韓宇平　尚東梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的療效比較

韓宇平尚東梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033)

〔摘要〕目的比較組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療老年腎結(jié)石患者的療效。方法單發(fā)性腎結(jié)石(1.1～3.5 cm)及不同程度腎積水的76例老年患者，其中32例紆PCNL術(shù)(PCNL組)，另44例行FURL，比較兩組患者的碎石效果與相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果PCNL組平均手術(shù)耗時(shí)(41.7±8.5)min，術(shù)后平均在院時(shí)間(5.6±2.1)d，術(shù)后一次結(jié)石清除率為90.6%(29/32)，3個(gè)月結(jié)石清除率93.8%(30/32)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%(12/32)。FRUL組平均手術(shù)耗時(shí)(49.4±11.3)min，術(shù)后在院時(shí)間(4.8±1.3)d，術(shù)后一次結(jié)石清除率88.6%(39/44)，3個(gè)月結(jié)石清除率93.2%(41/44)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%(5/44)，下組腎盞結(jié)石患者FURL一次結(jié)石清除率為76.5%(13/17)。兩組在手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率上無(wú)明顯差異(P>0.05)，F(xiàn)RUL組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)短，且并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0.05)。對(duì)于FURL組，下組腎盞結(jié)石相對(duì)其他部位結(jié)石的一次結(jié)石清除率偏低。結(jié)論FURL與PCNL具備相同的有效性，可作為一項(xiàng)常規(guī)的老年性腎結(jié)石手術(shù)選擇，前者更具備無(wú)創(chuàng)性，術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)于擬行FURL患者，術(shù)前應(yīng)做好評(píng)估。

〔關(guān)鍵詞〕腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；組合式輸尿管軟鏡；鈥激光

目前應(yīng)用較為廣泛的處理腎結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)、切開(kāi)取石術(shù)。在腎結(jié)石的治療中,ESWL的適應(yīng)證已非常明確,而無(wú)法行ESWL治療或者行ESWL治療失敗者常常需要手術(shù)治療，PCNL以其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小、療效顯著等特點(diǎn)在一段時(shí)間內(nèi)取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放式取石手術(shù)，并沿用至今。但在原有輸尿管硬鏡的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展而來(lái)的組合式輸尿管軟鏡，因其碎石有效且并發(fā)癥發(fā)生率低漸漸被大家所認(rèn)可，正逐步替代PCNL。本文旨在比較FURL與PCNL治療老年腎結(jié)石患者的療效與并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1資料與方法

1.1一般資料單發(fā)性腎結(jié)石且合并不同程度的腎積水患者，結(jié)石直徑約1.1～3.5 cm。術(shù)前已明確為腎盂輸尿管交界處狹窄伴結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能不全、孤立腎、馬蹄腎以及因嚴(yán)重腎積水或腎積膿暫行腎穿刺造瘺術(shù)的患者并未收錄至此次研究中，最終獲得樣本76例。向患者及其本人充分交代兩種手術(shù)方式及相關(guān)問(wèn)題后，讓其自行選擇何種手術(shù)方式，均行一期手術(shù)治療，其中PCNL組男26例，女6例，平均年齡(65.3±3.4)歲，結(jié)石直徑(17.7±5.2)mm；FURL組男34例，女10例，平均年齡(66.7±5.6)歲，結(jié)石直徑(16.3±4.3)mm。術(shù)前高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病得到相應(yīng)處理和控制，采集尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，尿路感染嚴(yán)重者給予2～9 d的、抗感染治療，術(shù)前尿常規(guī)及癥狀基本正常。兩組患者基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法PCNL組患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)無(wú)菌消毒，范圍同會(huì)陰部其他手術(shù)范圍，鋪無(wú)菌巾單，經(jīng)尿道于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管1枚，留置F14或F16導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管，連接液體，建立人工腎積水。患者翻身呈俯臥位，腰部常規(guī)無(wú)菌消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單，超聲引導(dǎo)下行腎穿刺，根據(jù)結(jié)石位置不同，一般選擇腎中盞、腎下盞為入路，置入安全導(dǎo)絲，沿安全導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張操作通道至F24，直視下置入F20Wolf腎鏡，以生理鹽水為沖洗夜，注入腎內(nèi)并觀察腎內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后利用超聲碎石探針將可視范圍內(nèi)結(jié)石擊碎，同時(shí)吸出殘石。碎石結(jié)束后將輸尿管導(dǎo)管拔除，自上而下留置輸尿管內(nèi)支架管。術(shù)中、術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療。術(shù)后3～5 d后拔腎造瘺管及導(dǎo)尿管，4～6 w后拔除輸尿管內(nèi)支架管。術(shù)后第2天、1、3個(gè)月復(fù)查KUB或超聲明確輸尿管內(nèi)支架管位置及殘石情況。

