李夢(mèng)陽(yáng)　趙　岳　宋　穎　姚　穎

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老年慢病患者對(duì)抑郁、焦慮情緒認(rèn)知與識(shí)別的研究現(xiàn)狀

李夢(mèng)陽(yáng)趙岳宋穎姚穎

老年患者慢性病抑郁認(rèn)知識(shí)別

抑郁、焦慮情緒是老年慢病常見(jiàn)的負(fù)性情緒，其造成的心理痛苦絕不亞于軀體疾病所帶來(lái)的痛苦。然而，慢病本身具有心身屬性，主要表現(xiàn)在軀體上的不適，但由于長(zhǎng)期軀體不適,作用于心理方面也會(huì)影響人體各個(gè)器官，最終將表現(xiàn)為軀體功能的改變[1]。近年來(lái)，雖然老年人的抑郁、焦慮心理問(wèn)題日益突出，但是由于對(duì)心理疾病的歧視與偏見(jiàn)，人們還普遍存在對(duì)抑郁、焦慮情緒相關(guān)知識(shí)匱乏的現(xiàn)象。相關(guān)研究指出，人們對(duì)慢性軀體性疾病知識(shí)的需求已經(jīng)上升到治療和服務(wù)等實(shí)質(zhì)性問(wèn)題階段，而對(duì)抑郁、焦慮等心理疾病的相關(guān)知識(shí)卻停留在不知曉的層面[2]。因此,護(hù)理人員應(yīng)重視提高老年慢性病患者抑郁、焦慮情緒的認(rèn)識(shí)與早期識(shí)別，為制定合理的護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。本文旨在對(duì)老年慢病患者對(duì)抑郁、焦慮情緒的認(rèn)知與識(shí)別現(xiàn)狀進(jìn)行綜述如下。

1.老年慢病患者抑郁、焦慮情緒的發(fā)病狀況

據(jù)調(diào)查，在我國(guó)綜合醫(yī)院和各類(lèi)基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，表現(xiàn)出抑郁或焦慮狀況者越來(lái)越多，其中出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒障礙癥狀者占人口總數(shù)的53.14%，焦慮與抑郁合并存在的19.15%，老年住院患者高達(dá)65.17%[3]。在大中城市里，慢病伴抑郁、焦慮的發(fā)病率約占40%，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其中老年人的比例相當(dāng)高，對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量和社會(huì)功能的損害較大[4]；在對(duì)社區(qū)老年人口研究中，抑郁癥的患病率約為15%，而在慢性或長(zhǎng)期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中，抑郁癥的患病率比一般社區(qū)老人高15%～25%[5]。國(guó)外研究表明，由基因遺傳家族史為誘因引發(fā)老年患者患抑郁癥的比例不多見(jiàn)，而已慢性軀體性疾病為誘發(fā)因素的抑郁癥患者所占比例較大，患者多主訴軀體不適，并伴有情緒低落、悲觀失望、認(rèn)知功能的損害和疑病等。重度抑郁癥發(fā)病高達(dá)2.4%[6]。

2.抑郁、焦慮的概念與聯(lián)系

抑郁是指患者由于現(xiàn)實(shí)或預(yù)期喪失而引起的一種憂(yōu)愁、壓抑的消極心情。焦慮是患者預(yù)期要發(fā)生不良后果時(shí)過(guò)度的擔(dān)心或不安狀態(tài)，焦慮與軀體疾病有著密切的聯(lián)系，比如多種疾病的疼痛、不適感會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼、煩躁的感受，會(huì)引發(fā)焦慮；軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中都可能會(huì)引發(fā)焦慮。

早在1934年Lewis[7]就提出了兩組癥狀間存在相關(guān)性和連續(xù)性，認(rèn)為焦慮和抑郁癥狀互相包含、密切相關(guān)。焦慮從整體或部分上是抑郁的一部分。Mendels等[8](1972)的研究則指出兩組癥狀的關(guān)系有下述幾種可能：相似點(diǎn)：①二者有共同的病理變化和遺傳因素導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)也近似；②二者有共同的發(fā)病機(jī)制，而特異性癥狀是人格的病理塑形作用的結(jié)果。不同點(diǎn)：隨著原有疾病的發(fā)生和發(fā)展，其中的任一種癥狀都有可以繼發(fā)另一種癥狀的產(chǎn)生?？傊甙Y狀相似，有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)和致病因素，又互為繼發(fā)因素。英國(guó)Newcastle學(xué)派的Roth(1981)[9]也把兩組癥狀群之間的聯(lián)系看做是情感障礙分類(lèi)的核心部分，也就是說(shuō)，兩組癥狀可能同時(shí)存在，互為繼發(fā)因素。

