李中凱， 　廖原，　潘雯，　于愛平

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二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制探討

李中凱1， 廖原2，潘雯2，于愛平1

【摘要】要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

Lean Management and Process Control of Medical Insurance for the Secondary Hospital

LI Zhongkai， LIAO Yuan， YU Aiping, et al.TheXinjiangUygurAutonomousRegionPeople'sHospital,Urumqi, 830001,China

【Abstract】The aim of promoting medical insurance management level and lowing medical cost can be achieved by introducing lean management and process control mode for a reasonable utilization of the medical insurance funds. This article discussed about measures like propaganda of medical insurance regulation and policies, lean management of medical quota expense, informative network supervision, performance appraisal system for medical insurance management, supervision and audit of medical insurance funds and innovative process control carried out in secondary level hospital synchronously. And all these measures help to promote the management and service of medical insurance in hospital into a higher level.

【Key words】Medical insurance；Lean management；Process control

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念[1]。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質量，有著極為重要的意義[2]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經(jīng)濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1.1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策

醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內外網(wǎng)站內設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1.2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質醫(yī)療服務

醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務[3]，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能[4]。

1.3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1.3.1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”)工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現(xiàn)場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。

1.3.2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)?；饘е箩t(yī)療保險經(jīng)辦機構拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經(jīng)濟處罰。

1.3.3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作[5]。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔[6]。

1.4醫(yī)保定額的精益管理

面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2 319 484.53元(2013年市醫(yī)保住院總定額為29 790 690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27 471 205.47元，導致醫(yī)保住院定額結余2 319 484.53元)。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4 692 400.74元(2014年市醫(yī)保住院定額為29 790 690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34 483 090.70元)。

通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪?，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36%，外系各科室藥品比例不超過34%，外系各科室材料比例不超過20%，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2.1調整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內容和方式

當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為[7]。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2.1.1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。

2.1.2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2.2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制

醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2.3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制

醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據(jù)分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調節(jié)管理目標和方向[8]。

3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3.1調整職工工作觀念

醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求[9]。調整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調整醫(yī)務工作者的工作觀念。

3.2強化醫(yī)保定額精益管理

醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月發(fā)布醫(yī)院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3.3全程稽核住院醫(yī)療費用

每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3.4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺

部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學到的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。

3.5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度

醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

參考文獻

[1]沃麥克，瓊斯.精益思想[M].北京：商務印書館，2005.36-38.

[2]呂鍵，祖潔琛.最新國際醫(yī)療質量過程管理的精益醫(yī)療服務方式[J].中國醫(yī)院管理，2009,29(6)：24-27.

[3]易學明，胡新勇，楊國斌，等.以信息化平臺推進數(shù)字化醫(yī)院建設[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010,17(7)：616-618.

[4]陳琳，袁波，楊國斌.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的精益管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013,20(9)：842-844.

[5]李洪濤.我國臨床路徑推行中遇到的問題及展望[J].中國醫(yī)院，2013,17(7)：38-39.

[6]李偉楊，孫鐵，于晶，等.臨床路徑實施的影響因素及推進措施探析[J].中國醫(yī)院管理，2011,31(7)：31-32.

[7]彭玲，王昌明，陶秀萍，等.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的問題及對策[J].中國醫(yī)院，2013,17(10)：64-66.

[8]魏俊麗，趙冠宏.公立醫(yī)院改革形勢下北京市某醫(yī)院醫(yī)保管理工作實踐探討[J].醫(yī)學與社會，2013,26(5)：33-35.

[9]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志，2015,32(2)：93-95.

(收稿日期2015-04-16)(本文編輯周鈮)

【中圖分類號】R197.32

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.002

【通訊作者】于愛平

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研項目(2015Y30)；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內科研項目(20150116)

【作者單位】1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊， 830001

2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆 烏魯木齊， 830054