■ 高 昕李 麗劉力戈高樹寬谷 水

醫(yī)院公共信息告知書公共項(xiàng)目條款設(shè)置討論與分析

■ 高 昕①李 麗①劉力戈②高樹寬③谷 水④

公共信息告知書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知 醫(yī)患簽字 知情同意

對新設(shè)置的8類醫(yī)院公共信息告知書模板中的固定告知項(xiàng)目進(jìn)行分析，從法律角度明確設(shè)置該條款的原因及意義，旨在完善醫(yī)師告知制度，保護(hù)患者知情同意權(quán)。

【Key words】public information notices， medical inform， signature of doctor and patient， informed consent

【Abstract】In order to perfect the system of doctors' informing and protect patients' rights of informed consent， this paper will make an analysis of fixed terms in new set of 8 types of public information notices and find the reasons and significances from the legal point of view.

Author's address:Plastic Surgery Hospital， CAMS&PUMC， No.33， Badachu， Shijingshan District， Beijing， 100144， PRC

筆者在參與設(shè)計(jì)患者拒絕出院告知書、患者拒繳費(fèi)用告知書、患者授權(quán)委托書、自動(dòng)出院告知書、使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知書、病危（重）告知書、拒絕或放棄治療告知書、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）告知書等8類醫(yī)院公共信息告知書模板后，將8類模板中共同出現(xiàn)的固定告知項(xiàng)目進(jìn)行提取，總結(jié)為患者個(gè)人信息項(xiàng)，被告知對象項(xiàng)，醫(yī)師統(tǒng)一告知項(xiàng)，患方簽字抄寫項(xiàng)，送達(dá)人、見證人簽字項(xiàng)，簽字時(shí)間（精確到分）項(xiàng)，簽字地點(diǎn)項(xiàng)，一式兩份項(xiàng)等8個(gè)固定告知項(xiàng)目，并從設(shè)置原因及意義的角度對8個(gè)固定告知項(xiàng)目進(jìn)行如下分析。

1 患者個(gè)人信息項(xiàng)

8類醫(yī)院公共信息告知書中涉及患者個(gè)人信息的部分統(tǒng)一為患者姓名、性別、年齡、科室、病房或病區(qū)、病案號、身份證號碼等7個(gè)需填項(xiàng)。

1.1設(shè)置患者個(gè)人信息項(xiàng)原因

在討論該項(xiàng)目設(shè)置原因時(shí)，部分專家提出由于在病歷中就已明確書寫了患者個(gè)人信息，因此在此告知書中不需要再次填寫。對此筆者認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，告知書將作為一個(gè)獨(dú)立的法律文本呈交法庭，如果在糾紛處理過程中再去與病歷結(jié)合以證明被告知人身份，不僅會(huì)耽誤時(shí)間，而且會(huì)影響告知書的證據(jù)效力，因此患者個(gè)人信息項(xiàng)在保證告知書證據(jù)效力方面顯得尤為重要。故為體現(xiàn)告知書的效力，應(yīng)當(dāng)保留患者個(gè)人信息項(xiàng)并進(jìn)行格式統(tǒng)一，設(shè)置于告知書之首。

1.2設(shè)置患者個(gè)人信息項(xiàng)意義

設(shè)置上述7項(xiàng)患者個(gè)人信息項(xiàng)的意義在于：第一，有利于保證法律文書的完整性；第二，便于醫(yī)院按專業(yè)類別準(zhǔn)確劃分患者，同時(shí)方便醫(yī)師對患者身份進(jìn)行核對、識別；第三，告知書作為醫(yī)學(xué)研究的基本資料，將患者基本信息予以統(tǒng)一、規(guī)范，有利于日后統(tǒng)計(jì)及總結(jié)工作的開展。

上述7項(xiàng)中，患者姓名和身份證號可由患者本人或熟知患者情況的近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人填寫，由上述人員書寫：第一，能夠使得告知書具有法律意義；第二，能夠保證填寫的患者身份證號真實(shí)、有效；第三，能夠保證其對填寫的信息負(fù)責(zé)。除患者姓名和身份證號以外，其余5項(xiàng)可由醫(yī)師代填，以達(dá)到節(jié)省時(shí)間的目的。

