楊?lèi)?ài)國(guó)

（123000　阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心　遼寧 阜新）

論醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)

楊?lèi)?ài)國(guó)

（123000阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心遼寧 阜新）

醫(yī)療過(guò)失的判斷在醫(yī)療侵權(quán)處理中具有重要意義。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)的五種學(xué)說(shuō)進(jìn)行綜合比較，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療立法及醫(yī)療侵權(quán)案件處理提出更好的建議。

醫(yī)療過(guò)失；判斷；標(biāo)準(zhǔn)

由于醫(yī)療行為的高度技術(shù)性和復(fù)雜性、醫(yī)療科技飛速發(fā)展，及地域環(huán)境、文化、法律背景等差異，世界各國(guó)關(guān)于醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)形成了眾多學(xué)說(shuō)。隨著英、美、日、德國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療過(guò)失的研究和探索，總結(jié)出各具特色的醫(yī)療過(guò)失判定標(biāo)準(zhǔn)，而我國(guó)對(duì)醫(yī)療過(guò)失的研究剛剛起步，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療過(guò)失判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于結(jié)合我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際情況制定相關(guān)法律具有很好的借鑒和啟示作用。

一、醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)——日本及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)

醫(yī)療過(guò)失的判斷是以一個(gè)理性的人在相同或近似情境下通常合理的注意或平均合理的注意為標(biāo)準(zhǔn)。在日本及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，一般采用“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”來(lái)作為醫(yī)療過(guò)失的判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)誕生和發(fā)展經(jīng)歷了曲折探索的歷程。

日本最高裁判所在“1961年?yáng)|大輸血感染梅毒案”的判決中使用了醫(yī)師負(fù)有“實(shí)驗(yàn)中防止危險(xiǎn)發(fā)生的最大注意義務(wù)”這樣的措詞，其真正的目的是告誡下級(jí)審裁判實(shí)務(wù)中不要僅憑臨床慣例行為判斷醫(yī)師的過(guò)失。［1］但由于判決中主張被下級(jí)審裁判實(shí)務(wù)中作斷章取義、對(duì)被告醫(yī)療方采取嚴(yán)格的過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)。在1974年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病案判決引發(fā)“應(yīng)該以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)師是否有過(guò)失或違反注意義務(wù)”大辯論中，松倉(cāng)豊治教授提出：“判斷診療義務(wù)違反或者醫(yī)師注意義務(wù)違反的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是‘醫(yī)療水準(zhǔn)’而不是‘醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)’”，這一見(jiàn)解得到了醫(yī)、法、界一致贊同，并被最高裁判所在“1982年高山紅十字醫(yī)院案”中采納。從此，“醫(yī)療水準(zhǔn)”概念正式在日本的判例中登臺(tái)。

醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)雖然為醫(yī)療行為確立了一項(xiàng)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但在今后的發(fā)展中應(yīng)注意三方面問(wèn)題：［2］一是明確醫(yī)療水準(zhǔn)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)與說(shuō)明義務(wù)的具體關(guān)系。二是正確處理醫(yī)療水準(zhǔn)與科學(xué)發(fā)展的關(guān)系。三是調(diào)和醫(yī)療水準(zhǔn)與期待權(quán)的關(guān)系。

二、“伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”——英國(guó)

在英國(guó)法上，醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)師注意義務(wù)的違反。醫(yī)師注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則通過(guò)許多判例來(lái)確立。其中最著名的判例為1957年的Bolam v. FriernHospital Management Committee案。該判例確定了醫(yī)療過(guò)失判定中著名的“伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)”。在這一案例中，原告罹患精神疾病并接受電刺激治療。原告沒(méi)有被給予放松藥物或者身體限制，結(jié)果導(dǎo)致髖部受傷。法院認(rèn)為醫(yī)生的行為符合“負(fù)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員”的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失，不對(duì)其髖部受傷負(fù)責(zé)。可見(jiàn)，醫(yī)生無(wú)須達(dá)到“最好醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)，僅需符合某個(gè)領(lǐng)域平均有能力醫(yī)生的要求即可。

伯勒姆標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)有三：一是醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是該醫(yī)生所在的技術(shù)領(lǐng)域中一名普通醫(yī)生所具有的一般技術(shù)知識(shí)和一般注意水準(zhǔn)。二是在醫(yī)療領(lǐng)域中，往往存在著多種醫(yī)生同行所普遍接受的醫(yī)療實(shí)踐或觀點(diǎn)。三是醫(yī)生的行為符合一種被同行廣泛接受的醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)，只能是沒(méi)有過(guò)失的有力證據(jù)，但并不是結(jié)論性的，即不能因?yàn)楸桓娴男袨榕c同行中被普遍遵循的做法一致就可以決定被告無(wú)過(guò)失。［3］

三、“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”——美國(guó)

