王志超，周建甫，桂澤紅，王樹(shù)聲，向松濤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省中醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510120）

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輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)在良性輸尿管狹窄中的應(yīng)用

王志超，周建甫，桂澤紅，王樹(shù)聲，向松濤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省中醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510120）

摘要：目的探討輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性輸尿管狹窄（US）的臨床效果。方法回顧性分析輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張治療18例US患者資料。男8例，女10例，年齡21～73歲，平均42歲。其中狹窄17例，閉鎖1例。窄段長(zhǎng)度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狹窄段位于腎盂輸尿管連接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。結(jié)果18例患者均在輸尿管鏡引導(dǎo)下找到正確通道，完成球囊擴(kuò)張手術(shù)。留置單條7F輸尿管內(nèi)支架管10例，留置雙條5F輸尿管支架管8例。17例留置雙J管6～12個(gè)月，1例患者留置雙J管3個(gè)月。術(shù)后隨訪(fǎng)12～36個(gè)月，10例一次手術(shù)擴(kuò)張有效。6例拔管半年后再次狹窄，行二次球囊擴(kuò)張后有效。2例輸尿管腎孟的接合處（UPJ）狹窄段過(guò)長(zhǎng)，腎濾過(guò)功能均小于20 ml/min，術(shù)后1年復(fù)查，再次狹窄，行后腹腔鏡下UPJ整形術(shù)后有效。結(jié)論輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)是治療US安全、有效的手術(shù)方法，可以作為US長(zhǎng)度在1.5 cm以?xún)?nèi)的單側(cè)腎功能輕-中度損害的US的首選方案。

關(guān)鍵詞：輸尿管狹窄；輸尿管鏡；球囊擴(kuò)張

輸尿管狹窄（ureteral strictures，US）是指輸尿管管腔縮窄引起的一種梗阻性病變，可導(dǎo)致上尿路積水?dāng)U張、腎絞痛和腎功能損害，如不及時(shí)治療最終將導(dǎo)致不可逆的腎功能衰竭［1］。常見(jiàn)的US病因包括手術(shù)損傷、結(jié)石嵌頓、感染、纖維瘢痕變性和創(chuàng)傷等，此外也見(jiàn)于腎移植術(shù)后或尿流改道術(shù)后輸尿管吻合口的狹窄［2］。US以往常常采用開(kāi)放手術(shù)切除狹窄段，但再次手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、患者住院時(shí)間長(zhǎng)，而且仍有術(shù)后再次狹窄的可能［3］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡下逆行球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸成為US的一種新的治療選擇。本院自2010年5月-2014年1月采用輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療US患者18例，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共納入U(xiǎn)S患者18例。其中，男8例，女10例，年齡21～73歲，平均42歲。左側(cè)11例，右側(cè)7例。狹窄段位于腎盂輸尿管連接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。其中狹窄17例，閉鎖1例。狹窄段長(zhǎng)度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狹窄原因：輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)史2例，輸尿管鏡取石術(shù)后7例，體外沖擊波碎石術(shù)后3例，炎性狹窄3例，婦科盆腔手術(shù)1例，輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄術(shù)后2例。10例因腰部酸痛來(lái)診，4例因發(fā)現(xiàn)腎積水來(lái)診，3例因腰痛伴血尿來(lái)診，1例因反復(fù)泌尿道感染來(lái)診。所有病例術(shù)前均行CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查明確狹窄部位及長(zhǎng)度，核素腎圖了解腎排泄功能，排除外壓性病變、輸尿管腫瘤性病變。核素腎圖提示輕度-中度受損14例，平均30 ml/min（28～40 ml/min），重度受損4例，平均18 ml/min（15～25 ml/min）。

1.2儀器設(shè)備

巴德球囊擴(kuò)張導(dǎo)管套件，斑馬導(dǎo)絲，高壓注射器（美國(guó)BARD公司），F(xiàn)5、F7輸尿管支架管（美國(guó)BARD公司），F(xiàn)9.8/8硬性輸尿管鏡（德國(guó)STORZ公司），X線(xiàn)C形臂，水壓灌注泵。

