孫明月，海英

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110032 2.遼寧中醫(yī)附屬醫(yī)院，沈陽110032)

李德新治療抑郁癥診療思路探析?

孫明月1，海英2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110032 2.遼寧中醫(yī)附屬醫(yī)院，沈陽110032)

通過臨證整理總結(jié)醫(yī)案，分析李德新教授對(duì)抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，挖掘李德新教授治療抑郁癥的辨治思路，從調(diào)脾胃而治郁的角度出發(fā)，注重氣機(jī)的調(diào)暢，善于調(diào)理脾胃氣血、陰陽、升降、燥濕以蘊(yùn)諸腑，共達(dá)安心神之旨，并根據(jù)“肝體陰而用陽”的生理特征注意肝陰肝血的保護(hù)。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐療效顯著，經(jīng)驗(yàn)豐富，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

抑郁癥;診療思路;李德新

抑郁癥是以持久的情緒低落、興趣減低、思維遲緩、悲觀無望、缺乏主動(dòng)、自責(zé)自罪、飲食睡眠障礙、多疑焦慮為主要表現(xiàn)的一類情感性精神障礙，常伴有軀體不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為當(dāng)今社會(huì)嚴(yán)重危害人們生活質(zhì)量和身體健康的重大精神心理生理疾?。?］。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”“臟躁”“梅核氣”“百合病”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將其納入“郁(病)證”范疇。

李德新教授從事中醫(yī)醫(yī)療、科研和教學(xué)工作40余年，學(xué)識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證以調(diào)脾胃、暢氣機(jī)為特色，擅用經(jīng)方。李德新從“調(diào)脾胃安五臟”立論治療抑郁癥取得了顯著成效，在國內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。筆者有幸跟師侍診，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將其治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想概述如下。

1 對(duì)抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 “病”與“郁”的辨證統(tǒng)一

李德新認(rèn)為，凡氣不調(diào)而致病者皆可為郁，郁者滯而不通之謂。正如《諸病源候論》曰:“結(jié)氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。［2］”明確指出憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。臨證治療郁病當(dāng)分清因病致郁或因郁致病。因病致郁者是由于臟腑氣血沖和而致情志失調(diào)，病為因而郁為果。因郁致病者，郁為因而病為果，“郁”作為一種特定的病理因素或病理狀態(tài)，歷代醫(yī)家在長期的實(shí)踐中總結(jié)出“郁生百病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［3］。如朱丹溪在《丹溪心法》中提出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。［4］”因病致郁與因郁致病是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，二者是辨證統(tǒng)一的關(guān)系，臨證時(shí)當(dāng)求共屬分微甚，標(biāo)本緩急以治之。

1.2 諸郁以氣郁為先

李德新崇尚朱丹溪六郁之說，認(rèn)為人身諸病多生于郁，氣血沖和則方病不重。六郁?？上嘁?yàn)椴?，多有轉(zhuǎn)化兼夾，其中以氣郁、痰郁、血郁三者為要，朱丹溪尤強(qiáng)調(diào)以氣郁為先。《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保?］，李德新亦推崇“郁者結(jié)聚，而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常，而六郁之病見矣”［6］之論，注重從氣機(jī)升降失調(diào)角度分析郁證的病機(jī)特點(diǎn)。肝失疏泄，氣郁為先，其他諸郁均在氣郁的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展而來，氣郁而濕滯，濕滯而化熱，熱郁而生痰，痰凝而血郁，血郁而食不化，繼而發(fā)為濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁諸證，因此氣郁是六郁的核心和前提。本病初起多屬實(shí)證且多夾痰、夾瘀、夾濕，病久肝病及脾，氣血生化之源，形成心脾兩虛，或郁久化熱耗傷陰血而致心腎陰虛，故多久病屬虛證或虛實(shí)夾雜之候。

2 治療抑郁癥診療策略分析

李德新在治療時(shí)善從調(diào)理脾胃入手而不單純治郁，注重以理氣為先，調(diào)脾胃更不拘于健脾燥濕，而從調(diào)理脾胃氣血陰陽多方面綜合治療，使氣血沖和，陰陽和諧，升降相因，燥濕相濟(jì)，以蘊(yùn)諸腑，以達(dá)調(diào)脾胃安心神之旨。并且在疾病整個(gè)發(fā)展轉(zhuǎn)歸的過程中尤為注重肝陰與肝血的保護(hù)，從臟腑自身傳變及五行生克制化角度綜合考慮以調(diào)之。

