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劉愛(ài)民治療營(yíng)衛(wèi)不和型慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)

王坤

(河南省焦作市第二人民醫(yī)院，454000)

【關(guān)鍵詞】劉愛(ài)民；慢性蕁麻疹；桂枝湯；臨證經(jīng)驗(yàn)

劉愛(ài)民教授探求杏林精微二十余年,長(zhǎng)期從事皮膚性病學(xué)的教學(xué)、研究和診治工作，醫(yī)學(xué)理論淵博，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)中醫(yī)中藥辨證治療各種疑難皮膚病，對(duì)多種皮膚科疾病獨(dú)具卓識(shí)。尤其近年來(lái)致力于慢性蕁麻疹的中醫(yī)藥辨證診治的研究，頗見(jiàn)成效。吾有幸讀研究生于其門(mén)下，侍診師側(cè)，受益匪淺。茲將老師靈活運(yùn)用桂枝湯化裁治療營(yíng)衛(wèi)不和型慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

慢性蕁麻疹即中醫(yī)學(xué)中的“癮疹”“風(fēng)疹塊”，是臨床上常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，一般認(rèn)為風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作超過(guò)6周即可認(rèn)定為慢性蕁麻疹[1]。慢性蕁麻疹大多是由急性蕁麻疹遷延而來(lái)，是由自身免疫因素參與的復(fù)發(fā)性的皮膚病[2]，其發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且容易反復(fù)發(fā)作，病情遷延可達(dá)數(shù)月、數(shù)年之久，給患者造成了極大的痛苦。目前西醫(yī)治療本病主要是通過(guò)使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)劑藥物甚至免疫抑制劑，短期效果明顯，停藥后易于復(fù)發(fā)。病情比較頑固的患者在嘗試西醫(yī)治療效果不佳的情況下往往選擇中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療本病有著悠久的歷史，我國(guó)古代文獻(xiàn)對(duì)慢性蕁麻疹的諸多描述。《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹而癮疹?！薄督饏T要略》謂：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹?！贝呵飸?zhàn)國(guó)時(shí)期稱(chēng)風(fēng)疹，漢代稱(chēng)癮疹，隋唐代稱(chēng)風(fēng)痹癮疹、赤疹、白疹，元代稱(chēng)疫疙瘩，明代稱(chēng)白婆瘼，清代稱(chēng)風(fēng)疹塊、鬼飯疙瘩等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性蕁麻疹多因先天稟賦不足，或臟腑功能失常，復(fù)受外邪，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，邪氣客于肌膚所致。劉愛(ài)民教授認(rèn)為慢性蕁麻疹的病因病機(jī)十分復(fù)雜，可以概括為八個(gè)字：虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜。因此在臨床工作中需要對(duì)患者的整體情況、體征、二便、舌象、脈象進(jìn)行詳細(xì)的辨證，從復(fù)雜的資料中找到主要矛盾，將其歸類(lèi)為某一證型，然后再選擇適合的方藥進(jìn)行治療，才能夠取得較好的臨床療效。劉愛(ài)民教授曾說(shuō)過(guò)辨證是中醫(yī)的靈魂，適合的方藥是取效的保證。他善于運(yùn)用經(jīng)方治療慢性蕁麻疹，寥寥數(shù)味中藥卻往往能夠化腐朽為神奇，取得意想不到的臨床療效。慢性蕁麻疹的證型是多變的，單純教科書(shū)上的證型往往不能夠滿(mǎn)足臨床的需要，因此近年來(lái)劉愛(ài)民教授致力于慢性蕁麻疹的中醫(yī)證候規(guī)律方面的研究，取得了一定的成果。他將慢性蕁麻疹分為風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚證、營(yíng)衛(wèi)不和證、血虛風(fēng)戀證等，每個(gè)證型又包括不同的兼證[3]。如風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚證又兼有肺衛(wèi)不固證、衛(wèi)陽(yáng)虛弱證等；營(yíng)衛(wèi)不和證又包括血虛證、氣虛證等；血虛風(fēng)戀證又包括衛(wèi)陽(yáng)不足證、肺衛(wèi)不固證等。這樣的辨證既準(zhǔn)確又具有很好的可操作性，對(duì)于臨床工作有著較好的指導(dǎo)作用。但臨床中還是需要不忘辨證的精髓，切忌生搬硬套，要根據(jù)每位患者的病情制定個(gè)體化的治療方案，并根據(jù)患者病情的變化及時(shí)調(diào)整方藥。劉愛(ài)民教授認(rèn)為稟賦不足、衛(wèi)氣不固、營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致慢性蕁麻疹發(fā)病的原因之一，因此營(yíng)衛(wèi)不和證是慢性蕁麻疹辨證治療中的一個(gè)重要的證型，其兼證也比較多。劉愛(ài)民教授善于運(yùn)用桂枝湯加減化裁治療營(yíng)衛(wèi)不和型慢性蕁麻疹，往往數(shù)劑中藥即可解決患者的病痛折磨，取得了很好的臨床療效。