1.3手術(shù)方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡逆行到達(dá)狹窄段，斑馬導(dǎo)絲插過(guò)狹窄段，X線(xiàn)證實(shí)導(dǎo)絲頭端在腎盂盤(pán)曲。退鏡后沿導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張管，C形臂定位下調(diào)整管頭球囊兩端marker點(diǎn)的位置，將狹窄段置于兩marker點(diǎn)正中。以高壓注射器向球囊內(nèi)注入稀釋造影劑（泛影葡胺：生理鹽水為1∶3），旋轉(zhuǎn)針?biāo)訅海瑝毫刂圃?5～30標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（ATM），擴(kuò)張3～5 min。證實(shí)狹窄段擴(kuò)張，“蜂腰征”消失。若“蜂腰征”未消失，仍有狹窄存在，可間隔5 min后再重復(fù)上述球囊擴(kuò)張一次，直至造影證實(shí)“蜂腰征”消失。擴(kuò)張完成后，退出球囊擴(kuò)張器，再次輸尿管鏡檢查證實(shí)擴(kuò)張成功，狹窄段通暢滿(mǎn)意，沿導(dǎo)絲置入1根F7雙J管或2根F5雙J管。術(shù)后3～6個(gè)月輸尿管鏡下拔除雙J管。

1.4療效判斷

拔除雙J管后6個(gè)月復(fù)查B超及IVP，US段消失，腎盂積液減少，腰部酸痛癥狀減輕視為有效。B超、造影提示腎盂積水增加，腎排泄時(shí)間延長(zhǎng)，腰部癥狀同前或加重視為無(wú)效。

2　結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，1例輸尿管閉鎖患者術(shù)中行鈥激光將閉鎖黏膜切開(kāi)后置入斑馬導(dǎo)絲，順利行球囊擴(kuò)張。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min。術(shù)后住院2～5 d，平均3.5 d。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂、黏膜撕脫、穿孔和嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。留置單條7F輸尿管內(nèi)支架管10例，留置雙條5 F輸尿管支架管8例。17例留置雙J管6～12個(gè)月，1例患者留置雙J管3個(gè)月。18例患者均成功隨訪(fǎng)12～36個(gè)月。10例一次手術(shù)擴(kuò)張有效。6例拔管半年后再次狹窄，行二次球囊擴(kuò)張后有效。2例UPJ狹窄段過(guò)長(zhǎng)，腎濾過(guò)功能均小于20 ml/min，術(shù)后1年復(fù)查，再次狹窄，行后腹腔鏡下UPJ整形術(shù)后有效。8例患者留置2條雙J管，下尿路癥狀明顯，給予α受體阻斷劑治療后癥狀可緩解，6例患者術(shù)后1周出現(xiàn)排尿時(shí)患側(cè)腰痛，3～5 d后緩解。

3　討論

臨床上導(dǎo)致US的原因很多，如結(jié)石、感染、手術(shù)創(chuàng)傷和先天性狹窄等。US造成尿路梗阻，導(dǎo)致腎積水、腎盂內(nèi)壓力增高，并發(fā)結(jié)石和感染等，使腎功能受損。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)治療。傳統(tǒng)治療多采用開(kāi)放手術(shù)治療，隨著輸尿管鏡技術(shù)和腔內(nèi)微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡下的腔內(nèi)治療越來(lái)越受到重視。如硬性擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、電切、冷刀切開(kāi)以及激光等多種微創(chuàng)方法治療US，大多取得較好的治療效果［4-6］。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、效果佳、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，避免了開(kāi)放手術(shù)治療的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等弊端。但對(duì)擴(kuò)張器械的選擇、擴(kuò)張直徑、留置雙J管的型號(hào)、留置時(shí)間、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)因素等仍未有共識(shí)。

本組18例采用輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄，10例一次擴(kuò)張有效55.56%（10/18），6例2次擴(kuò)張有效33.33%（6/18），2例擴(kuò)張無(wú)效UPJ狹窄段過(guò)長(zhǎng)擴(kuò)張失敗后改行后腹腔鏡整形術(shù)。總有效率88.89%（16/18），與文獻(xiàn)報(bào)道基本接近［7］。