2.1 調(diào)脾胃治郁以安心神

李德新崇尚后天之本，“以調(diào)脾胃安五臟”立論，注重調(diào)暢氣機(jī)而辨證論治。朱丹溪在創(chuàng)立“六郁學(xué)說”的同時(shí)注重疾病病因病機(jī)的深刻分析，指出“凡郁，皆在中焦”［4］，并創(chuàng)制越鞠丸來統(tǒng)治六郁，開創(chuàng)了治療郁證專方旳先河。方中蒼術(shù)、川芎為核心藥物，朱丹溪云:“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣，余皆仿此”［6］，體現(xiàn)了“解郁以調(diào)氣為先”以及“實(shí)脾土，燥脾濕”的學(xué)術(shù)思想。脾胃居中，心肺在上，肝腎在下，脾胃于中焦起到了總攬全局的統(tǒng)治地位，固有“四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣［7］”之說?！毒霸廊珪ぞ硎摺吩?“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。［8］”強(qiáng)調(diào)了脾胃在五臟中的重要作用以及調(diào)脾胃以解肝郁的可行性。

李東垣在《脾胃論》中指出:“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣。蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室?。?］”明確指出調(diào)脾胃對(duì)安心神的重要意義，脾胃氣機(jī)調(diào)暢則心神寧靜，再給予心理治療疏導(dǎo)、精神安慰、飲食調(diào)攝、環(huán)境改善則心神疾病蕩然可去。李德新在調(diào)理脾胃時(shí)不是單純的健脾燥濕、化痰祛瘀，而是從多個(gè)方面調(diào)理顧護(hù)脾胃。人之一身皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，氣血沖和則水谷精微運(yùn)化有常，以溫煦濡養(yǎng)全身。又因“太陰脾土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”。因此在治療時(shí)要根據(jù)脾與胃的陰陽屬性及不同的生理特征，辨清寒熱虛實(shí)及主次關(guān)系，使脾胃陰陽協(xié)調(diào)、燥濕相濟(jì)，脾胃的功能方能正常運(yùn)行。正如《臨證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》所述:“所謂胃直降則和，非用辛開苦降，亦非用苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣。［10］”心主神明，五志過極或七情內(nèi)傷都能影響臟腑氣機(jī)，進(jìn)而氣血不和、諸病生焉，而脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，因此調(diào)理脾胃氣機(jī)使其升降相宜，以安心神。

2.2 暢肝脾理氣以行氣血

臨證時(shí)李德新尤為注重五行生克制化之間的關(guān)系，認(rèn)為:“土得木而達(dá)，治木必先理氣”的觀點(diǎn)。郁病的發(fā)生始于肝失疏泄、氣失條達(dá)，肝氣郁滯日久即出現(xiàn)肝郁悔脾之勢(shì)。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)示之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。［11］”此時(shí)患者易出現(xiàn)食少、腹脹、便溏等脾虛表現(xiàn)。脾虛日久則水谷運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生。氣行則血行，氣滯則血停，氣機(jī)不暢日久則瘀濁阻滯。正如《丹溪心法》云:“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”［12］，充分說明調(diào)暢氣機(jī)在治療中的重要性。

在臨床治療各種疑難雜病中，李德新注重氣機(jī)的調(diào)暢，對(duì)于氣機(jī)升降學(xué)說也有獨(dú)到的見解，認(rèn)為人體臟腑的生理功能總歸升其清陽而降其濁陰，攝其所需而排其所棄。由于抑郁癥的發(fā)病始于肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢，故在治療本病時(shí)尤為注重調(diào)暢氣機(jī)，善從肝脾兩臟入手調(diào)暢氣機(jī)，以助全身氣機(jī)的恢復(fù)。故在治療上常用枳殼、桔梗、青皮、陳皮、木香、砂仁、香櫞、佛手等理氣之品，使氣行則血行，氣血通暢則郁自開。

2.3 權(quán)肝之體用以顧后天

肝體陰而用陽，因肝主藏血而司疏泄，以血為體，以氣為用。血屬陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，充養(yǎng)肝體;氣屬陽為功能活動(dòng)，是肝之用。根據(jù)肝臟本身先天的生理特性，陽常有余而陰常不足，若在治療時(shí)不注重肝陰肝血的保護(hù)，不僅可以表現(xiàn)出陰血虧虛、肝失所養(yǎng)的癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)陰虛不能制陽、陽亢于上，形成上盛下虛的陰虛陽亢證而致肝用失常。協(xié)調(diào)肝之體用，落實(shí)到中醫(yī)學(xué)治療中，其實(shí)就是疏肝與和肝的關(guān)系，更直接的說就是協(xié)調(diào)肝氣與肝血之間的關(guān)系。李德新在治療抑郁癥時(shí)雖以理氣為先，但因理氣藥性多香燥，故必配伍養(yǎng)血柔肝之品以保護(hù)肝陰。從臟腑自身的功能與生理特性角度出發(fā)，權(quán)衡陰陽體用以治之，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果。

