■ 王安其王玲玲焦玲艷王子鄭雪倩

患者不配合治療情形下公共信息告知書的設置討論

■ 王安其①王玲玲②焦玲艷①王子③鄭雪倩④

醫(yī)療信息告知 公共信息告知書 知情同意

以實踐中存在的問題為切入點，從法律及臨床應用角度對設置患者拒絕出院告知說明書、患者拒繳醫(yī)療費用告知說明書、自動出院告知說明書以及拒絕或放棄治療/檢查告知說明書等4類以告知患者堅持某項不利于疾病恢復或擾亂醫(yī)療秩序行為可能產生不良后果為主的公共信息告知書模板進行討論分析。

【Key words】medical information notice， public information notices， informed consent

【Abstract】This paper will put the existing problems in practice as the starting point and analyze patients refuse to discharge information notices， Patients refuse to pay medical expenses information notices， Patients automatic discharge information notices and patients refuse or give up treatment/inspection information notices from the angle of law and clinical application.

Author's address:School of Healthcare and Education， Capital Medical University， No.10， Xitoutiao， You'anmenwai， Fengtai District， Beijing， 100069， PRC

1 患者拒絕出院告知說明書

1.1實踐中存在的問題

第一，實踐中很多患者在病情允許、不需要繼續(xù)住院治療且醫(yī)師已詳細告知其應當在限定期限內辦理出院手續(xù)卻仍拒絕出院的情況。當醫(yī)院向法院主張要求患者出院時，法院往往要求醫(yī)院提供患者拒絕出院的證據，但醫(yī)院一般很難舉出證據來證明自身已履行告知義務，導致醫(yī)院因缺乏足夠的證據而承擔敗訴的法律后果。

第二，醫(yī)師告知內容不規(guī)范、不全面，可能會出現告知遺漏等問題，導致告知行為的證明效力較低。

1.2分析討論者應當履行的義務。這樣一方面可以提醒患者尊重醫(yī)師的診療權，遵守醫(yī)院的管理規(guī)章制度，不侵害其他患者的診治權，另一方面可以作為以后法院判案的訴訟證據，保證司法公正。

在制訂患者拒絕出院告知說明書時應當重點突出以下內容：

第一，告知患者應當按照醫(yī)師的醫(yī)囑出院，遵守醫(yī)院相關管理制度。當前患方拒絕出院的原因有很多，一部分是因為醫(yī)療糾紛尚未解決或者對已經解決的醫(yī)療糾紛處理結果不滿意；一部分是因為患者家里不愿意承擔康復護理工作，還有一部分是因為患者認為自己沒有治愈，需要繼續(xù)在醫(yī)院治療。按我國醫(yī)院分級管理制度的規(guī)定，三級醫(yī)院主要針對急性病、疑難重癥的診治而非康復工作。由于當前醫(yī)療資源有限，為了不影響其他急、危、重患者能夠及時住院治療，對于疾病已經康復、符合出院標準的患者，應當遵守入院時簽署的醫(yī)院管理規(guī)定，在限定期限內辦理出院手續(xù)。

在該告知書中，醫(yī)師將患者的入院時間、出院時間以及住院時間段都做出明確記錄，并將患者當時所處的疾病狀態(tài)進行描述，如治愈、好轉、緩解、穩(wěn)定等，使患者了解到其當前狀態(tài)符合出院標準，可以到門診或康復醫(yī)院繼續(xù)治療；并提示醫(yī)師應經過科室會診或院外專家會診進一步確定該患者病情符合出院標準且不需再住院治療時，方可通知患者出院，一旦以后發(fā)生糾紛，確保醫(yī)師醫(yī)囑具有客觀真實性?；挤饺绻谑盏皆摳嬷獣笕跃芙^出院，就可能會影響其他患者住院治療，侵犯其他患者的利益，違反醫(yī)院管理規(guī)章制度，醫(yī)院有權采取合法手段作出一定的處理，以維護權益。