營(yíng)行脈中為陰，衛(wèi)行脈外為陽(yáng)，兩者互根互用，相互協(xié)調(diào)，維持著陰陽(yáng)的平衡。正所謂“陽(yáng)在外者，陰之使也；陰在內(nèi)者，陽(yáng)之守也”。而一旦營(yíng)衛(wèi)不和，兩者協(xié)調(diào)失衡，則陰陽(yáng)失調(diào)，在外邪的作用下，導(dǎo)致腠理不密，邪郁于肌膚而病發(fā)癮疹。劉愛(ài)民教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)功能的失常是可以通過(guò)天然中成藥多層次、多靶點(diǎn)的作用調(diào)整過(guò)來(lái)的，從而使得營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治愈疾病的目的。慢性蕁麻疹單純風(fēng)熱、風(fēng)寒者比較少見(jiàn)，或僅見(jiàn)于某一段時(shí)間，絕大多數(shù)為虛實(shí)夾雜，臨床證候多種多樣，因此在治療主證的基礎(chǔ)上要重視兼證。營(yíng)衛(wèi)不和證的患者宜補(bǔ)氣固衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)止癢，標(biāo)本同治之法。其側(cè)重點(diǎn)在于一個(gè)“調(diào)”字。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則陰陽(yáng)平衡，從而邪去正安。而作為張仲景群方之冠的桂枝湯有著調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)表的功效[4]，生動(dòng)體現(xiàn)了調(diào)和之法，選擇桂枝湯加減治療營(yíng)衛(wèi)不和型的慢性蕁麻疹往往可取得良效。桂枝湯的君藥為桂枝，能夠祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)，固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)而發(fā)表解??；臣藥為芍藥，功效為斂營(yíng)養(yǎng)陰，與桂枝相合，溫中有補(bǔ)，散中有收，使得衛(wèi)陽(yáng)固而營(yíng)陰斂，表邪解而營(yíng)衛(wèi)調(diào)；生姜能夠加強(qiáng)桂枝的發(fā)散之力，祛除表邪，又能夠和胃止嘔；大棗的功效為健脾生津，與生姜同為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，兼有佐使之功。方藥雖僅五味，但組合嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)。劉愛(ài)民教授認(rèn)為桂枝湯有“陽(yáng)中有陰，剛中有柔，攻中有補(bǔ)，發(fā)中有收”之效，臨床運(yùn)用甚廣，實(shí)為治療營(yíng)衛(wèi)不和型慢性蕁麻疹的首選用藥。且現(xiàn)代藥理研究也表明了桂枝湯具有抗炎、抗過(guò)敏、雙向免疫調(diào)節(jié)的作用，對(duì)桂枝湯的臨床應(yīng)用起到了重要的指導(dǎo)作用[5，6]。

