干凈，其余結(jié)石均碎石滿意，無(wú)明顯結(jié)石殘留。術(shù)后第2天拔出輸尿管導(dǎo)管及尿管出院。

16例患兒通道建立選擇目標(biāo)中盞，4例選擇上盞建立經(jīng)皮腎通道。所有患兒均未給予輸血，手術(shù)前后腎功能及C反應(yīng)蛋白變化均無(wú)差異。術(shù)后平均住院時(shí)間2 d。所有患兒隨訪6個(gè)月～1年，隨訪時(shí)行泌尿系超聲及尿常規(guī)檢查，必要時(shí)行腎輸尿管CT成像。2例患兒失訪，另18例患兒隨訪時(shí)間平均為9個(gè)月（6～12個(gè)月）。沒(méi)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。

3　討論

3.1小兒輸尿管結(jié)石治療方式的選擇

目前，對(duì)于小兒輸尿管上段結(jié)石的治療方式尚無(wú)定論，直徑小于0.6 cm的單發(fā)結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）無(wú)疑是較好的治療方式，因其具有無(wú)創(chuàng)、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。但是ESWL有其自身的缺陷，如超聲定位碎石機(jī)定位不精確，多次碎石容易導(dǎo)致輸尿管損傷、狹窄，X線定位碎石機(jī)雖定位準(zhǔn)確但是X線放射對(duì)小兒性腺損傷均限制了它的應(yīng)用，另外體積較大的輸尿管結(jié)石或多發(fā)輸尿管結(jié)石體外碎石后易導(dǎo)致石街形成反而對(duì)患兒不利。D'SOUZA等［2］的研究認(rèn)為PCNL治療小兒腎結(jié)石療效肯定，結(jié)石清除率可達(dá)95%。并認(rèn)為PCNL應(yīng)用于小兒無(wú)論是單側(cè)、雙側(cè)均安全有效。但隨著通道的大小及數(shù)量的增加，腎臟損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之提高，VEERAT TERAPILLAY等［3］則認(rèn)為隨著通道粗度的明顯增加，出血量也隨之明顯增加，但結(jié)石清除率并未隨之增加。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械越來(lái)越精細(xì)，目前微通道碎石器械以及超微通道碎石器械正逐漸應(yīng)用于臨床，微通道及超微通道逐漸應(yīng)用于小兒腎結(jié)石的治療，超微通道因通道更加細(xì)?。‵11），對(duì)于小兒患者來(lái)講出血、腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小，但小兒腎盂小，腎臟活動(dòng)度大，硬鏡雖鏡體越來(lái)越纖細(xì)，但仍存在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的風(fēng)險(xiǎn)，如小兒腎臟皮質(zhì)薄而脆弱，鏡體擺動(dòng)會(huì)導(dǎo)致腎臟撕裂傷，尤其是處理第4腰椎以上輸尿管上段結(jié)石時(shí)，需要較大的鏡體擺動(dòng)才能進(jìn)入輸尿管內(nèi)，無(wú)疑對(duì)小兒患者不利。另外如多發(fā)上尿路結(jié)石的PCNL中多遇到多通道碎石可能，而同時(shí)也有作者認(rèn)為通道多少和術(shù)后血紅蛋白降低明顯相關(guān)，并且增加術(shù)后輸血的機(jī)會(huì)［4］。因此，組合式軟鏡通過(guò)超微通道進(jìn)入輸尿管內(nèi)進(jìn)行碎石具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.2超微通道聯(lián)合輸尿管軟鏡治療小兒輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)皮腎鏡主要并發(fā)癥是出血［5］，因小兒血容量少，出血后對(duì)其影響較成人明顯，如感染幾率增加、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等。防止出血的最理想方法是應(yīng)用精細(xì)器械［6］。本研究采用超微通道聯(lián)合輸尿管軟鏡治療小兒輸尿管上段結(jié)石，因通道細(xì)小，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷小，且輸尿管軟鏡可靈活彎曲改變方向，能夠通過(guò)皮腎通道輕松進(jìn)入腎盂及輸尿管內(nèi)，避免了硬鏡的腎臟撕裂和出血等副損傷［7-8］。灌注高壓是術(shù)后發(fā)熱、尿膿毒血癥及術(shù)后疼痛等發(fā)生的原因，輸尿管軟鏡因其管徑較細(xì)，沖洗液的速度與壓力均低于半硬性腎鏡，并且能夠保持術(shù)野清晰，更為安全。本組患兒術(shù)后無(wú)感染性休克、腎周感染和膿毒血癥等并發(fā)癥；輸尿管軟鏡采用的鈥激光光纖較細(xì)，術(shù)中對(duì)結(jié)石粉末化程度更加徹底。