FURL組患者術(shù)前1 w于膀胱鏡下向患者輸尿管內(nèi)置入輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)無(wú)菌消毒，范圍同會(huì)陰部其他手術(shù)范圍，鋪無(wú)菌巾單。經(jīng)尿道置入F9.5 Storz輸尿管硬鏡，取出患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管，再次置鏡，膀胱內(nèi)檢查無(wú)誤后，沿輸尿管間脊尋找患側(cè)輸尿管開(kāi)口，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)，繼續(xù)進(jìn)鏡并擴(kuò)張輸尿管至腎盂，留置超滑導(dǎo)絲，退出硬鏡。沿導(dǎo)絲置入Cook F12/14輸尿管輸送鞘(UAS)，經(jīng)UAS置入F8德國(guó)“鉑立”組合式輸尿管軟鏡至腎盂，拔除導(dǎo)絲，檢查各組腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整功率0.8～1.5 J/10～25 Hz(10～35 w)，直視下采用“周邊碎石法”或“中央碎石法”將結(jié)石擊碎，保證最大結(jié)石碎塊長(zhǎng)徑小于0.3 cm。拔除鈥激光光纖，再次經(jīng)工作通道置入超滑導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡頭置于UAS遠(yuǎn)端，緩慢同步退出UAS和鏡體，邊退邊檢查輸尿管全程。經(jīng)導(dǎo)絲留置F6輸尿管內(nèi)支架管。術(shù)中、術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療。留置導(dǎo)尿管1枚，術(shù)后3～5 d拔除留置導(dǎo)尿管，4～6 w拔除留置輸尿管內(nèi)支架管。術(shù)后2 d、1、3個(gè)月復(fù)查KUB或超聲明確輸尿管內(nèi)支架管位置及殘石情況。

1.3療效評(píng)價(jià)術(shù)后第2天、1個(gè)月(拔除輸尿管內(nèi)支架管)、3個(gè)月復(fù)查KUB或超聲等檢查，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片<4 mm，且無(wú)臨床癥狀視為碎石成功。

1.4數(shù)據(jù)收集及處理PCNL組以自成功完成超聲定位下腎穿刺起到留置雙J管后所用時(shí)間為有效手術(shù)時(shí)間。FURL組以成功留置輸尿管內(nèi)輸送鞘到留置雙J管后所用時(shí)間為有效手術(shù)時(shí)間。兩組住院天數(shù)均為患者拔除留置導(dǎo)尿管后病愈出院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

PCNL組一次結(jié)石清除率為90.6%(29/32)，3例結(jié)石殘留>4 mm,術(shù)后KUB提示結(jié)石分別位于腎下盞、腎盂。此3例患者術(shù)前結(jié)石均位于腎盂內(nèi)，且采用經(jīng)腎中盞入路，1例碎石過(guò)程中出血較多，視野欠佳，向患者家屬交代病情后停止手術(shù)，另2例手術(shù)順利。3例患者分別于術(shù)后2 w接受1～2次的體外沖擊波治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，1例碎石成功，總結(jié)石清除率93.8%(30/32)。

