張慧明，喬慶東，王新麗

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外科，河南新鄉(xiāng)453002）

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輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的體會(huì)

張慧明，喬慶東，王新麗

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外科，河南新鄉(xiāng)453002）

摘要：目的總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的療效及并發(fā)癥的預(yù)防，探討影響結(jié)石清除率的因素。方法65例上尿路結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，先使用8/9.8F輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，置入導(dǎo)絲后留置輸尿管軟鏡鞘，引入輸尿管軟鏡，鈥激光碎石。結(jié)果50例患者一期順利碎石。手術(shù)時(shí)間40～190 min，平均115 min。術(shù)后14例患者發(fā)熱，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～3個(gè)月拔除內(nèi)支架，結(jié)石總清除率為92.3%。結(jié)論輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光是上尿路結(jié)石的有效手段，結(jié)石大小、結(jié)石位置及積水輕重是影響結(jié)石清除率的主要因素。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；尿路結(jié)石；鈥激光

輸尿管軟鏡技術(shù)作為處理上尿路結(jié)石的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其安全性及療效確切，得到較快的發(fā)展和推廣。本院于2014年10月-2015年7月對(duì)65例腎和輸尿管上段結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者65例，男42例，女23例，年齡30～72歲，平均51歲。所有患者均經(jīng)腹部正位片、靜脈腎盂造影及超聲、CT確診輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，結(jié)石直徑1.0～4.5 cm，平均2.7 cm，其中最大直徑4.5 cm。1.0～1.5 cm之間為22例，1.5～2.0 cm之間為29例，2.0～3.0 cm之間為10例，3.0 cm以上為4例。按照結(jié)石位置分：輸尿管上段結(jié)石26例，單獨(dú)腎盂結(jié)石7例，腎盂、腎盞多發(fā)結(jié)石25例（其中單純腎下盞結(jié)石7例，單純腎上盞結(jié)石3例，腎中盞結(jié)石9例，2例鑄型結(jié)石，余4例為復(fù)雜結(jié)石），輸尿管上段合并腎結(jié)石7例。按照積水程度分：11例無(wú)腎積水，輕度腎積水37例，中14例，重度腎積水3例。排除腎盂輸尿管連接埠狹窄患者。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采取全麻，取截石位。先用8/9.8F輸尿管硬鏡置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡。順斑馬導(dǎo)絲插入套有輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘至結(jié)石部位或接近腎盂出口處，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入輸尿管上段或腎盂，見(jiàn)到結(jié)石后，插入200μm鈥激光光纖，采用鈥激光碎石，能量設(shè)置為0.8～1.2 J/10 Hz，粉末化碎石（碎石直徑小于2 mm）。清理結(jié)石后，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，順導(dǎo)絲留置6F輸尿管內(nèi)支架1根。留置尿管，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，平均6 d；術(shù)后3～5天拔除尿管，分別在術(shù)后第1、4和12周后復(fù)查尿路造影或雙腎CT平掃，評(píng)估結(jié)石治療效果。結(jié)石完全排凈或未排凈結(jié)石碎片＜3 mm者且無(wú)臨床癥狀者視為碎石治療成功［1］。未排出結(jié)石碎片≥4 mm者為有臨床意義的結(jié)石殘留，行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療。再次按照碎石標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估碎石效果。

2　結(jié)果

55例患者順利置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功率（55/65）84.6%；10例在留置雙J管2周后均順利置入輸尿管軟鏡，總進(jìn)鏡成功率100.0%。2例結(jié)石位于腎臟下盞，可以窺見(jiàn)結(jié)石，但在置入光纖擬行碎石時(shí)，因光纖限制了軟鏡的有效彎曲范圍，不能窺及結(jié)石，無(wú)法完成碎石；1例腎臟重度積水，無(wú)法尋及結(jié)石，4例因結(jié)石較大，術(shù)后第4周行二次軟鏡下鈥激光碎石，其中2例2次碎石后，仍殘余較多結(jié)石，建議患者再次碎石，患者轉(zhuǎn)院治療，余2例碎石效果滿(mǎn)意；其中腎盂結(jié)石及腎臟復(fù)雜結(jié)石碎石成功率（5/13）38.5%，腎下盞結(jié)石成功率為（4/7）57.4%，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率（18/26）69.2%，腎中盞和腎上盞成功率為（12/12）100.0%。一期碎石成功率（50/65）76.9%，總的鈥激光碎石成功率80.0% （52/65），聯(lián)合治療總成功率（60/65）92.3%；