第二，告知患方解決糾紛不應采取拒絕出院的方式。對于因醫(yī)療糾紛尚未解決或對解決結果不滿意而不愿意出院的患者，其心態(tài)往往是認為只有繼續(xù)住院才能解決糾紛，一旦出院，就不會再有人為其解決問題。針對患者的上述心態(tài)，筆者認為，應當在告知書中特別向其說明，醫(yī)院不以患者出院與否決定是否繼續(xù)解決糾紛，如果患方權利確實受到侵犯，即便患者已經出院，依舊可以依法采取院內調解、醫(yī)調委調解、法院訴訟等

醫(yī)師為患者開具出院單是其行使診療權的過程，由于當前法律法規(guī)缺乏對保障醫(yī)師診療權執(zhí)行的明確規(guī)定，診療權的行使缺乏法律上的保護，部分患者拒絕出院使得醫(yī)師無可奈何。因此，在目前情況下，應當制訂統(tǒng)一的出院告知文本，明確告知患合法途徑在出院后繼續(xù)解決糾紛，醫(yī)院也會按照法定程序合法補償患方。因此患方不能因自己的權益被侵犯繼而侵犯其他患者的權益，也不能因此侵犯醫(yī)師的診療權。

第三，該告知書可作為證明醫(yī)師多次告知后患方仍拒絕出院的證據。當患方拒不出院時，醫(yī)院當前惟一能采取的維權方法就是向法院提起訴訟，而在訴訟過程中，法官大多要求醫(yī)院提供其已多次向患方告知出院的證據。因此，筆者認為，應當在告知書中設定能夠體現患者病情穩(wěn)定且醫(yī)師已經多次履行告知義務的項目條款，以便日后能夠作為證據提交法庭，維護醫(yī)師的合法權益。

2 患者拒繳醫(yī)療費用告知說明書

2.1實踐中存在的問題

第一，部分醫(yī)師僅采取口頭告知的方法向患方催繳醫(yī)藥費，因此實踐中經常出現患方在法庭上聲稱不知道自己已欠費的情況，導致醫(yī)院面臨著舉證困難等問題。

第二，很多醫(yī)院使用的催繳費用告知書都存在告知內容不全面等問題，使得患方在收到催繳費用單以后不能明確欠費數額、何時繳費以及拒繳費的不良后果等，影響患方及時繳費。

第三，實踐中很多醫(yī)院都面臨著同樣的問題：如果患方拒絕繳費，醫(yī)院能否停止對患者的治療？部分專家認為即便患方不繳費，醫(yī)院秉持人道主義精神也應繼續(xù)為患者治療；也有部分專家認為患方不繳費，就是自動停止醫(yī)療服務合同的表現，除緊急情況外，醫(yī)院可以停止對患者的治療。上述兩種觀點使得醫(yī)院在面對不繳費患者時陷入困境，如果停止治療，一旦發(fā)生不良后果引起醫(yī)療糾紛，責任應當如何分配？如果繼續(xù)治療，那后續(xù)產生的醫(yī)療費用應當由誰承擔？

2.2分析討論

我國當前的醫(yī)療支付的模式是患者先行支付費用，再由國家財政補助到社會醫(yī)保中，按比例為患者報銷一部分費用。因此，患者到醫(yī)院診療應當先行繳納醫(yī)療費用。目前法學界普遍認為醫(yī)患關系是醫(yī)療服務合同關系，既然醫(yī)患之間已經建立了醫(yī)療服務合同關系，根據我國《合同法》的相關規(guī)定，患者應當按照醫(yī)療服務合同遵守相關繳費義務。當醫(yī)師明確告知其欠費的事實，患方仍拒絕繳費，應當按照《合同法》的規(guī)定，承擔違約責任。因此，確有必要制訂統(tǒng)一、規(guī)范的文本，幫助醫(yī)師告知患者應當履行繳費的義務，明確告知不繳費產生的不良后果，規(guī)范告知行為，確保醫(yī)療機構的正常運轉。