FURL組一次結(jié)石清除率為88.6%(39/44)，5例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中1例位于中組腎盞，其余4例均位于下盞。5例中有2例因輸尿管軟鏡遠(yuǎn)端通過(guò)盞頸發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采取“周邊蠶食”碎石法，受軟鏡遠(yuǎn)端彎曲角度限制，僅能擊碎部分下組腎盞結(jié)石。FURL組下組腎盞結(jié)石患者一次結(jié)石清除率為76.5%(13/17)，其他部位腎結(jié)石一次結(jié)石清除率為96.3%(26/27)。5例患者分別于術(shù)后2 w后接受了1～2次的體外沖擊波治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，2例碎石成功，總結(jié)石清除率93.2%(41/44)。

兩組一次結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PCNL組平均手術(shù)時(shí)間〔(41.7±8.5)min〕明顯小于FURL組〔(49.4±11.3)min〕，術(shù)后平均住院天數(shù)PCNL組〔(5.6±2.1)d〕較FURL組〔(4.8±1.3)d〕明顯延長(zhǎng)。

PCNL組手術(shù)導(dǎo)致大量出血者共6例，其中急性大量出血2例(包括術(shù)中及術(shù)后)，術(shù)后遲發(fā)性出血4例，除表現(xiàn)為尿液顏色深紅外，1例合并有腎周血腫。6例出血者中，經(jīng)積極的輸血、止血?jiǎng)┑葘?duì)癥治療后，5例得到治愈，1 例經(jīng)DSA下栓塞止血成功。FURL組手術(shù)導(dǎo)致大量出血者2例，均為急性大量出血，經(jīng)保守治療后術(shù)后第2天尿液顏色基本正常。PCNL組術(shù)后出現(xiàn)6例高熱患者，2例發(fā)展為感染性休克，F(xiàn)URL組共3例高熱患者，其中1例發(fā)展為感染性休克。所有發(fā)熱患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后均及時(shí)行血尿培養(yǎng)，并更換高級(jí)別、敏感抗生素，休克患者行對(duì)癥升壓、補(bǔ)液治療，此外PCNL患者發(fā)熱后保持腎造瘺管通暢，9例患者均轉(zhuǎn)歸良好?？偟膩?lái)看，F(xiàn)URL組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔11.4%(5/44)〕明顯低于PCNL組〔37.5%(12/32)〕。

3討論

在輸尿管軟鏡技術(shù)引進(jìn)之前，PCNL因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)性基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放式取石手術(shù)，為腎結(jié)石的首選治療辦法。