2 醫(yī)師履行告知義務(wù)的對象項(xiàng)

8類公共信息告知書中的被告知對象應(yīng)當(dāng)固定、統(tǒng)一為患者、患者近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人4類人。

做出此種統(tǒng)一的原因：第一，在被告知對象稱謂的使用上，部分醫(yī)院僅列舉了患者本人及其家屬，但原則上家屬僅指患者直系親屬，因此如果使用家屬一詞，會(huì)使得告知書制訂不嚴(yán)謹(jǐn)，容易誤導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為旁系親屬在緊急情況下不能簽字。按照我國《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，在特定條件下，患者的近親屬可以代為簽字，而近親屬包括直系和旁系親屬。故按照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)將被告知對象依次排序?yàn)榛颊?、患者近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人4類人，以便在實(shí)踐中指導(dǎo)醫(yī)師更好地向患方履行告知義務(wù)。

第二，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定，“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》均明確規(guī)定在診療中被告知對象為患者本人，只有在特定情況下，為避免對患者產(chǎn)生不良后果，或患者本人為無/限制行為能力人時(shí)，醫(yī)師方可向患者近親屬告知。上述法律法規(guī)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的規(guī)定存在差異，按照“新法優(yōu)于舊法”“上位法高于下位法”的原則。筆者認(rèn)為，在以后的實(shí)踐中醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以患者本人作為被告知的主體，但考慮到我國國情，故也應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)師在診療過程中既向患者告知同時(shí)也向患者近親屬、法定代理人、授權(quán)委托人告知。

第三，按照我國法律規(guī)定，當(dāng)患者喪失行為能力時(shí)，患者的法定監(jiān)護(hù)人可代為行使權(quán)利；當(dāng)患者清醒時(shí)，可以授權(quán)委托人代為行使權(quán)利；當(dāng)患者昏迷且沒有被確定為無/限制民事行為能力人時(shí)，法律規(guī)定近親屬可代為行使權(quán)利。由于實(shí)踐中醫(yī)師事先不能確定患方的被告知對象，因此在告知書中將可以告知的對象事先列全，一方面能夠提示醫(yī)師在可以告知患者的情況下，應(yīng)當(dāng)首先告知患者本人；只有當(dāng)患者病危（重）、昏迷、死亡或者患者為無/限制民事行為能力人時(shí)，才將具體告知內(nèi)容按照法律規(guī)定的順序告知患者近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人；另一方面，將被告知對象統(tǒng)一、固定的列出有利于提示患者上述4類人在不同情況下均可作為醫(yī)師告知的對象，患者可以自行選擇，但在選擇被告知人時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎認(rèn)真，保證被告知人具有行為能力和承擔(dān)法律責(zé)任的能力。

3 醫(yī)師向患者告知的固定表達(dá)項(xiàng)

在8類公共信息告知書中，應(yīng)將醫(yī)師告知部分固定、統(tǒng)一表達(dá)為“我已向患者或患者近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人告知以上內(nèi)容及回答了相關(guān)問題?！?，并由醫(yī)師在此簽字。若履行告知義務(wù)的醫(yī)師是實(shí)習(xí)醫(yī)師，此處還應(yīng)有上級醫(yī)師的簽字。

3.1設(shè)置醫(yī)師向患者告知的固定表達(dá)項(xiàng)的原因

設(shè)置上述固定表達(dá)項(xiàng)的原因：第一，上述內(nèi)容是每位醫(yī)師在告知中必須向患者明確表達(dá)的，因此，將其予以固定，能夠方便醫(yī)師工作，節(jié)省醫(yī)師時(shí)間。第二，采用固定印刷模式，能夠保證語言表達(dá)的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性。第三，該固定項(xiàng)目能夠證明醫(yī)師已向患者履行告知義務(wù)，并回答患者提出的問題，具有證據(jù)的效力。

