樸明玉

（遼寧省東港市中心醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

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21例惡性淋巴瘤的誤診分析

樸明玉

（遼寧省東港市中心醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

【摘要】目的 探討惡性淋巴瘤誤診的原因及防范措施。方法 對早期誤診的惡性淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)、診斷過程進行回顧性分析。結(jié)果 51例確診為惡性淋巴瘤的患者，初診時誤診21例，誤診率41.2%。結(jié)論 惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且易誤診，提高對本病的認識及病理診斷是減少惡性淋巴瘤誤診的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】惡性淋巴瘤；誤診；病理學(xué)；診斷

惡性淋巴瘤常發(fā)生于淋巴結(jié)或部分淋巴組織的免疫細胞腫瘤，是一種可治愈的實體腫瘤，目前根據(jù)國際上對惡性淋巴瘤的分類，分為霍奇金惡性淋巴瘤（hodgkin's disease，HD）和非霍奇金惡性淋巴瘤（nonhodgkin's lymphoma，NHL）［1-2］。惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，癥狀無特異性，極易誤診，而且可對的各個系統(tǒng)進行侵犯。回顧我院2005年1月至2014年10月共收治51例惡性淋巴瘤患者，初診時誤診21例，誤診率達到41.2%，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取51例惡性淋巴瘤患者中初診時誤診的21例為研究對象，男15例，女6例，男女之比為2.5∶1。年齡13～82歲，15歲以下1例，15～60歲16例，61～82歲4例，平均年齡為45歲。21例患者最后均經(jīng)病理診斷確診為惡性淋巴瘤。有體表腫物者16例，有發(fā)熱者10例，腹痛者7例，血便者4例，鼻塞、回抽涕中帶血3例，黃染者1例，頭痛1例、腰痛1例，四肢關(guān)節(jié)疼痛1例，吞咽困難1例。

1.2 方法：本組21例均經(jīng)病理檢查確診，HD 2例，NHL 19例，其中確診5例為切除腫物病理，11例為內(nèi)鏡取活檢，2例為腫物部分切取物，3例確診為穿刺物涂片。

2 結(jié) 果

51例惡性淋巴瘤中初診時有21例誤診，誤診率為41.2%，其中以發(fā)熱、鼻出血、膿涕、鼻塞、頭昏、頭痛、回吸涕中帶血、耳鳴、流淚等表現(xiàn)誤診為鼻竇炎、鼻咽癌3例。以上腹部脹痛、厭食及體質(zhì)量下降、嘔吐或黑便誤診為胃癌4例。以肝大、黃染誤診為重癥肝炎1例，以黏液血便、腹部疼痛不適、捫及腹部腫塊，及出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀而誤診為克隆氏病、腸癌等腸道疾病3例。以進行性吞咽困難誤診為食道癌1例。以咽部疼痛、咽部有異物感首先誤診為慢性扁桃體炎1例。以單側(cè)乳房內(nèi)無痛性腫塊，伴有皮膚破潰、乳頭凹陷、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大而誤診為乳腺癌2例。以腹部脹痛、肛門墜脹感及腹盆腔彩超發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，誤診為卵巢癌2例。以右下腹近麥?zhǔn)宵c處持續(xù)疼痛2個月誤診為慢性闌尾炎1例。以雙下肢麻木、疼痛、乏力并進行性加重，MRI檢查考慮T11椎體惡性骨源性腫瘤誤診為骨癌1例。以持續(xù)性頭痛并進行性加重誤診為顱高壓1例、以牙痛誤診為牙齦炎1例。發(fā)病至確診時間為10 d～2個月，平均為18 d。

3 討 論

3.1 誤診原因

3.1.1 惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性。初診時許多患者沒有典型癥狀，癥狀具有多樣性和復(fù)雜性。從本組誤診病例可見患者首發(fā)癥狀涉及呼吸、消化、神經(jīng)、生殖等各個系統(tǒng)，表現(xiàn)各不相同。

3.1.2 由于首診醫(yī)師僅考慮本專業(yè)或本系統(tǒng)疾病，沒有考慮到各學(xué)科知識的聯(lián)系，就發(fā)病部位考慮為常見病而誤診。如出現(xiàn)黏液血便、不全性腸梗阻、消瘦癥狀而誤診為結(jié)腸癌，出現(xiàn)膿涕、鼻塞、頭痛等表現(xiàn)誤診為鼻竇炎等。

3.1.3 對少見部位淋巴瘤缺乏認識。本組病例中13歲患者因牙痛就診于口腔科，發(fā)現(xiàn)全牙齦松動、腫脹，以牙齦炎治療2周，無好轉(zhuǎn)。后出現(xiàn)高熱，頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢而確診。

3.1.4 忽視某些疾病的重要陽性或陰性體征及陽性檢查結(jié)果，主觀臆斷。本組誤診為重癥肝炎的患者持續(xù)性高熱，血小板明顯減少，肝、脾大，無慢性肝病依據(jù)及肝硬化繼發(fā)脾亢相關(guān)證據(jù)，應(yīng)考慮到罹患血液病累及骨髓引起造血功能障礙。