輸尿管鏡球囊擴(kuò)張治療US最早應(yīng)用于1983年，其原理是通過(guò)高壓膨脹導(dǎo)致US部位狹窄環(huán)斷裂，增加輸尿管內(nèi)徑，從而重建輸尿管通道，只要球囊擴(kuò)張器能經(jīng)由導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位就能成功進(jìn)行擴(kuò)張［8］。本組病例顯示狹窄段的長(zhǎng)度和狹窄程度對(duì)手術(shù)療效至關(guān)重要。腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管狹窄段長(zhǎng)度小于1.5 cm者效果較好，狹窄長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm，開(kāi)放手術(shù)效果相對(duì)更好［9］。狹窄部位的缺血和患腎功能較差都可能導(dǎo)致狹窄擴(kuò)張的成功率降低［10］。本組病例10例狹窄段小于0.5 cm，腎功能輕-中度受損，一次擴(kuò)張有效，0.5～1.5 cm 6例，腎功能中-重度受損，二次擴(kuò)張治療有效，2例患者因狹窄段長(zhǎng)度大于1.5 cm，同時(shí)腎濾過(guò)功能中度受損，球囊擴(kuò)張治療無(wú)效，改行手術(shù)整形治療有效。

在US擴(kuò)張后，常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管。支架管的型號(hào)及留置時(shí)間受狹窄段情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，通常雙J管最少留置3個(gè)月，否則US部位可能因?yàn)轳：劢M織尚未完全穩(wěn)定，而發(fā)生再次狹窄。YU等［8］認(rèn)為，球囊擴(kuò)張后留置2條雙J管支撐，既有內(nèi)引流又有外引流，對(duì)抑制遠(yuǎn)期輸尿管攣縮可能起到一定作用。有學(xué)者認(rèn)為，與留置1條雙J管相比，留置2條雙J管的引流效果及狹窄擴(kuò)張效果相對(duì)較好［11］。本組病例顯示，10例球囊擴(kuò)張治療后留置單條7F雙J管亦獲得良好效果，可能同本組病例嚴(yán)格選擇狹窄段小于1.5 cm，管腔未完全閉鎖，腎功能以輕中度受損為主有關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：①對(duì)于較短（小于1.5 cm）的未完全閉鎖的良性US，逆行輸尿管鏡球囊擴(kuò)張可以作為首選；②為達(dá)到較好的擴(kuò)張療效，建議選擇腎排泄功能較好的病例；③術(shù)后留置雙J管時(shí)間最少留置3個(gè)月以上，對(duì)于狹窄嚴(yán)重的病例，建議優(yōu)先選擇留置2條雙J管。

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（吳靜編輯）

Application of ureteralscopic balloon dilation in the management of benign ureteral stricture

Zhi-chao Wang，Jian-fu Zhou，Ze-hong Gui，Shu-sheng Wang，Song-tao Xiang
（Department of Urology，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Traditional Medicine Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China）

Abstract：Objective To evaluate ureteralscopic balloon dilation in treatment of benign ureteral stricture. Methods Clinical data of 18 cases were analyzed retrospectively，in which there are 8 males and 10 females. Their ages range from 21 to 73 years old and the mean age is 42 years old. 17 cases are ureteral stricture and 1 case is ureteral atresia. Among all of them，10 cases with the length of ureteral stricture＜0.5 cm，6 cases with the length of ureteral stricture＜0.5～1.5 cm and 2 cases with the length of ureteral stricture＞1.5 cm. On the aspect of stricture location，there are 3 cases with the stricture at the ureteropelvic junction level，4 cases at the upper ureter level，4 cases at the middle ureter level and 7 at the lower ureter level. The placement of single 7F internal ureteral stent was carried out on 10 cases. And double 5F internal ureteral stents were indwelt with the other 8 cases. The internal ureteral stent was left behind for 6～12 months in 17 cases while for 3 months in 1 case. Results The right way was found and stent implantation was completed successfully by balloon dilation in all the 18 cases through ureteroscope. All the patients were followed up for 12 to 36 months. During this period，10 patients were cured by one time treatment，6 patients received the second ureteralscopic balloon dilation due to re-stricture after taking out of the double J tube half year later. Stricture recurred in 2 patients after one year because of severe ureteropelvic junction obstruction（＞1.5 cm）and deteriorated kidney filtration（＜20 ml/min）. This two patients then received plastic surgery of UPJ by retroperitoneoscopy. Conclusions Ureteroscopy balloon dilatation is safe and effective for the treatment ofbook=96,ebook=101ureteral stricture. It should be the principal alternative to the patients who have mild or moderate renal dysfunction and ureteral strictures being less than 1.5cm in length.

Keywords：ureteral stricture；ureteroscope；balloon dilation

中圖分類(lèi)號(hào)：R693.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.022

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0095-03

收稿日期：2015-11-23

［通信作者］向松濤，E-mail：tonyxst@163.com

［作者簡(jiǎn)介］王志超與周建甫為共同第一作者