在美國(guó)，醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”。早期這一標(biāo)準(zhǔn)還有地域性，即如果醫(yī)生醫(yī)療行為符合本地的醫(yī)療常規(guī)、習(xí)慣，就被認(rèn)為沒(méi)有過(guò)失。隨著交通、信息迅速發(fā)展，醫(yī)生接受繼續(xù)教育和訓(xùn)練機(jī)會(huì)增加、地域差別縮小，司法不再考慮地域因素。1970年Blair v. Eblen案法官將醫(yī)生的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”（acceptable practice）——同行中合理、稱(chēng)職的執(zhí)業(yè)者在相同或類(lèi)似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)。［4］在醫(yī)療過(guò)失訴訟中，雙方律師一般會(huì)利用職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南，來(lái)證明某一特定臨床情形下“可接受的執(zhí)業(yè)”。

四、“信賴(lài)原則”——德國(guó)

在德國(guó)，醫(yī)患關(guān)系被確認(rèn)為事實(shí)上的契約關(guān)系。強(qiáng)調(diào)醫(yī)患、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信賴(lài)關(guān)系，形成“信賴(lài)原則”理論。在司法實(shí)踐上，醫(yī)師信賴(lài)其他的醫(yī)護(hù)人員，在醫(yī)療共同作業(yè)中會(huì)實(shí)施適當(dāng)醫(yī)療行為，如果被信賴(lài)者出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，那么就應(yīng)由出現(xiàn)該不適當(dāng)行為者對(duì)所產(chǎn)生的不良結(jié)果負(fù)責(zé)。同樣的信賴(lài)關(guān)系存在于醫(yī)師與患者之間，二者有強(qiáng)烈的人身信賴(lài)關(guān)系。醫(yī)師診病的第一依據(jù)便是患者的主訴癥狀，醫(yī)師采取的所有的醫(yī)療措施均需要患者配合來(lái)完成，通常醫(yī)師信任患者會(huì)高度配合實(shí)施診療行為，如果患者由于個(gè)人原因不予配合，如故意隱瞞與疾病有關(guān)的重要情況、不配合醫(yī)師按時(shí)服藥、拒絕做某種必須的輔助檢查，出現(xiàn)治療無(wú)效果甚至出現(xiàn)疾病惡化情況，就只能由病人自負(fù)其責(zé)。信賴(lài)原則還涉及醫(yī)患混合過(guò)失時(shí)判斷醫(yī)方所應(yīng)負(fù)責(zé)的比例問(wèn)題。日本學(xué)者認(rèn)為，堅(jiān)持對(duì)應(yīng)基于對(duì)方的違法行為的高度結(jié)果回避處置不合理，而將信賴(lài)原則視為緩和結(jié)果回避義務(wù)的手段。因此，信賴(lài)原則有使過(guò)失處罰謙抑化的功能。［5］

五、醫(yī)療常規(guī)說(shuō) ——我國(guó)

我國(guó)對(duì)醫(yī)療過(guò)失的判斷，多數(shù)人趨向于堅(jiān)持醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中也基本按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行，稱(chēng)之為“醫(yī)療常規(guī)說(shuō)”。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定實(shí)踐中受《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的影響，以醫(yī)療行為是否違反法律法規(guī)、制度和醫(yī)療常規(guī)這樣一個(gè)邏輯順序來(lái)判斷過(guò)失的有無(wú)。如果違反了“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”就推定其有過(guò)失。

六、結(jié)語(yǔ)

相較而言，我國(guó)“醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”顯得具體、剛性且容易判斷，但最大問(wèn)題是標(biāo)準(zhǔn)“門(mén)檻高”，且醫(yī)療常規(guī)相對(duì)于發(fā)展的醫(yī)療實(shí)踐明顯滯后，以此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定醫(yī)療行為中的過(guò)失，往往將那些確實(shí)存在醫(yī)療過(guò)失的情形難以作為醫(yī)療過(guò)失加以認(rèn)定。同時(shí)，由于擔(dān)心有違醫(yī)療常規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)生小心謹(jǐn)慎、墨守成規(guī)，不敢偏離常規(guī)而采取具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，哪怕是對(duì)病人、對(duì)社會(huì)的健康福利都是有益的。相反，“醫(yī)療水準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”與“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”抽象、彈性，增加判斷的難度，但卻緩解醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的緊張關(guān)系，能夠最大限度地在具體案件中不遺漏醫(yī)方存在的醫(yī)療過(guò)失。

［1］新美育文著：《醫(yī)師的過(guò)失》，轉(zhuǎn)載夏蕓著：《醫(yī)療事故賠償法——來(lái)自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第110頁(yè)

［2］龔賽紅著：《醫(yī)療損害賠償立法研究》，法律出版2001年版，第181頁(yè)

［3］姚苗：《英美法對(duì)醫(yī)療過(guò)失的判定原則及對(duì)我國(guó)的啟示》，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2007年第1期，第55頁(yè)

［4］何懷文：《醫(yī)療事故訴訟中的過(guò)失認(rèn)定》，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2005第 12期

［5］黃丁全著：《醫(yī)事法學(xué)》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003年版，第311頁(yè)

楊?lèi)?ài)國(guó)（1973～），男，阜新市醫(yī)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，阜新市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心副主任，民商法學(xué)碩士，從事民商法及醫(yī)事法學(xué)研究。