3.老年慢病患者對(duì)抑郁、焦慮的認(rèn)知狀況

3.1患者對(duì)抑郁、焦慮情緒的認(rèn)識(shí)缺乏約1/3老人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀,抑郁癥狀往往被軀體癥狀所掩蓋[10]，人們能夠意識(shí)到抑郁和焦慮障礙導(dǎo)致的情緒變化，但卻很少能將抑郁、焦慮情緒與軀體癥狀相聯(lián)系，能自己調(diào)解負(fù)性情緒者則更少[11]。相關(guān)研究表明，有高達(dá)80.6%的患者是在軀體癥狀表現(xiàn)的相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)才第一次求治，單純地認(rèn)為軀體癥狀都是由軀體性疾病所致，對(duì)抑郁與焦慮癥早期的臨床表現(xiàn)更是一無(wú)所知[12]。

3.2患者對(duì)自身存在抑郁、焦慮情緒的重視度不足當(dāng)患者的抑郁、焦慮情緒與慢性病同時(shí)存在時(shí)，以往常常把軀體疾病看成首要的，而把抑郁和焦慮情緒看成派生的，或者說(shuō)是繼發(fā)的，認(rèn)為只要先將慢性病治愈后，負(fù)性情緒也會(huì)逐漸消失，這種觀點(diǎn)和生物醫(yī)學(xué)模式占據(jù)主導(dǎo)地位是一致的[12]。但是近20年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮也可以是導(dǎo)致軀體性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)是需要患者引起足夠重視的。例如，一項(xiàng)對(duì)抑郁癥不伴身體疾病的人群經(jīng)過(guò)12年跟蹤隨訪(fǎng)的前瞻性研究顯示，發(fā)生心機(jī)梗死者是無(wú)抑郁人群的4倍[13]。因此，護(hù)理人員應(yīng)更加重視提高老年慢病患者對(duì)焦慮、抑郁情緒的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)心理衛(wèi)生知識(shí)的宣教。另外，目前缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、有完整的評(píng)價(jià)體系的抑郁焦慮認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)量表。

4.抑郁、焦慮情緒識(shí)別狀況

4.1患者抑郁、焦慮情緒的識(shí)別情況多數(shù)患者是以身體不適為主訴前來(lái)就診，由于對(duì)心理疾病的認(rèn)知不足，單純的認(rèn)為是軀體疾病而忽略了心理癥狀，或與抑郁相伴的軀體癥狀可能被誤認(rèn)為軀體疾病所致。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，對(duì)自己關(guān)于某方面的認(rèn)知常常是非常固執(zhí)的，很難意識(shí)到自己觀念的錯(cuò)誤，即便認(rèn)識(shí)到有可能仍然堅(jiān)持自己的觀念[14]，不愿意配合醫(yī)生的治療，往往忽視自己心理方面的健康問(wèn)題，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)其引導(dǎo)與識(shí)別是十分重要的。

4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題在綜合醫(yī)院中，老年抑郁癥的識(shí)別和診斷是較為棘手的問(wèn)題，綜合科的醫(yī)生可能會(huì)聯(lián)想到患者愁眉苦臉，活動(dòng)減少，主動(dòng)言語(yǔ)少，如果患者符合以上表現(xiàn)，醫(yī)生很容易識(shí)別，但對(duì)于慢病的心理效應(yīng)往往重視不夠，非精神科醫(yī)生不易識(shí)別，加之以老年人因心理障礙而表現(xiàn)出的喜歡嘮叨、脾氣暴躁、性格孤癖、“心眼小”等被理解為是老年人老化的正常表現(xiàn)[15]。因此，容易對(duì)老年患者的抑郁、焦慮情緒漏診或誤診。

5.影響老年慢病患者對(duì)焦慮、抑郁情緒認(rèn)知和識(shí)別的主要因素

老年患者容易忽視本身對(duì)抑郁、焦慮情緒的認(rèn)知，不能正確面對(duì)自身的心理健康問(wèn)題，缺乏對(duì)心理健康的重視度。其主要的影響因素有：