結(jié)石碎石時(shí)間存在明顯差異。小于1.5 cm以下結(jié)石組時(shí)間平均50 min，1.0～2.0 cm結(jié)石組手術(shù)時(shí)間平均66 mim，大于2.0 cm組碎石時(shí)間平均152 min。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥，14例術(shù)后出現(xiàn)超過(guò)38.5℃的發(fā)熱，并血象高，經(jīng)對(duì)癥治療后3～5 d痊愈。

3　討論

泌尿系結(jié)石屬于泌尿外科常見(jiàn)疾病，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針對(duì)于輸尿管上段結(jié)石及小于2.0 cm的腎結(jié)石采取輸尿管軟鏡治療，安全性高，碎石清除率高［2］。但是對(duì)于≥2.0 cm的腎結(jié)石，一般不建議采取輸尿管軟鏡治療，建議經(jīng)皮腎鏡［3］。但是仍有部分學(xué)者針對(duì)此類(lèi)結(jié)石采取軟鏡治療，并取得較好療效。有研究［4］對(duì)15例2.0～2.5 cm（平均2.2 cm）大小的腎結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，總結(jié)石清除率93.3%。何文強(qiáng)等［5］應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光治療直徑＞2.0 cm上尿路結(jié)石同樣獲得了較好療效。國(guó)際上部分學(xué)者將直徑大于3.5 cm結(jié)石定為軟鏡相對(duì)禁忌。

本組病例大于2.0 cm的結(jié)石有14例，其中2.0～3.0 cm之間有10例，大于3.0 cm有4例。此類(lèi)結(jié)石的一次碎石成功率為38.5%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于小于2.0 cm結(jié)石90.0%的碎石成功率。但是筆者認(rèn)為，結(jié)石越大一次結(jié)石清石率越低，對(duì)于大于2.0 cm結(jié)石在通過(guò)2次以上的軟鏡手術(shù)后，可以安全有效的達(dá)到碎石、清石的目的，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好的患者值得推薦。位于腎下盞且與輸尿管形成夾角較小的下盞結(jié)石，碎石成功率低。孫穎浩等［6］認(rèn)為通過(guò)輸尿管軟鏡能尋及絕大多數(shù)腎盞結(jié)石，下盞結(jié)石單次碎石成功率低于中、上盞結(jié)石，這與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲度減小有關(guān)。筆者有同樣的體會(huì)，對(duì)于腎下盞結(jié)石，其與輸尿管所成夾角，角度越小，碎石清除率越低。GEAVLETE等［7］認(rèn)為如果小于30°，碎石的成功率為0.0%。筆者認(rèn)為如果角度小于45°，碎石的成功率明顯下降，術(shù)前充分評(píng)估碎石效果，告知患者手術(shù)預(yù)期，減少因碎石不成功引發(fā)的醫(yī)患糾紛，此類(lèi)結(jié)石輸尿管軟鏡并非一個(gè)最佳的選擇。而中盞和上盞碎石效果非常滿(mǎn)意。

從碎石時(shí)間上來(lái)看，結(jié)石直徑的增大，結(jié)石的體量成倍增加。如果按照球體體積的公式計(jì)算，直徑2.5 cm結(jié)石的體積是2.0 cm結(jié)石的2倍，直徑3.0 cm結(jié)石是其3.5倍，直徑4.0 cm結(jié)石是其8倍。直徑上的微小差異，在體積上卻是巨大的。本研究對(duì)大結(jié)石采取軟鏡治療，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)記錄是190 min。而且結(jié)石較大，碎石后輸尿管排石負(fù)荷增加，容易出現(xiàn)石街。本組病例有2例碎石術(shù)后出現(xiàn)石街形成，2例出現(xiàn)輸尿管支架管移位進(jìn)入膀胱。分析其中原因，考慮輸尿管排石負(fù)荷太大，輸尿管蠕動(dòng)帶動(dòng)輸尿管支架管，引起支架管移位。但是最終石街均通過(guò)藥物和增加運(yùn)動(dòng)排出。雖然出現(xiàn)石街，但是通過(guò)藥物和飲水，石街在術(shù)后1個(gè)月均完全消失，分析原因，這與結(jié)石粉末化粉碎有很大關(guān)系。