3.1.5 片面強調(diào)早期一次病理結(jié)果陰性，也是造成誤診的原因。本組病例中初診為鼻竇炎患者初次病理回報為壞死炎性反應(yīng)，給予相應(yīng)處理后頸部淋巴結(jié)反而增大，出現(xiàn)發(fā)熱，后再次病理活檢證實為惡性淋巴瘤。

3.2 防范措施

3.2.1 提高對惡性淋巴瘤的認識和警惕性，以減少漏診、誤診。惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)頸部或部分組織淋巴結(jié)的腫大及腫塊為突出表現(xiàn)［3-4］。大多數(shù)淋巴結(jié)或淋巴組織開始出現(xiàn)腫大，之后使其他組織相繼受累，也可能出現(xiàn)在淋巴結(jié)外的部位，被稱為結(jié)外淋巴瘤。若最初出現(xiàn)在淺表部位淋巴結(jié)者，大多能患者可以早期診斷。發(fā)生于深部淋巴結(jié)者，可能對周圍的組織和器官引起不同程度的壓迫等，其臨床表現(xiàn)主要取決于其具體的器官或組織。若縱隔淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)為聲嘶、氣短、吞咽困難或上腔靜回流受阻等綜合征；若出現(xiàn)腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，則臨床表現(xiàn)為下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈回流受阻。結(jié)外淋巴瘤常多見于非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)相對比較復(fù)雜，早期診斷容易簡單考慮為該器官或系統(tǒng)常見病。本組21例均有結(jié)外病變，首診多考慮為其胃潰瘍、胃癌、闌尾炎、鼻咽癌等常見病，后經(jīng)內(nèi)鏡病理、術(shù)后病理等確診。其中1例初期誤診為盆腔結(jié)核，由于部分患者缺乏典型臨床癥狀，主要臨床表現(xiàn)為附件區(qū)或盆腔不規(guī)則實性或囊實性占位［5］。因此，醫(yī)師考慮盆腔結(jié)核，但忽視其他結(jié)核的檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、盜汗、消瘦、淋巴結(jié)腫大，尤其結(jié)外病變，接診醫(yī)師在診斷中按照診療常規(guī)首先要考慮常見病，應(yīng)警惕淋巴瘤發(fā)生的可能。如本組1例懷疑慢性闌尾炎，給予抗炎治療后右下腹部包塊未縮小，疼痛未減輕，行剖腹探查后取病理及免疫組化檢查，最終確診為非霍奇金淋巴瘤。從本組資料看，惡性淋巴瘤患者初診時就診于多個科室，同時被誤診為多種疾病。鑒于此，應(yīng)加強各科室間的交流及會診，彌補各專科醫(yī)師知識的不全，對降低誤診率能有所幫助。

3.2.2 進行合理檢查，尤其是提高病理確診率以減少誤診及漏診。臨床一旦懷疑惡性淋巴瘤，則應(yīng)進行下列檢查：①血常規(guī)、血沉。②血清乳酸脫氫酶、血清堿性磷酸酶、β2-微球蛋白檢查。③骨髓細胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞是骨髓受浸潤依據(jù)。④影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、PET等檢查，更好的顯示淋巴結(jié)腫大范圍、累及器官情況以及是療效評估、隨訪的重要手段。⑤組織病理學(xué)檢查和免疫組化方法是主要確診依據(jù)。要提高惡性淋巴瘤病理確診率，應(yīng)做到以下幾點：a.采用最合理的病理取材的方法。一般取材方式為手術(shù)切除、手術(shù)部分切取、內(nèi)鏡下鉗取、針穿活檢，其準(zhǔn)確率依次降低。本研究中對患者惡性淋巴瘤手術(shù)切除確診率100%，手術(shù)過程中部分切取確診率98.6%，內(nèi)鏡鉗取確診率60.3%，穿刺活檢確診率51.9%。針吸活檢雖然相對操作方便、損傷較小，對診斷有參考價值，但往往因取到的組織細胞太少或針頭穿刺位置不恰當(dāng)不能做出正確診斷，應(yīng)盡可能取組織活檢［6］，而完整切除標(biāo)本送檢是提高病理確診率關(guān)鍵。b.病理切片行免疫組化：本研究中3例病理誤診，發(fā)生的可能直接原因是未進行免疫組化檢查。因此，醫(yī)師應(yīng)該可通過行免疫組化檢查等相關(guān)檢查，認真分析檢測結(jié)果，可有效減少誤診。⑥染色體易位檢查、基因重排有助于惡性淋巴瘤的進一步分型及疑難病例的確診。⑦剖腹探查。對于高度懷疑淋巴瘤，彩超檢查發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大或原因不明的腹腔包塊，而無淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，可適當(dāng)放寬手術(shù)探查指征，從而達到診斷和治療雙重目的。

參考文獻

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中圖分類號：R733.1

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0098-02