3.3無(wú)管化在小兒中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

PCNL術(shù)后無(wú)管化有賴于兩個(gè)方面因素［9］：一是術(shù)中出血多少；另一是結(jié)石的碎石程度。兒童上尿路結(jié)石形成時(shí)間短，多為代謝因素，質(zhì)地松散，容易被激光粉碎成細(xì)小顆粒，且輸尿管結(jié)石體積較腎結(jié)石普遍小，單發(fā)居多且不容易殘留，超微通道聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)中損傷小、無(wú)明顯出血，非常適合無(wú)管化的實(shí)施。本組患兒術(shù)后均采用無(wú)管化，未見(jiàn)明顯疼痛等不適癥狀。另外兒童輸尿管可彎曲性及蠕動(dòng)性好，可以自發(fā)排出結(jié)石碎屑［10］，采用了無(wú)管化可以縮短住院時(shí)間、減輕圍手術(shù)期患兒的不適感及家屬的焦慮情緒。

3.4手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

總結(jié)本組患兒的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：①穿刺部位：為防止損傷血管及腎實(shí)質(zhì)，穿刺針要從腎盞穹窿部進(jìn)入，禁止經(jīng)過(guò)腎盞盞頸或斜穿腎柱；②小兒皮膚及腎實(shí)質(zhì)厚度薄，穿刺途徑短，一般5 cm左右，要寧淺勿深，一定要見(jiàn)到清亮尿液流出在行通道擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)程中要超聲實(shí)施檢測(cè)和直尺測(cè)量檢測(cè)相結(jié)合；③嚴(yán)格控制灌注量，采用人工推水，保持視野清晰即可，不應(yīng)大量應(yīng)用灌洗液；④小兒體溫中樞發(fā)育不成熟，體溫易受外部環(huán)境影響，本組采用加溫生理鹽水灌洗，溫度在30°左右，防止寒戰(zhàn)等發(fā)生；⑤為防止術(shù)后結(jié)石碎屑及血塊堵塞輸尿管，術(shù)后暫保留輸尿管導(dǎo)管1 d。

綜上所述，無(wú)管化組合式輸尿管軟鏡超微經(jīng)皮腎通道治療小兒輸尿管上段結(jié)石清石率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，具有安全有效的特點(diǎn)。

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（曾文軍編輯）

Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients

Jing-yang Guo，Wen-zeng Yang，Yan-qiao Zhang，F(xiàn)eng An，De-qiang Gu，Ruo-jing Wei，Yu Li
（Department of Urology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding，Hebei 071000，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients.Methods 20 cases of children with upper ureteral calculi（age≤7 years old），in our hospital underline of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract lithotripsy，the stones located on the left side in 12 cases，8 cases on the right.The average age of children in the 4 years（2 to 7 years），the average diameter of stones 1.0 cm（0.7～1.5 cm），multiple 9（including 3 cases of multiple bilateral，6 cases of unilateral multiple）single stones 11 cases.Ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy establish supermicro channel（F11），application modular and flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy systems.Results Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract calculi Clear Phase 91%（21/23），2 cases of bilateral stones with phased surgical treatment，surgical staging stone clearance rate was 100%（23/23）.Postoperative hemoglobin decline was no significant change. Children do not need a blood transfusion，creatinine，blood urea nitrogen and CRP were no significant differences inchange，not placed before and after surgery and renal fistula DJ tube（no tube-based）.The mean postoperative hospital stay was two days，followed up for 6 months to 1 year，all patients had no long-term complications.Conclusion Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of Upper ureteral calculi in paediatric patients is an effective and safety method，can shorten hospital stay.

ultra micro channel；flexible ureteroscope；infant；upper ureteral calculi

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.021

1007-1989（2016）07-0090-04

2016-01-17

楊文增，E-mail：hbguojingyang@163.com