林權(quán)德 邱永榮 邱漢民 邱劍斌 李 瑛

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院骨科一區(qū)，福建 龍巖 364000）

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全髖置換治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎

林權(quán)德 邱永榮 邱漢民 邱劍斌 李 瑛

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院骨科一區(qū)，福建 龍巖 364000）

【摘要】目的 分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期療效。方法 回顧2006年8月至2013年7月，我院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的患者23例（31髖），并進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)的臨床療效。結(jié)果 23例患者均完成隨訪(fǎng)，平均4.8年，無(wú)1例患者出現(xiàn)深部感染、脫位、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，有5例患者訴髖部行走時(shí)有輕度疼痛，5例患者出現(xiàn)輕微的下肢不等長(zhǎng)（0.5～1.6 cm），3例患者出現(xiàn)輕度跛行，1例患者因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松在術(shù)后第6年出現(xiàn)假體松動(dòng)，術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前有顯著性差異。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎可以取得滿(mǎn)意的中短期臨床療效，遠(yuǎn)期效果仍待觀察。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；骨性關(guān)節(jié)炎；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是一種較常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾患，隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，日常活動(dòng)的增多，成人DDH易繼發(fā)為骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致跛行加重，疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)極差。而對(duì)于成人DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的治療仍比較令人棘手，同時(shí)隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，人工全髖關(guān)節(jié)置換治療成人DDH逐漸增多，并取得了令人歡欣鼓舞的療效［1］。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)學(xué)者采用THA治療成人DDH，取得的臨床療效報(bào)道不一，故筆者對(duì)本院2006年8月至2013年7月在我院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的患者23例（31髖）進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)其治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年8月至2013年7月，我院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的患者23例（31髖），其中男性10例（12髖），女性13例（19髖），年齡38～55歲，平均46.8歲，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良按照Crowe分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ型6例（8髖），Ⅱ型7例（9髖），Ⅲ型7例（11髖），Ⅳ型3例（3髖）。術(shù)前患者不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、跛行，雙下肢不等長(zhǎng)，長(zhǎng)度差為（4.2±0.8）cm。本組術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆平片、下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片以及髖關(guān)節(jié)CT掃描，充分評(píng)估真臼具體位置以及周?chē)琴|(zhì)情況，同時(shí)了解股骨髓腔情況。

1.2 手術(shù)操作：手術(shù)在全麻或腰麻下進(jìn)行，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)度8～15 cm，務(wù)必保護(hù)臀中肌股骨粗隆上止點(diǎn)，切斷松解髖外旋肌，切開(kāi)后方和上方關(guān)節(jié)囊，在同一切口內(nèi)松解髖前方結(jié)構(gòu)并切除前方關(guān)節(jié)囊，“Z”形切斷髂腰肌肌腱。尋找真臼位置：根據(jù)關(guān)節(jié)囊的提示，暴露髖臼周壁，切除盂唇以及外突的骨贅，先使用髖臼超小號(hào)銼開(kāi)始磨銼真臼，磨銼過(guò)程中密切觀察髖臼前、后壁厚度；首先向髖臼底磨銼，避免向后上方磨銼并進(jìn)入假臼，深度達(dá)髖臼底內(nèi)板，再加大髖臼。最后髖臼銼進(jìn)行反銼，通過(guò)壓實(shí)骨質(zhì)來(lái)擴(kuò)大髖臼。對(duì)于CroweⅠ型、Ⅱ型患者，髖臼變異相對(duì)較小，真臼處理相對(duì)容易。對(duì)于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，髖臼上壁破壞嚴(yán)重，在臼加深的過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度磨銼。本組Crowe Ⅲ型、Ⅳ型病例中4例6髖髖臼磨銼后，髖臼杯覆蓋率不足70%，故在髖臼外上方行自體切除股骨頭植骨，或在后上方打入1或2枚螺釘進(jìn)行阻擋，以達(dá)到理想的髖臼杯覆蓋率。股骨的處理：術(shù)前根據(jù)股骨髓腔及長(zhǎng)度，選擇匹配的假體，若股骨髓腔較小，可以采用直徑偏細(xì)的股骨柄假體，術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)注意調(diào)整前傾角至正?；蚪咏７秶?。對(duì)于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，復(fù)位困難或是復(fù)位后髖關(guān)節(jié)過(guò)度緊張，可在保持張力下探查緊張的軟組織進(jìn)行適當(dāng)松解，所有病例均未進(jìn)行股骨端截骨處理。本組病例假體均采用生物型假體。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后臥床，將患肢置于輕度屈髖、外展15°～30°位，保持切口清潔，術(shù)后48 h拔出引流管。及早在床上進(jìn)行肢體功能鍛煉，同時(shí)予抗凝處理，預(yù)防深靜脈血栓。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并復(fù)查CT了解髖臼壁情況，所有患者髖臼壁均未磨穿，最薄處有1.1 cm，并在術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查患側(cè)X線(xiàn)，同時(shí)根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

23例患者均完成隨訪(fǎng)，平均4.8年，無(wú)1例患者出現(xiàn)深部感染、脫位、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，有5例患者訴髖部行走時(shí)有輕度疼痛，5例患者出現(xiàn)輕微的下肢不等長(zhǎng)（0.5～1.6 cm），3例患者出現(xiàn)輕度跛行，1例患者因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松在術(shù)后第6年出現(xiàn)假體松動(dòng)，術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前有顯著性差異。