3.2設(shè)置醫(yī)師向患者告知的固定表達(dá)項(xiàng)的意義

將醫(yī)師告知部分采取固定文本格式，一方面能夠運(yùn)用法言法語對告知書進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，確保告知書符合法律規(guī)定，防止醫(yī)師告知過程中遺漏重要內(nèi)容，減輕醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)；另一方面能夠規(guī)范醫(yī)師的告知行為，提示醫(yī)師應(yīng)及時(shí)履行告知義務(wù)并簽名，保證告知制度的落實(shí)，使告知書及簽名在日后具有證明效力。

4 患方簽字時(shí)應(yīng)抄寫項(xiàng)

在8類公共信息告知書中，應(yīng)當(dāng)參照銀行、保險(xiǎn)公司簽字抄寫模板的方式，將患方理解、知情及確認(rèn)簽字的部分固定、統(tǒng)一表達(dá)為“醫(yī)師已將上述風(fēng)險(xiǎn)以及有可能發(fā)生的其他風(fēng)險(xiǎn)向我告知，我理解并堅(jiān)持××行為?！庇苫颊呋蚧颊呓H屬、法定代理人、授權(quán)委托人在接受告知后親筆抄寫并簽字。

4.1設(shè)置患方簽字時(shí)應(yīng)抄寫項(xiàng)的原因

第一，在法院的醫(yī)療訴訟案件中，80%～90%的患方對事前簽過字的告知書不認(rèn)可，很多患方甚至聲稱醫(yī)師沒有告知或自身沒有理解醫(yī)師告知的內(nèi)容，從而對其在告知書上的簽字不承認(rèn)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛處理困難。在此情況下，根據(jù)《民事訴訟法》過錯(cuò)責(zé)任的舉證原則，“誰主張誰舉證”，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院證明患方是在理解告知書內(nèi)容的前提下進(jìn)行的簽字，但醫(yī)院很難僅憑患方的簽名來證明其已理解告知內(nèi)容。因此法院大多會(huì)判決醫(yī)院告知不夠詳盡、不夠清楚，讓醫(yī)院承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。故由患者親自抄寫證明其理解和確認(rèn)告知內(nèi)容確有必要。

第二，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)都規(guī)定醫(yī)師在進(jìn)行某項(xiàng)醫(yī)療處置前必須向患方告知，只有在患方簽字授權(quán)后方可實(shí)施。因此，當(dāng)患方拒絕抄寫上述固定文字并拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)講明及時(shí)治療、搶救的必要性以及不及時(shí)治療、搶救可能產(chǎn)生的不良后果，患方如果仍拒絕抄寫及簽字，可視作患方拒絕治療。

第三，將患方抄寫的內(nèi)容予以固定、統(tǒng)一，提示患方按照上述內(nèi)容進(jìn)行抄寫，能夠達(dá)到證明的效力，滿足法院訴訟的證據(jù)要求。

4.2設(shè)置患方簽字時(shí)應(yīng)抄寫項(xiàng)的意義

設(shè)置上述抄寫項(xiàng)目的意義在于將患方自我表達(dá)的意思以固定的文字形式加以注明，以達(dá)到節(jié)省時(shí)間、方便患方和防止遺漏的目的。一旦將來發(fā)生糾紛，該抄寫項(xiàng)目可視作證據(jù)證明患者及其近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人已了解該告知書內(nèi)容并同意醫(yī)師采取措施，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

5 送達(dá)人、見證人簽字項(xiàng)

5.1設(shè)置送達(dá)人、見證人簽字項(xiàng)的原因

實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院已經(jīng)將告知書向患方送達(dá)，但患方堅(jiān)持聲稱自己沒有收到該告知書，而向法院提起訴訟的情況。對于此種情況，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定按照過錯(cuò)責(zé)任的舉證原則，“誰主張，誰舉證”，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院證明已向患方告知并送達(dá)了告知書。但由于告知、送達(dá)過程中通常僅有醫(yī)患雙方在場，醫(yī)師自己為自己證明缺乏效力，導(dǎo)致很多醫(yī)院在遇到此種情況時(shí)都面臨著舉證不能的困難。為了避免患者及其近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人拒接/拒簽相應(yīng)告知書，同時(shí)為了保留能夠在法庭上維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)師合法權(quán)益的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)在需要的告知書中增添送達(dá)人、見證人簽字的部分。