PCNL手術(shù)發(fā)展至今從定位、穿刺、建立工作通道、碎石取石，一直到術(shù)后護(hù)理基本上做到了盡善盡美，但PCNL術(shù)有創(chuàng)性的治療方式難免對(duì)腎實(shí)質(zhì)及其周?chē)M織造成或大或小的傷害，而導(dǎo)致感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1～3〕，另有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)8.0%～38.0%〔4,5〕。根據(jù)本研究及其他文獻(xiàn)的查閱，總結(jié)出以下幾點(diǎn)可能存在的危險(xiǎn)因素：(1)術(shù)前因素：部分患者因結(jié)石導(dǎo)致輸尿管完全梗阻，所采集的尿液往往不能反映真實(shí)的情況。若術(shù)前已經(jīng)存在明確的尿路感染，若無(wú)妥善的抗感染及引流機(jī)制，術(shù)后必將出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染癥狀。相比PCNL，選擇行FURL的患者，在術(shù)前于膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管，并維持1 w，從而擴(kuò)張輸尿管，提高術(shù)中一次進(jìn)鏡成功率，實(shí)現(xiàn)了腎積水的內(nèi)引流，這將有助于尿路感染的控制。(2)術(shù)中因素：①手術(shù)器械：部分患者術(shù)前、術(shù)后尿液病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果不一致，表現(xiàn)為術(shù)前陰性而術(shù)后陽(yáng)性，或術(shù)前術(shù)后培養(yǎng)為兩種菌群，在排除雜菌污染等情況后，多考慮為院內(nèi)感染所致，相比PCNL復(fù)雜的器械輪換，F(xiàn)URL術(shù)中僅涉及鏡身及輸送鞘兩部分，且均為一次性耗材，減少了細(xì)菌污染的可能。②術(shù)中出血量：雖然PCNL在手術(shù)時(shí)間上相比FURL要短，但因其經(jīng)腎實(shí)質(zhì)建立F16-F28的工作通道難免造成腎實(shí)質(zhì)的損害，大幅度轉(zhuǎn)換腎鏡方向時(shí)更會(huì)加重腎黏膜的撕裂。大多數(shù)情況下PCNL導(dǎo)致的腎出血量不會(huì)導(dǎo)致患者明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，然而若穿刺傷及腎血管則表現(xiàn)為術(shù)中大量快速出血及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間遲發(fā)性出血，而此時(shí)多需行數(shù)字剪影血管造影檢查，明確出血位置，及時(shí)進(jìn)行栓塞，方可起到良好的止血效果。為了減少出血量，PCNL術(shù)后常常要求患者保持平臥1～4 d，這無(wú)形中加重了其他并發(fā)癥的發(fā)生率，也延長(zhǎng)了住院時(shí)間。而FURL同傳統(tǒng)輸尿管硬鏡手術(shù)一樣，沿輸尿管天然腔隙進(jìn)行操作，即使在碎石過(guò)程中鈥激光不慎擊中腎黏膜，僅造成局部黏膜輕微破壞，不致其明顯出血。③術(shù)中灌洗液流量、灌注壓：PCNL術(shù)中利用水泵持續(xù)灌注來(lái)維持術(shù)野的清晰。曾國(guó)華等〔6〕于術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管后，將其連接到壓力傳感器上，證實(shí)經(jīng)F16的工作通道，進(jìn)行碎石，其腎盂內(nèi)最高壓力為200 mmHg，這比正常腎盂內(nèi)壓力要大得多，在此壓力之下腎盂黏膜屏障將遭受破壞，細(xì)菌逆向入血量大，進(jìn)而誘發(fā)了全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡管現(xiàn)階段這一問(wèn)題被大部分的術(shù)者所重視，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管、建立大通道以及控制水泵壓力可以降低腎內(nèi)壓力，但仍不能小覷。FURL采用人工間斷灌注，平均灌注速度為20 ml/min，于此同時(shí)，輸尿管輸送鞘的設(shè)計(jì)使得灌注液及時(shí)排出，也減少了腎集合系統(tǒng)內(nèi)壓力。

雖然PCNL在不斷地改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率在不斷地縮小，但似乎仍無(wú)法滿足醫(yī)生及廣大患者的要求，隨著輸尿管軟鏡的發(fā)展，目前FURL在治療2 cm以下的腎結(jié)石上已經(jīng)有極高的效率〔7,8〕。綜合現(xiàn)有的已見(jiàn)刊的國(guó)際、國(guó)內(nèi)報(bào)道，較為認(rèn)可的經(jīng)FURL治療腎結(jié)石的適應(yīng)證包括：(1)體外沖擊波碎石定位(B超或X線)困難或效果不佳者；結(jié)石質(zhì)硬(草酸鈣結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石等)，行體外沖擊波碎石效果不佳者。(2)當(dāng)患者伴有過(guò)度肥胖、嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或其他疾病導(dǎo)致脊柱變形，以及復(fù)雜腎內(nèi)結(jié)構(gòu)等情況時(shí)，致使PCNL無(wú)法完成腎盞穿刺及建立工作通道者。(3)腎盞憩室內(nèi)結(jié)石合并有腎盞頸狹窄者。(4)有出血性疾病、基礎(chǔ)疾病多、孤立腎腎結(jié)石、老年及兒童腎結(jié)石等不適合PCNL術(shù)者。大部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)石體積>2 cm時(shí)，行FURL術(shù)，手術(shù)時(shí)間過(guò)于漫長(zhǎng)，患者經(jīng)受并發(fā)癥的概率大大增加，但國(guó)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了積極的嘗試，并取得了滿意的療效〔9〕。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生技能的提高，F(xiàn)URL整體手術(shù)時(shí)間將被大大縮短，因此將不再受到結(jié)石大小的限制，適應(yīng)證將逐步放寬。

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〔2015-06-11修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R692.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1935-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.068

通訊作者：尚東梅(1970-)，女，碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理研究。

第一作者：韓宇平(1982-)，男，博士，主要從事泌尿外科腫瘤、結(jié)石的研究。