3 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的一種重要方法之一［3］，且已經(jīng)過(guò)大量臨床總結(jié)證實(shí)，可以取得滿(mǎn)意的臨床療效［4，5］。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎存在如下特點(diǎn)：真臼發(fā)育異常，主要為髖臼窩變淺，前壁薄而后壁較厚，上緣呈斜坡?tīng)罡淖儯Ｍ瑫r(shí)伴骨缺損或異常硬化；股骨頭較小，股骨頸變短，前傾角加大、股骨近端髓腔狹窄、變直，前后徑大于左右徑；髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織短縮，關(guān)節(jié)囊肥厚、擴(kuò)張，且存在不同程度的脫位，股骨頭與部分真臼或完全與假臼相關(guān)節(jié)。因此，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療DDH是一種較為復(fù)雜的手術(shù)，難點(diǎn)在于重建髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、假體的選擇及安放，以及肢體長(zhǎng)度的矯正［6］，其中重建髖臼與暴露是該術(shù)最難也是最重要的［7］。真臼是髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，是影響人工髖關(guān)節(jié)壽命的重要因素［8］，真臼是生理旋轉(zhuǎn)中心，亦是臼杯固定最理想的為止，臼杯放置于真臼同時(shí)能延長(zhǎng)肢體，改善髖周肌肉功能，并降低假體松動(dòng)和脫位概率。通過(guò)恢復(fù)髖臼的正常解剖關(guān)系，使力量沿著生理軸線(xiàn)傳到，可以有效避免假體在病理狀態(tài)下的磨損過(guò)程。因此，筆者為獲得更好的手術(shù)效果，術(shù)前均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT平掃及骨三維重建，仔細(xì)評(píng)估髖臼壁骨質(zhì)及股骨髓腔的變異情況，然后根據(jù)不同情況制定個(gè)性化方案。Crowe等［9］建議通過(guò)髂前下棘、閉孔及坐骨結(jié)節(jié)暴露髖臼和重建。而筆者結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估真臼位置，術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)囊的走行進(jìn)行尋找、顯露真臼并進(jìn)行重建，必要時(shí)聯(lián)合C形臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，確保髖臼假體放置于真臼區(qū)。由于DDH患者髖臼小而淺、臼壁薄，用髖臼銼打磨時(shí)切忌用力過(guò)度，造成髖臼骨質(zhì)過(guò)度磨削甚至磨穿。根據(jù)Boyle等的觀點(diǎn)［10］，臼杯的骨性包容要求達(dá)70%以上，假體試模時(shí)骨性包容缺損＞30%時(shí)，需將修整后的股骨頭（股骨頭的1/3～1/2部分）置于髖臼外上方行結(jié)構(gòu)性植骨，然后再安置合適的臼杯。本組術(shù)中4例6髖髖臼磨銼后，髖臼杯覆蓋率不足，故在髖臼外上方行自體切除股骨頭植骨，或在后上方打入1或2枚螺釘進(jìn)行阻擋，隨訪(fǎng)期間髖臼假體僅1例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松而發(fā)生松動(dòng)，臼杯包容性仍較滿(mǎn)意。

成人DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎病例股骨的處理亦是一個(gè)難題。由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者病程較長(zhǎng)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馊汗δ馨l(fā)生改變，股骨產(chǎn)生畸形，股骨頸短小，髓腔變細(xì)，前傾角異常增大，雙下肢不等長(zhǎng)。因此，本組術(shù)前根據(jù)相關(guān)輔助檢查，詳細(xì)評(píng)估股骨情況，制定個(gè)性化方案，如股骨髓腔特別小的病例，選擇超小號(hào)假體柄，切勿選擇大號(hào)假體柄暴力安裝，否則易導(dǎo)致股骨劈裂。本組7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨復(fù)位困難或復(fù)位后髖關(guān)節(jié)過(guò)度緊張，在保持張力的情況下進(jìn)行探查、松解攣縮組織，使髖關(guān)節(jié)達(dá)到解剖位置，避免術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。所有病例均未進(jìn)行短縮截骨處理。根據(jù)Kerboull等的觀點(diǎn)，DDH患者的患側(cè)坐骨神經(jīng)僅是行走路徑發(fā)生了變化，并不是實(shí)際長(zhǎng)度的短縮，通過(guò)徹底的軟組織松解，可安全延長(zhǎng)下肢達(dá)7 cm以上。對(duì)于短縮＞5 cm的患者，可在術(shù)前進(jìn)行2～4周的牽引，減少坐骨神經(jīng)牽拉損傷的發(fā)生。本組患者有3例術(shù)后發(fā)生患側(cè)下肢麻痹、疼痛，6個(gè)月后癥狀緩解。

綜上所述，THA治療DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、術(shù)中尋找并將假體固定于真臼，股骨端充分松解軟組織，使股骨位于生理位置，確保力線(xiàn)的傳到正常，延長(zhǎng)假體的生命期。筆者通過(guò)回顧性分析THA治療DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為該方法是可行的，中短期臨床療效滿(mǎn)意，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0080-02