在制訂患者拒繳醫(yī)療費用告知說明書時應當重點突出以下內容：

第一，告知患者欠費數額以及住院的時間段。在該告知書中，醫(yī)師應當將患者的入院時間、出院時間以及住院時間段都做出明確記錄，有利于患方了解其是在哪一時間段欠費以及具體欠費數額，并告知患方按照我國目前醫(yī)療收費的規(guī)定，除緊急搶救以外，患方均應按照醫(yī)院管理規(guī)定先繳納醫(yī)療費用，方可保證其后續(xù)治療。

第二，告知患方拒絕繳費可能產生的不良后果。患方應當明確按照醫(yī)療服務合同關系的設立，如果其拒絕繳費，醫(yī)院有權停止治療。鑒于人道主義精神，醫(yī)院除緊急搶救以外，可以僅采取一般的基礎治療。同時，醫(yī)師應當向患方告知如果其拒絕繳費，導致手術和檢查治療無法進行，治療中斷，可能會使患者的疾病加重或復發(fā)，延長其治療時間，也可能使其原有的感染加重、傷口延遲愈合、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時機，增加痛苦。因此，該告知書可以提醒患方應當遵守規(guī)定，及時補繳費用，以保證獲得最佳治療效果。如果患方確有特殊困難，應當向醫(yī)院提出相關的申請和說明，以便采取其他合法方式解決。如果患方在明知欠費的前提下無合理理由拒絕繳費，可以視作患方主動放棄治療，不良后果由其個人承擔。

3 自動出院告知說明書

3.1實踐中存在的問題

第一，實踐中經常出現因醫(yī)師認為患者疾病不適合出院而患方堅持出院，或者患方堅持要求出院，在出院途中或出院后發(fā)生死亡等不良后果，繼而引發(fā)糾紛的情況。

第二，患方在醫(yī)師不同意患者出院的情況下堅持出院，產生不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛后，法院通常會要求醫(yī)院提供已向患者告知堅持出院可能產生不良后果的證據。但由于當前許多醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的告知范本，經常面臨醫(yī)師告知不足，缺乏證據的窘境，導致最終因無法證明自己已向患方履行告知義務而承擔賠償責任。

3.2分析討論

針對上述情況，為了避免有些患方確實不了解堅持出院的不良后果，應當設置專門的告知書，由醫(yī)師詳細地向患方告知其目前的治療效果和疾病狀態(tài)，并向患方逐一說明堅持出院可能導致的不良后果，使患方在充分理解的前提下做出選擇。一旦以后因此發(fā)生糾紛，該告知書可以用于證明醫(yī)師已向患方依法履行告知義務。

在制訂該告知書時應當重點突出以下內容：

第一，告知患者疾病狀況，使其了解病情。該告知書明確要求醫(yī)師告知患者入院時的診斷、要求自動出院時的診斷、要求自動出院的時間以及不適宜出院的理由，在于提示患者當前治療的整體狀況以及還需要繼續(xù)治療的事實。如果患方堅持要求患者出院，通過該告知書能夠明確患者終止治療的時間，以便證明其病情惡化并非因醫(yī)師治療導致而是在其堅持離院后因護理不當引發(fā)。

第二，告知患者堅持出院可能會發(fā)生的不良后果。實踐中醫(yī)師往往只告知患方如果堅持出院，一切法律后果由患方自行承擔，雖然醫(yī)師自認為上述告知內容已經很全面，但在訴訟中往往因告知不詳盡而需承擔敗訴的后果。對此，筆者認為，醫(yī)師告知義務的體現不是向患方說明“一切法律后果自負”，而是告知患方堅持要求出院對患者疾病及身體健康可能產生哪些不良后果。由于患者的病情并不適宜出院，如果其堅持出院，可能會使得疾病加重或復發(fā)，繼而延長治療時間，使原有的感染加重、傷口愈合延遲、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時機，增加痛苦。醫(yī)師應當將上述情況向患方詳細說明，讓患方在充分知情的情況下做出選擇，如果患方仍堅持出院，視作其自愿放棄治療。