5.1慢病的特點(diǎn)病程長(zhǎng)，遷延不愈，難以根治，預(yù)后較差，并逐漸進(jìn)行性侵害軀體各個(gè)臟器，使生理功能減退，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致患者對(duì)疾病的愈后失去信心，伴發(fā)情緒障礙；而且患者慢性病一旦發(fā)作，將面對(duì)長(zhǎng)期的治療、檢查以及疾病的痛苦以及高額的住院費(fèi)用；還需要處理復(fù)雜的心理沖擊——緊張、不安、悲觀、失望、憤怒、心煩、恐懼；另外，長(zhǎng)期住院治療也會(huì)造成患者與外界環(huán)境相隔絕，與親友的溝通與交流減少，社交活動(dòng)的減少都會(huì)加劇患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生[16]；加上慢病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸變化難控，面對(duì)病痛和死亡的危險(xiǎn)，患者會(huì)產(chǎn)生一種無(wú)法預(yù)測(cè)的失控感，覺(jué)得是疾病操控著自己，以上因素也會(huì)導(dǎo)致患者更多地采取“回避”的應(yīng)對(duì)方式。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大、自理能力越差、患慢性病數(shù)目越多、患慢性病的年限越長(zhǎng)、急性加重次數(shù)越多的患者越傾向于使用消極的方式對(duì)待疾病[17]。

5.2老年患者性格特點(diǎn)老年人容易固執(zhí)己見(jiàn)，明知道自己存在心理異常但不愿意承認(rèn)，這可能與患者本身對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，患者是否愿意承擔(dān)自己心理問(wèn)題的責(zé)任是十分重要的。老年患者相比于一般人群，往往采用消極的態(tài)度來(lái)面對(duì)周邊的事物，應(yīng)激事件的處理、消極情緒的轉(zhuǎn)化[17]等方面的能力下降，這說(shuō)明老年人對(duì)社會(huì)適應(yīng)能力已經(jīng)逐漸減退，不愿意接受外界新鮮的事物，只生活在自己圈子里，對(duì)外界環(huán)境的耐受性低。隨著年齡的增長(zhǎng)，記憶能力逐漸下降，其認(rèn)知能力逐漸減弱，更加重了老年人對(duì)外界信息的理解和認(rèn)知能力的下降。這些因素迫使老年慢病患者在與病魔長(zhǎng)期斗爭(zhēng)中尋求自己的生活方式，多采取了一些“淡化”式的應(yīng)對(duì)方式[18]，淡化疾病的存在，回避疾病嚴(yán)重性。

5.3患者獲取精神衛(wèi)生知識(shí)的途徑由于獲取精神衛(wèi)生知識(shí)的途徑不足，大多數(shù)患者只聽(tīng)說(shuō)過(guò)這種疾病，并不了解早期就診的重要性，從而延誤了治療心理疾病的最佳時(shí)間。Steffi.G[19]報(bào)道由于通過(guò)多種方式(媒體宣傳、心理學(xué)公開(kāi)課等)提高了人們對(duì)抑郁癥知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平，并且改善了抑郁癥患者治療的條件，使德國(guó)人對(duì)尋求專(zhuān)業(yè)治療有了積極的態(tài)度，從而提高了對(duì)心理疾病的重視度。

5.4社會(huì)文化因素社會(huì)文化因素包括風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、教育程度?；颊呒捌浼覍俚氖芙逃潭雀叩鸵彩怯绊懫湔J(rèn)知程度的重要因素。文化水平較高的患者及家屬， 傾向

于患者本身心身健康的發(fā)展，文化水平較低的患者，往往重視軀體疾病的治療。KarenL[20]等的研究顯示，受教育年限12年多重視自身的心理健康。

6.小結(jié)

人口老齡化不可避免地導(dǎo)致老年慢性疾病的增加，老年慢病患者伴抑郁、焦慮發(fā)病率較高，認(rèn)知水平不足，重視度缺乏，臨床早期診斷不理想，目前缺乏符合臨床對(duì)患者抑郁、焦慮認(rèn)知的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視提高老年慢病患者對(duì)焦慮、抑郁情緒的認(rèn)識(shí)與早期識(shí)別，以免影響治療負(fù)性情緒的最佳時(shí)間。此外，對(duì)患者接受治療抑郁、焦慮情緒的意愿、更有效的干預(yù)措施的探討以及護(hù)士能否通過(guò)社會(huì)支持對(duì)老年患者的焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生影響等問(wèn)題,仍然值得我們進(jìn)行深入的研究和探討，為今后老年慢病患者對(duì)抑郁、焦慮的早期識(shí)別與治療提供參考和依據(jù)。

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天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院300052

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.033

2016-6-3