5.2設(shè)置送達(dá)人、見證人簽字的意義

第一，醫(yī)師履行告知義務(wù)后，患方明確表示拒絕簽名，履行告知義務(wù)的醫(yī)師可請非本院的職工及不相關(guān)的第三人作為送達(dá)人、見證人，在告知書上簽名，并可對全部告知及送達(dá)過程進(jìn)行錄音、錄像，以此保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的合法權(quán)益。第二，由于在醫(yī)療糾紛訴訟中，被告人大多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此院內(nèi)的其他醫(yī)師作為被告人的職工，與被告人關(guān)系密切，如果由其作為見證人、送達(dá)人，會(huì)導(dǎo)致證據(jù)的證明效力降低。但通過上述方法選擇利益不相關(guān)的第三人作為見證人、送達(dá)人，不僅能夠增加證據(jù)的證明效力，而且能夠證明醫(yī)師依法履行了告知義務(wù)，以備以后作為證明的證據(jù)在法庭上使用。

6 簽字時(shí)間（精確到分）項(xiàng)

實(shí)踐中因患者病情復(fù)雜，很多醫(yī)師會(huì)在同一天的治療過程中二次甚至多次向患方告知，有些告知行為之間的時(shí)間間隔非常短，因此如果沒有明確記錄時(shí)間到分鐘，事后可能會(huì)因無法分辨多次告知行為的時(shí)間先后順序而引發(fā)爭議。因此，為了避免上述糾紛的發(fā)生，明確醫(yī)師多次告知的具體時(shí)間，同時(shí)為了證明醫(yī)師已經(jīng)及時(shí)履行告知義務(wù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)將告知的簽字時(shí)間精確到分鐘。

7 簽字地點(diǎn)項(xiàng)

當(dāng)前法律法規(guī)對簽字地點(diǎn)并沒有進(jìn)行明確規(guī)定。因此，實(shí)踐中鑒于搶救時(shí)間緊迫，醫(yī)師有時(shí)會(huì)在手術(shù)室門外、病房走廊上甚至是手術(shù)臺(tái)旁向患方告知。此種告知方式、告知地點(diǎn)的合法性及有效性在事后可能會(huì)被患方質(zhì)疑，從而引發(fā)糾紛。對此，筆者認(rèn)為，如果醫(yī)師在廊道、手術(shù)室外或其他非正式地點(diǎn)簽署告知書，因患者、近親屬、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人無充分的時(shí)間閱讀相關(guān)告知書，就有被迫簽署的嫌疑，無法體現(xiàn)法律的公正性，也無法保證條約的有效性。因此，除緊急搶救以外，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在辦公室、會(huì)客室等場合向患方進(jìn)行告知，保證簽字地點(diǎn)的規(guī)范性、告知的準(zhǔn)確性及告知行為的合法性。

8 一式兩份項(xiàng)

告知書作為重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛中的作用不容小覷。但實(shí)踐中告知書大多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，因此很多患方懷疑醫(yī)師會(huì)私下修改告知書，導(dǎo)致醫(yī)患信任急劇下降，醫(yī)患關(guān)系緊張。對此，借鑒《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條要求病危（重）通知書一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存的規(guī)定，告知書在多數(shù)情況下也應(yīng)當(dāng)一式兩份由醫(yī)患雙方保存。這樣不僅有利于讓醫(yī)患雙方都能夠了解告知書各項(xiàng)目條款的填寫情況，而且在發(fā)生糾紛時(shí)還可以作為證據(jù)提交法庭，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

谷 水：北京市醫(yī)院管理局醫(yī)療護(hù)理處處長

E-mail：gushui@bjhb.gov.cn

The discussion and analysis of common terms in hospital public information notices

GAO Xin， LI Li， LIU Lige， GAO Shukuan， GU Shui//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：11-13

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，100144 北京市石景山區(qū)八大處路33號

②北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號

③中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會(huì)所三層

④北京市醫(yī)院管理局醫(yī)療護(hù)理處， 100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號中環(huán)辦公大樓

2016-05-03］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）