第三，在患方堅持出院的情況下，醫(yī)院將尊重患方的決定并秉持人道主義精神，建議使用救護車護送患者。

如果患方在知曉不良后果后仍堅持出院，醫(yī)師應尊重患方的選擇，并根據患者病情的需要，盡到應有的注意義務，建議患方使用救護車并在醫(yī)護人員的陪同下出院，避免因出院途中沒有搶救設備導致不良后果的發(fā)生，保證患者在出院途中的生命安全。

4 拒絕或放棄治療/檢查告知說明書

4.1實踐中存在的問題

第一，實踐中醫(yī)務人員往往只向患方講明如果拒絕或放棄治療/檢查，一切不良后果自負，恰恰沒有告知患方拒絕或放棄治療/檢查會對患者身體健康造成哪些嚴重的影響，這會導致患方對拒絕或放棄治療/檢查的不良后果缺乏全面的認識，極易在事后發(fā)生糾紛。

第二，實踐中很多醫(yī)院都面臨著這樣的問題，如果患方拒絕或放棄治療/檢查，那么醫(yī)院能否停止對患者的治療/檢查？部分專家認為即便患方拒絕或放棄治療/檢查，醫(yī)院秉持人道主義精神也要繼續(xù)為患者治療/檢查；也有些專家認為患方拒絕或放棄治療/檢查，就是自動停止醫(yī)療服務合同的表現，除緊急情況外，醫(yī)院可以停止對患者的治療/檢查。醫(yī)院因此陷入困境：如果停止治療/檢查，一旦發(fā)生不良后果引起醫(yī)療糾紛，責任應當如何分配；如果繼續(xù)治療/檢查，就會與患方的意愿相違背，侵犯患方的知情同意權。

4.2分析討論

對于患方能否放棄治療/檢查的問題，法律上沒有明確規(guī)定。但對于該問題最需要注意的是醫(yī)護人員有沒有向患方明確講明拒絕治療/檢查的不良后果。

在制訂該告知書時應當重點突出以下內容：

第一，醫(yī)師應當尊重患方的知情同意權，由患方根據實際情況作出決定。為了保護醫(yī)患雙方的權利，醫(yī)師應當告知患方拒絕或放棄治療/檢查所產生的醫(yī)療風險以及有可能產生的病情延誤、費用增加等問題。但為了保護醫(yī)師的合法權益，筆者認為，應當設置專門的告知書，一方面采取固定文本的形式方便醫(yī)師充分履行告知義務，避免告知漏項情況的發(fā)生，尊重患方的知情選擇權；另一方面又可以將其作為訴訟證據，證明醫(yī)師已經履行相應告知義務，保障醫(yī)療機構的合法權益。

第二，醫(yī)師應當告知患方拒絕或放棄治療/檢查可能產生的不良后果。如果患方拒絕或放棄治療/檢查，導致相關檢查和手術治療無法進行，可能會使得疾病加重或復發(fā)，繼而延長治療時間，使原有的感染加重、傷口延遲愈合、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時機，增加痛苦。因此，該告知書提醒患方，為了患者健康，應當按時進行檢查和治療，以保證獲得最佳治療效果。

鄭雪倩：中國醫(yī)院協會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務副主任委員兼秘書長

E-mail：huaweisuo@x263.net

Discussion on the setting of public information notices under patients non-compliance circumstances

WANG Anqi， WANG Lingling， JIAO Lingyan， WANG Zitan， ZHENG Xueqian//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：5-7

①首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

②中國醫(yī)院協會，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號解放軍總醫(yī)院內老南樓311

③北京華衛(wèi)律師事務所，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務會所三層

④中國醫(yī)院協會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務會所三層

2016-05-03］（責任編輯 王遠美）