李玉峰，呂昌恒

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，百色533000)

短篇報(bào)道

單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝136例

李玉峰，呂昌恒

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，百色533000)

腹腔鏡;腹股溝斜疝;兒童

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于小兒外科疾病的治療，近年來(lái)，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主要術(shù)式之一。2014年1～12月我院共開(kāi)展單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝136例，獲得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患兒136例，男性126例，女性10例，年齡3個(gè)月至10歲，中位年齡2.7歲。單側(cè)116例(右側(cè)80例，左側(cè)36例，其中6例為復(fù)發(fā)性疝)，雙側(cè)疝20例(其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝14 例)，無(wú)嵌頓疝及滑疝。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患兒術(shù)前排除先天性心血管、肺部及代謝性疾病，無(wú)上呼吸道感染及凝血功能障礙。術(shù)前禁飲食6 h，常規(guī)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。

1.2.2手術(shù)器械20 ml注射器針頭2枚，5 mm 0°腹腔鏡，5 mm抓鉗一把，4號(hào)普通絲線一根，4號(hào)可吸收線一根，4號(hào)普通絲線穿過(guò)注射器針頭，露出針尖約1 cm，4號(hào)可吸收線對(duì)折后于針尖穿入，在針尖前形成環(huán)狀。

1.2.3手術(shù)方法本組患兒均采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，插尿管，取臍部切口長(zhǎng)約5 mm，插入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力6～10 mmHg，自切口插入5 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，然后調(diào)節(jié)體位至頭低腳高，向健側(cè)傾斜15°～30°，如雙側(cè)疝或者術(shù)中探查對(duì)側(cè)合并隱匿性疝則不傾斜體位。抓鉗以液狀石蠟潤(rùn)滑后從Trocar旁進(jìn)入腹腔，以帶4號(hào)普通絲線20 ml注射器針頭于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)體表投影正上方1 cm處進(jìn)針，避開(kāi)腹壁下血管，在抓鉗輔助下由內(nèi)側(cè)開(kāi)始經(jīng)腹膜外潛行環(huán)繞半圈并跨過(guò)輸精管、精索(女性為子宮圓韌帶)，如輸精管及精索穿越困難，則接注射器注水，使輸精管及精索分離后再穿越，跨過(guò)輸精管及精索后穿破腹膜出針，以抓鉗鉗住絲線并拉入腹腔，退出針頭，從反方向潛行環(huán)繞半圈，以帶打折4號(hào)可吸收線針頭同孔進(jìn)入，由外側(cè)進(jìn)針，至內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)處刺破腹膜，由腹膜破口處進(jìn)入腹腔，以抓鉗將4號(hào)絲線拉入可吸收線環(huán)內(nèi)，擠出遠(yuǎn)端疝囊的積氣積液后收緊可吸收線并將4號(hào)絲線拉出體外打結(jié)，如疝囊巨大，則再繞行一圈行雙結(jié)扎法，若為雙側(cè)疝或合并對(duì)側(cè)有隱匿性疝，則采取同樣方法手術(shù)。檢查無(wú)出血及腹腔內(nèi)臟器損傷后排空氣腹，退出器械，縫合切口。

2　結(jié)　果

本組患兒均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均手術(shù)時(shí)間單側(cè)12 min，雙側(cè)18 min。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝14例。術(shù)后6 h進(jìn)食，清醒后拔尿管。3例患兒術(shù)后出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，予對(duì)癥治療后恢復(fù);2例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口滲血，經(jīng)止血治療后恢復(fù)。本組患兒均未出現(xiàn)陰囊或陰唇血腫、水腫，術(shù)后住院1～3天，平均1.5天，術(shù)后均隨訪24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3　討　論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，與成人因腹壁薄弱導(dǎo)致斜疝不同，小兒斜疝系因先天性鞘狀突未閉或者閉鎖不全所致，隨著小兒生長(zhǎng)發(fā)育腹壁得到加強(qiáng)，因此小兒斜疝只需單純疝囊高位結(jié)扎就能達(dá)到根治目的。小兒斜疝手術(shù)種類繁多，傳統(tǒng)手術(shù)以開(kāi)放為主，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，以及患兒家屬對(duì)于微創(chuàng)、美觀的要求，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越普遍應(yīng)用于小兒斜疝的治療，由三孔法、兩孔法逐漸向單孔法演變。

