文/顧巾微

視疲勞原因及分析

文/顧巾微

視疲勞是以患者主覺癥狀為基礎(chǔ)，眼或全身器質(zhì)性因素與精神心理形成的一種錯(cuò)綜復(fù)雜的綜合癥狀，并非獨(dú)立的眼病。伴隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步，青少年近距離用眼增多，學(xué)習(xí)緊張繁忙以及城市的室外空氣污濁，室內(nèi)空調(diào)空氣干燥等原因，極易導(dǎo)致視疲勞。其表現(xiàn)包括眼球和眼眶周圍的不適或疼痛感，畏光、流淚、視物雙像，眼部干燥異物感，眼瞼痙攣或沉重感，視物模糊不能持久，視細(xì)小物體的瞬間跳躍、消失或復(fù)像，視近時(shí)長后頭痛，近距離工作不能持久，注意力不集中，記憶力下降等。

關(guān)于視疲勞的發(fā)病機(jī)制，早在1864年P(guān)onders首先提出屈光不正和雙眼視功能異常是引起視疲勞的基礎(chǔ)。

1 關(guān)于屈光不正和視疲勞

青少年是近視高發(fā)人群，所以近視尤其是輕度近視占有較大比例。在青少年中輕度近視反而更容易引起視疲勞的癥狀。引起癥狀的原因大多是病人看近時(shí)習(xí)慣不戴眼鏡，看近長期處于欠矯狀態(tài)，不用調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)不足，引發(fā)視疲勞。而且少用調(diào)節(jié)也會引起少用集合，久而久之會導(dǎo)致集合不足，也會產(chǎn)生視疲勞癥狀。集合和調(diào)節(jié)是不可分割的，當(dāng)近視眼視近時(shí)少用或不用調(diào)節(jié)，就會聯(lián)動的使用較低集合，但看近時(shí)依然需要集合來維持單一像，從而需要使用正集合來補(bǔ)償調(diào)節(jié)性集合的不足，反過來集合又會引發(fā)調(diào)節(jié)，這樣調(diào)節(jié)和集合始終處于互相協(xié)調(diào)狀態(tài)而產(chǎn)生視覺干擾，也會造成視疲勞。

眾所周知，遠(yuǎn)視眼看近和看遠(yuǎn)都要比正視眼多付出調(diào)節(jié)，睫狀肌長期處于緊張狀態(tài)，成為視疲勞的主要原因。輕度遠(yuǎn)視患者在看近時(shí)如果不戴鏡使用多的調(diào)節(jié)力是可以保持視物清晰的，但是人的調(diào)節(jié)力有限，需要保留1/2的剩余調(diào)節(jié)力才會覺得舒適。輕度遠(yuǎn)視者往往要使用超過全部調(diào)節(jié)幅度的1/2甚至全部調(diào)節(jié)力來保持視物清晰，時(shí)間稍長就會覺得不舒服，產(chǎn)生視疲勞的癥狀。而高度遠(yuǎn)視的患者就算使用全部調(diào)節(jié)力也不能看清，所以會放棄調(diào)節(jié)，與驗(yàn)光時(shí)霧視步驟的原理一樣。由于高度遠(yuǎn)視患者幾乎不使用調(diào)節(jié)，因此較少發(fā)生視疲勞。

散光眼在垂直的兩個(gè)方向上屈光力不同，高度散光不易矯正且視覺效果也不理想，視物時(shí)會有變形、雙像的情況，這些視覺干擾也會產(chǎn)生視疲勞現(xiàn)象。

2 關(guān)于雙眼視功能異常和視疲勞

調(diào)節(jié)力差是引起視疲勞的最大原因。上文提到人眼在動用調(diào)節(jié)幅度的1/2時(shí)閱讀才會舒適。以標(biāo)準(zhǔn)閱讀距離33cm為準(zhǔn)，則至少要有6D的調(diào)節(jié)幅度才可以保證長時(shí)間視物清晰且舒適，并且調(diào)節(jié)需求量越大，調(diào)節(jié)準(zhǔn)確性就越差。有些文章認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后也會誘發(fā)視疲勞。即在視近時(shí)，實(shí)際的調(diào)節(jié)反應(yīng)比調(diào)節(jié)刺激低，因此在注視近物時(shí)視網(wǎng)膜的共軛點(diǎn)比實(shí)際物體的距離要遠(yuǎn)，造成視網(wǎng)膜上的后離焦，而這種情況會引發(fā)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，使調(diào)節(jié)不足和調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生相互促進(jìn)的作用，因此在調(diào)節(jié)不足導(dǎo)致的睫狀肌緊張和調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致視網(wǎng)膜后離焦產(chǎn)生的視覺干擾下，視疲勞更容易發(fā)生。并且調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生的后離焦到了一定程度會導(dǎo)致視網(wǎng)膜模糊像，這會刺激眼軸增長，導(dǎo)致近視發(fā)展。