3 典型病案

王某，女，49歲，2014年5月8日初診:主訴情志抑郁、心煩數(shù)月?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，喜生悶氣，近期因與鄰近發(fā)生爭(zhēng)吵后出現(xiàn)急躁易怒、心情煩悶，口服藥物(具體不詳)未見明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診。癥見情志抑郁，胸悶心煩，脅肋脹痛，胃脘痞悶，月經(jīng)不調(diào)時(shí)汗出，舌淡苔黃白而薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷郁證，證屬肝氣郁結(jié)、氣郁化火。處方:當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，焦術(shù)15 g，云苓15 g，陳皮10 g，香附15 g，郁金15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，淡豆豉20 g，焦梔15 g，甘草10 g，7劑水煎服，每日1劑分3次。2014年5月15日二診:自覺咽中梗塞，時(shí)乳房脹痛，偶有脘腹痞悶不舒，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去焦術(shù)、云苓、陳皮、淡豆豉、焦梔、生牡蠣，加柴胡10 g，丹參20 g，桃仁10 g，紅花15 g，桔梗10 g，夏枯草15 g。2013年5月22日三診:藥后諸癥悉減，飲食二便如常，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。在上方基礎(chǔ)上去桔梗、丹參加云苓15 g、內(nèi)金15 g。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語:本病例患者屬肝氣郁結(jié)、氣郁化火型，李德新推崇朱丹溪之“六郁相因”，即“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不暢，血郁則食不化”的理論及臟腑相關(guān)理論，以“疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，清熱涼血”為治療原則，給予丹梔逍遙散加減治療。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍滋陰柔肝，兩藥合用養(yǎng)肝體以助肝用。李德新認(rèn)為治郁之法多以調(diào)中為要，若情志不遂、憂思郁怒易傷脾氣，脾失健運(yùn)更加重氣機(jī)郁滯，加之素體虛弱或脾虛日久不能充養(yǎng)先天，治宜鼓舞中州、健運(yùn)脾胃則郁證不攻自解。云苓、焦術(shù)、甘草健脾益氣，使運(yùn)化有權(quán)，營血生化有源。一診時(shí)以理氣為要，陳皮、香附、郁金疏肝理氣解郁;淡豆豉、焦梔清熱瀉火除煩;生龍骨、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、鎮(zhèn)靜安神。二診時(shí)則以理氣加活血為主，加入丹參、桃仁、紅花以增活血之功，血行則郁自開。三診時(shí)患者諸癥悉減，故從顧護(hù)后天預(yù)防傳變的角度出發(fā)，加入雞內(nèi)金以健脾消食。在整個(gè)治療過程中注重保護(hù)肝陰，從氣血、陰陽、升降、燥濕各個(gè)方面權(quán)衡用藥，諸藥合用疏肝解郁、理氣健脾，使氣血沖和、陰陽協(xié)調(diào)、諸腑得蘊(yùn)、心神得安。

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The Clinical Experience and Academic Thought of Professor Li Dexin in the Treatment of Depression

SUN Yue-ming1，HAI Ying2
(1.Liaoning University Traditional Chinese Medinese Medicine，Shenyang 110032，China; 2.Liaoning University Hospital of Traditional Chinese Meticine，Shenyang 100032，China)

through clinical finishing，summed up the case，analysis the etiology and pathogenesis of depression by Professor Li Dexin，get the clinical experience and academic thoughts of Professor Li in the treatment of depression，from the point of view of the spleen and stomach to cure the depression，pay attention to the transfer of Qi，and he is good at regulating qi and blood、yin and yang、lifting、eliminating dampness of spleen and stomach，coordination with the Fu，to get a total peace of mind for the purpose of spirit．And according to the physiological characteristics of“l(fā)iver yin and Yang”，the protection of liver Yin liver blood is paid attention to．After years of clinical practice，the remarkable curative effect and the rich experience，has important clinical significance．

depression;academic thought;clinical experience;Li Dexin

R749.4

:A

:1006-3250(2016)05-0708-02

2015-11-06