我院自2014年1月開(kāi)始開(kāi)展單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒斜疝，體會(huì)如下:(1)單孔腹腔鏡手術(shù)損傷小、微創(chuàng)、美觀，術(shù)口取在臍部，術(shù)后不留瘢痕。傳統(tǒng)外科開(kāi)放手術(shù)需解剖腹股溝管，完整剝離疝囊，容易損傷精索、輸精管等組織，亦容易出血導(dǎo)致術(shù)后陰囊血腫，還可能并發(fā)醫(yī)源性隱睪等，甚至有研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可能引起不育。(2)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)少，國(guó)內(nèi)有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)疝復(fù)發(fā)率(0.73%)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)(4.6%)，主要原因在于腔鏡的優(yōu)勢(shì)，在內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，真正做到了“高位結(jié)扎”，術(shù)中還可以觀察兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，而傳統(tǒng)手術(shù)容易遺漏對(duì)側(cè)隱匿性疝［1］。小兒雙側(cè)腹股溝斜疝占10%～20%，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病在50%以下，有5% ～10%為隱匿性疝。本組患兒合并隱匿性疝14例(10.3%)，與文獻(xiàn)相符，但亦有學(xué)者報(bào)道隱匿性疝的發(fā)病率甚至高達(dá)70.5%［2］。本組患兒無(wú)復(fù)發(fā)病例，考慮可能為病例數(shù)較少，另外的原因可能是我們采用的抓鉗輔助下單孔腹腔鏡手術(shù)方式，在觀察對(duì)側(cè)時(shí)抓鉗可以將腹膜牽起觀察，避免漏掉隱匿性疝;再者，我們對(duì)于內(nèi)環(huán)口較大的疝，常規(guī)行雙結(jié)扎亦降低了復(fù)發(fā)的概率。對(duì)于巨大疝的處理，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道行雙荷包技術(shù)加自體組織覆蓋［3］，或者內(nèi)荷包縫合加“8”字縫合［4］。(3)單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，但術(shù)中亦要注意操作技巧，動(dòng)作要輕柔，穿行過(guò)程中要緊貼腹膜，如輸精管、精索分離困難，可予抓鉗輔助或注水幫助分離，避免損傷輸精管、精索，術(shù)中宜先穿行內(nèi)側(cè)，跨過(guò)精索、輸精管后再穿行外側(cè)，以避免因先穿行外側(cè)后滲血影響視野導(dǎo)致無(wú)法辨別精索、輸精管，結(jié)扎線繞行一圈必須完整，避免留有間隙以免術(shù)后復(fù)發(fā)或并發(fā)鞘膜積液，打結(jié)前注意擠出疝囊內(nèi)積液積氣。(4)對(duì)于復(fù)發(fā)疝單孔腹腔鏡手術(shù)亦有較大優(yōu)勢(shì)，避免了再次解剖腹股溝管，避免損傷瘢痕粘連的輸精管及精索，本組6例復(fù)發(fā)疝均順利完成手術(shù)。(5)單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)亦有一定局限性，對(duì)于大齡患兒巨大疝可能會(huì)有較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。抓鉗于Trocar旁插入，與腹腔鏡距離較近會(huì)有一定干擾，術(shù)中應(yīng)注意抓鉗與鏡子協(xié)調(diào)。術(shù)中需CO2建立氣腹，CO2的吸收會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥而引起一系列病理生理改變，但國(guó)內(nèi)研究顯示CO2的影響是短暫并且可受控制的［5］，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)與麻醉師的配合，并且操作要迅速，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間。

綜上所述，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)快捷、安全、損傷小、微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少，而且手術(shù)器械要求不高，操作簡(jiǎn)單，便于基層及老少邊窮地區(qū)開(kāi)展，亦便于初期開(kāi)展腹腔鏡疝手術(shù)術(shù)者的掌握，但建議初學(xué)者先從經(jīng)臍雙孔法入手，積累經(jīng)驗(yàn)。單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)頗多，要求簡(jiǎn)單，易于掌握，臨床應(yīng)用效果滿意，值得臨床推廣使用。

［1］李學(xué)春，魯成軍，王世軍，等.腹腔鏡治療小兒疝合并睪丸精索鞘膜積液臨床研究(附100例報(bào)告)［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2012，6(3):840-842.

［2］羅鵬，曾憲良，林文，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(10):754-757.

［3］郭偉，鄧寧，王佾，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11(5):360-361.

［4］谷奇，李龍，葉輝，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(3):194-195.

［5］周太成，楊劭宇，羅宏圖，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)CO2氣腹對(duì)小兒呼吸、循環(huán)的近期影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(9):1143-1144.

(編輯:潘明志)

R656.2+1

BDOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.028

李玉峰，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail:LYF791001@sina.com

2016－05－12

2016－06－12)