文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡存在死亡病例等嚴(yán)重并發(fā)癥。CINDOLO等［8］報(bào)道了6例輸尿管軟鏡手術(shù)死亡病例，其中多數(shù)為存在泌尿系感染病史。本組病例1例，術(shù)前血常規(guī)示：白細(xì)胞6.63×109/L，血紅蛋白118 g/L，血小板248.00×109/L，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石屬于感染性結(jié)石，術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞15.80× 109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板229.00×109/L，術(shù)后第1天，再次復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞6.64×109/L，血紅蛋白49 g/L，血小板95.00×109/L?？紤]感染性休克早期，予以積極升級(jí)更換了抗菌素，再次復(fù)查血常規(guī)，未予以輸血，患者血紅蛋白及血小板均恢復(fù)正常。所以術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，術(shù)前及術(shù)后足量抗菌素應(yīng)用顯得尤為重要。1例孤立腎并結(jié)石患者，術(shù)前肌酐261μmmol/L，術(shù)后第1天復(fù)查肌酐370μmmol/L，術(shù)后第2天開(kāi)始下降，為346μmmol/L，術(shù)后第5天下降至252μmmol/L，術(shù)后1周下降至214μmmol/L，恢復(fù)至最佳狀態(tài)。CHEN等［9］認(rèn)為腎盂壓力超過(guò)300 mmHg，對(duì)腎臟的損害就會(huì)明顯增大。筆者認(rèn)為，雖然軟鏡手術(shù)中持續(xù)低壓沖洗腎盂，但是對(duì)腎臟仍有一定的損害，且是可逆的?？梢酝ㄟ^(guò)加強(qiáng)引流及保持低壓，縮短手術(shù)時(shí)間，盡量減少手術(shù)對(duì)腎臟的損害。更有利于腎臟功能的恢復(fù)。本組病例未出現(xiàn)輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病例出現(xiàn)輸尿管損傷的出血，大多數(shù)可以通過(guò)暫停手術(shù)或加強(qiáng)沖洗達(dá)到緩解。

DRAKE等［10］認(rèn)為同期雙側(cè)尿路結(jié)石軟鏡手術(shù)安全有效。對(duì)于雙側(cè)泌尿系結(jié)石的治療，本組病例包含5例，其中4例結(jié)石相對(duì)簡(jiǎn)單，采取同期雙側(cè)軟鏡手術(shù)，效果滿(mǎn)意。在軟鏡手術(shù)的適應(yīng)證里，筆者認(rèn)為雙側(cè)泌尿系結(jié)石或單側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石采取輸尿管軟鏡治療，具有更高的性?xún)r(jià)比，有利于減輕患者的花費(fèi)及二次手術(shù)等。本組病例10例行術(shù)前預(yù)置D-J管，術(shù)后2～4周再行2次手術(shù)。其中5例因輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘植入困難，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，4例因輸尿管狹窄，軟鏡無(wú)法通過(guò)；1例腎臟重度積水，軟鏡進(jìn)入腎盂后無(wú)法尋及結(jié)石，故預(yù)置D-J管，待積水減輕后，2次手術(shù)；早期多次出現(xiàn)輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘的植入困難，分析原因可能與膀胱過(guò)度充盈，使輸尿管壁段與輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘角度增大，致使植入困難。后經(jīng)改正，此類(lèi)情況發(fā)生例數(shù)明顯減少。10例預(yù)置D-J管患者再次輸尿管軟鏡手術(shù)，此類(lèi)患者，碎石效率更高，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者費(fèi)用。此外，碎石能量設(shè)置盡量低于1 J，盡量在1 J內(nèi)調(diào)整頻率，因如果能量大于1 J，極易因誤傷造成光纖折斷或損傷鏡頭。

綜上所述，輸尿管軟鏡在治療小于2.0 cm的上尿路結(jié)石在結(jié)石清除率和手術(shù)安全性方面，均效果確切。影響結(jié)石的清除率和手術(shù)安全性的因素主要是結(jié)石大小和結(jié)石的位置。重度積水的患者需要慎重選擇輸尿管軟鏡，因輸尿管軟鏡視野小，猶如大海撈針，不容易找到結(jié)石。總體來(lái)講輸尿管軟鏡手術(shù)安全性非常可靠，值得繼續(xù)推廣，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，可以取得非常滿(mǎn)意的效果，但是對(duì)于大于2.0 cm的結(jié)石是否適合輸尿管軟鏡治療，仍值得繼續(xù)探討。

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（吳靜編輯）

Experience of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for renal and upper ureter calculi

Hui-ming Zhang，Qing-dong Qiao，Xin-li Wang
（Department of Urology，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang，Henan 453002，China）

Abstract：Objective To sum up the therapeutic effect and complications of the treatment of ureteral calculi with holmium laser in the treatment of renal and upper ureter calculi. To explore the factors that affect the removal rate of stones. Methods 65 cases of renal and upper ureter calculi received flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy. Result 50 cases of patients with a smooth gravel. Operation time 40～190min，average 115min. 14 cases had fever，no other serious complications occurred. After 1～3 months，remove the stent. Total stone clearance rate was 92.3%. Conclusion Flexible ureteroscopy（FURS）is an effective method for renal and upper ureter calculi. The stone size，location and degree of water are the main factors affecting the removal rate.

Keywords：flexible ureteroscopy（FURS）；urinary tract stones；holmium laser

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.025

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0104-03

收稿日期：2015-12-08