劉愛(ài)民教授認(rèn)為臨床上營(yíng)衛(wèi)不和證型的慢性蕁麻疹患者主證多見(jiàn)于青壯年，其風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈。除了出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和瘙癢的癥狀外無(wú)明顯的不適，舌象和脈象基本上正常。如兼氣虛證者可見(jiàn)面色無(wú)華，神疲乏力，容易感冒，舌象為淡紅舌或淡舌，薄白苔，脈象正常或者滑脈；兼血虛證者可見(jiàn)面色少華，失眠多夢(mèng)，心悸，女性可見(jiàn)月經(jīng)量少，舌淡白，苔薄白，脈虛弱或正常；兼陽(yáng)虛證者風(fēng)團(tuán)多晚上發(fā)病，畏寒怕冷，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱；兼濕證者多見(jiàn)形體偏胖的患者，可有頭身困重，口苦，便溏，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩或白膩，脈滑；兼內(nèi)熱證者可見(jiàn)煩躁易怒，口干，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。對(duì)于兼有氣虛證的患者多在桂枝湯的基礎(chǔ)上生黃芪、防風(fēng)；兼血虛證者加炙黃芪、當(dāng)歸；兼陽(yáng)虛證者加制附子、干姜；兼濕證者加川厚樸、黃柏；兼內(nèi)熱證者加梔子、黃芩。在臨床上要根據(jù)患者的病情需要運(yùn)用桂枝湯靈活化裁，隨癥加減，方能夠取得良效，切忌生搬硬套。

典型病案

患者，女，32歲，于2008年3月4日就診。患者半年前不明原因軀干四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，初色紅，瘙癢劇烈，在當(dāng)?shù)卦\所給予氯苯那敏、氯雷他定和潑尼松片口服治療，服藥3 d后風(fēng)團(tuán)消失，遂停藥。2 d后風(fēng)團(tuán)又起，繼續(xù)服上述藥物，風(fēng)團(tuán)消失后隨即停藥。隨后風(fēng)團(tuán)反復(fù)起，患者在診所或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用抗組胺藥物或(和)糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療達(dá)半年之久，服藥風(fēng)團(tuán)不起，停藥風(fēng)團(tuán)又出?，F(xiàn)軀干四肢可見(jiàn)少許風(fēng)團(tuán)，色淡紅，自訴夜晚風(fēng)團(tuán)較多，也較白天瘙癢劇烈，受冷后風(fēng)團(tuán)較多，受熱減少或不出?；颊咂剿亟?jīng)常感冒，納差，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。根據(jù)患者的整體癥狀辨證為營(yíng)衛(wèi)失和證兼衛(wèi)陽(yáng)虛弱。治宜溫陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方以桂枝湯加減。一診給予桂枝9 g，白芍15 g，防風(fēng)12 g，制附子9 g(先下)，白術(shù)9 g，生黃芪20 g，白鮮皮30 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎分早晚內(nèi)服。一周后復(fù)診風(fēng)團(tuán)明顯減少，瘙癢減輕，有少許便溏。初診方基礎(chǔ)上加炒山藥30 g，陳皮9 g，白鮮皮減為15 g，每日1劑，水煎服，連用7 d。藥后風(fēng)團(tuán)基本未出，自訴怕冷癥狀減輕，口干，舌尖紅，舌苔淡白，脈弱。守二診方再用10 d。藥用完后來(lái)電風(fēng)團(tuán)未起，囑其鍛煉身體，注意保暖，少吃寒涼食物及海鮮魚(yú)蝦。電話(huà)隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)病發(fā)。

慢性蕁麻疹為臨床上最為常見(jiàn)的皮膚病，目前缺乏行之有效的方法。西醫(yī)治療慢性蕁麻疹有著起效快、作用迅速的效果，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且部分慢性蕁麻疹患者抗組胺藥物治療無(wú)效。劉愛(ài)民教授認(rèn)為慢性蕁麻疹療程比較長(zhǎng)，因此在嚴(yán)格辨證選方取得一定療效的基礎(chǔ)上要和患者進(jìn)行深入的溝通和交流，以堅(jiān)定患者治療的信心。畢竟許多患者是對(duì)西藥治療無(wú)果而無(wú)奈選擇中藥治療，所以迅速取得療效以堅(jiān)定患者治療的信心是治療慢性蕁麻疹的保證。而療效的取得來(lái)自于準(zhǔn)確的辨證，要堅(jiān)持整體辨證和局部辨證相結(jié)合的原則，不拘泥于固定的證型和處方，靈活化裁，方是取效的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期2015-06-08)