在臨床工作中也會遇到有雙眼調(diào)節(jié)力不均的患者，他們即使兩只眼調(diào)節(jié)幅度都很大，但其PRA值卻很小。這說明雙眼調(diào)節(jié)范圍受很多因素影響，除了每只眼的調(diào)節(jié)范圍以外，還要受其融像范圍、眼位等原因的影響，而不是單純的等于其中調(diào)節(jié)范圍較小的一只眼。在視近時(shí)，雙眼的調(diào)節(jié)應(yīng)該是等量同步的，兩只眼的調(diào)節(jié)不均會導(dǎo)致視近不舒適，如不加以治療，會使兩只眼調(diào)節(jié)范圍相差加大，有可能造成調(diào)節(jié)較差的一只眼近視發(fā)展加快，造成屈光參差。

集合不足也容易引發(fā)視疲勞?；颊呒喜蛔愕牟∫蚋鶕?jù)調(diào)查多數(shù)由于未經(jīng)矯正的近視引起，也有一部分由于長期閱讀姿勢不正確引起，但究其根本原因，還是由于雙眼的調(diào)節(jié)不是同步、等量、準(zhǔn)確。此類患者視疲勞癥狀較為明顯，日常避免近距離工作，往往出現(xiàn)全身癥狀，并且自覺注意力不集中、記憶力不好，對其學(xué)習(xí)影響較大。人眼視近時(shí)，會產(chǎn)生瞳孔縮小、調(diào)節(jié)增強(qiáng)、雙眼集合的三聯(lián)動反應(yīng)。集合功能同調(diào)節(jié)功能一樣，保留一定的融像儲備才能保持視物單一清晰而不疲勞。正常人的融合范圍為10BI～26BO，根據(jù)Sheard準(zhǔn)則，融像儲備至少為融像需求的兩倍，即正融像儲備量為外隱斜量的兩倍，符合這個(gè)準(zhǔn)則不會有視疲勞。但是看近有外隱斜眼位的患者融像儲備不夠，致使其看近時(shí)間長會有疲勞感。對于此類患者，可以通過視覺訓(xùn)練來增大其融像儲備，改善疲勞癥狀。除Sheard準(zhǔn)則外，還可參考Percival準(zhǔn)則，即調(diào)節(jié)刺激在0～3D的范圍內(nèi)，將正負(fù)融像的模糊點(diǎn)中間的1/3區(qū)域確定為舒適區(qū)，其眼位應(yīng)落在舒適區(qū)內(nèi)。若不能在舒適區(qū)，則通過訓(xùn)練擴(kuò)大其融像儲備。可將兩側(cè)融像的較大值除以2，使另一側(cè)模糊點(diǎn)達(dá)到這個(gè)值。如BI模糊點(diǎn)為8，BO模糊點(diǎn)為26，則應(yīng)將BI擴(kuò)大至13，算作達(dá)到Percival準(zhǔn)則。

筆者在視覺訓(xùn)練治療視疲勞的過程中發(fā)現(xiàn)，大部分青少年對視覺訓(xùn)練接受程度較高，短期內(nèi)雙眼視功能提升很快，有明顯的癥狀緩解。但是在緩解癥狀之后如果立刻停止訓(xùn)練則復(fù)發(fā)幾率較高。視疲勞的治療是一個(gè)漫長的過程，需要經(jīng)過治療期和一段時(shí)間的鞏固期。之后再結(jié)合家庭訓(xùn)練，效果會比較好。這就需要患者及其家長的配合。在日常生活中還要注意用眼習(xí)慣，保持勞逸結(jié)合，才能預(yù)防、改善視疲勞。編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業(yè)已經(jīng)開始開展角膜塑形業(yè)務(wù)，本欄目特別邀請了在角膜塑形驗(yàn)配方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的天明視光技術(shù)總監(jiān)、視光學(xué)眼科學(xué)碩士、視光學(xué)臨床專家梅穎老師撰稿，以期為開展角膜塑形業(yè)務(wù)的企業(yè)專業(yè)視光技術(shù)人員提供理論指導(dǎo)與臨床實(shí)踐參考。

作者單位：天津市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心