張文祥　王照林　王子超　唐存亮

急性心肌梗死急診PCI術后消化道出血的治療分析

張文祥王照林王子超唐存亮

【摘要】目的分析急性心肌梗死急診PCI術后消化道出血的臨床治療。方法選取本院2014年3月～2016年3月收治的急性心肌梗死急診PCI術后消化道出血患者15例作為研究對象，給予患者止血、抑酸、補液、對癥治療，觀察治療效果。結果給予止血、抑酸、補液、對癥治療5 d后，15例患者病情好轉。結論對急性心肌梗死急診PCI術后消化道出血的并發(fā)癥應高度警惕，治療關鍵是早期預防，及時發(fā)現、及時治療。

【關鍵詞】急診PCI術后；消化道出血；高度警惕；早期預防；及時治療

Objective Analysis of emergency PCI of acute myocardial infarction with digestive tract hemorrhage of clinical treatment.Methods From March 2014 to March 2016，15 cases of patients with acute myocardial infarction（AMI）emergency PCI of upper digestive tract hemorrhage as the research object，giving patients stop bleeding，anti acid，rehydration，symptomatic treatment，then observed curative effect.Results Given hemostasis，anti acid，rehydration，symptomatic treatment for 5 days，15 patients were improved.Conclusion The complications of acute myocardial infarction after emergency PCI in patients with gastrointestinal bleeding should be highly vigilant.The key is early prevention，timely detection，timely treatment.

【Key words】Emergency PCI postoperative，Digestive tract hemorrhage，High alert，Early prevention，Timely treatment

阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療目前已經成為經皮冠狀動脈介入術（PC?）預防支架內血栓形成的標準化方案［1］。但是近年來相關報道指出，PC?圍手術期抗血小板治療雖然有助于促進缺血性心血管事件風險的降低，但是造成患者上消化道出血的發(fā)生率增加［2］。為此分析在抗栓治療的同時，如何降低消化道出血的風險發(fā)生有著非常重要的作用。有關研究報道，質子泵抑制劑同抗血小板藥物聯用有助于促進PC?術后上消化道出血發(fā)生風險的降低［3］。國內外許多研究者指出，臨床給予AM?患者PC?手術治療后，其發(fā)生消化道出血幾率為2.3%［4］。另外，許多資料分析結果顯示，這種并發(fā)癥對患者的近期、遠期預后效果造成影響，是不受其他因素干擾的獨立危險因素，本院隨機抽取急性心肌梗死急診PC?術后合并消化道出血患者15例作為研究對象，觀察治療效果，現報道如下［5］。

1　資料和方法

1.1資料

取我院2014年3月～2016年3月收治的15例急性心肌梗死急診PC?術后消化道出血患者作為分析對象，年齡60～80歲。均因“胸憋胸痛伴大汗”入院，持續(xù)約0.5 h以上不緩解，行心電圖、肌鈣蛋白等檢查，診斷為急性心肌梗死收入我科，平均肌鈣蛋白（0.372±0.022）ng/ml。入院后給予抑酸、抗栓治療，急診PC?術后患者出現嘔血，為鮮血及暗紅色嘔吐物，平均量（490.4±30.7）ml，無黑便，查血象：平均紅細胞及血紅蛋白均正常。據病史、癥狀、體征考慮消化道出血，立即讓患者口服止血藥物，同時予抑酸、補液及對癥用藥，積極治療5 d后病情好轉，消化道出血得到控制。

1.2方法

急性心肌梗死急診PC?術后要求患者絕對臥床休息，吸氧，禁食水，給予心電、血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測，密切觀察患者的病情變化。保持病房安靜，避免噪音給患者帶來精神刺激。術后常規(guī)給予擴冠、抗凝、抗血小板聚集、抑酸、保護心功能、穩(wěn)定斑塊等治療，據病情酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物?；颊咭坏┏霈F消化道出血癥狀后，酌情減少抗栓藥物用量；同時讓患者口服云南白藥、凝血酶原、磷酸鋁凝膠等止血藥物；質子泵抑制劑埃索美拉唑40 mg+生理鹽水50 ml中輸液泵持續(xù)泵入，8 ml/h；直到患者無消化道出血為止，后將埃索美拉唑40 mg+生理鹽水100 ml中靜脈滴注，2次/d，直至出院。此外，給予補液、抗休克等對癥治療。

2　結果

15例急性心肌梗死急診PC?術后消化道出血患者經過5 d的積極止血、抑酸、補液及對癥治療，消化道出血得到很好控制。

3　討論

急診PC?術后消化道出血是常見的合發(fā)癥之一。國內外諸多學者認為，消化道出血產生的原因是多樣的，例如腫瘤、血管病變、損傷、炎癥，也可能是多種因素綜合作用的結果［6］。消化道出血可由于鄰近器官病變而引起，但此并發(fā)癥合并心肌梗死不常見，常見原因是：首先，消化道潰瘍、慢性胃炎、服用抗凝藥物、高齡、長期吸煙飲酒的患者、各種原因引起的血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)及PC?后抗血栓藥物的應用也可能導致患者面臨出血的風險。其次是急性心肌梗死后心臟泵衰竭或惡性心律失常，導致血流灌注量不足，逐漸發(fā)生缺氧、缺血等情況，胃腸道黏膜對低血流量很敏感，非常容易引起胃腸黏膜缺氧缺血、糜爛，導致消化道出血。其次消化道出血的另一重要因素是應激性潰瘍，應激狀態(tài)可使胃十二指腸黏膜發(fā)生急性損傷，在抗栓藥物及胃酸作用下出現胃炎及消化道潰瘍而導致消化道出血。老年、凝血酶原時間延長、腎功能差的患者更易出現胃腸道并發(fā)癥風險［7］。強化抗血小板聚集抗凝、阿司匹林對胃黏膜的直接損傷、AM?對胃黏膜的損傷、應激性潰瘍、患者的機體狀態(tài)這5個因素使患者極易發(fā)生消化道出血且病情危重［8］，甚至死亡。

PC?術后消化道出血一直是臨床探討的課題，治療難度較大。PC?術后常規(guī)要使用抗凝、抗血小板類藥物，當有消化道出血癥狀時，一定要對抗栓藥物酌情減量，否則可使消化道出血量加大，易引起失血性休克，嚴重者可危及生命；如果完全停用抗栓治療，極易出現支架內血栓形成；因此，PC?術后要評價出血嚴重程度及冠脈病變情況和PC?的手術情況，抗栓類藥物酌情減量，要兩者兼顧，掌握好止血及抗栓的平衡。一般治療給予禁食水、補充液體、胃腸道減壓，經胃管給予云南白藥止血［9］，及早給予質子泵抑制劑、補液、降壓、抗休克等治療，必要時輸血及內鏡下止血治療。質子泵抑制劑可促進胃內pH的升高，促進胃粘膜凝血機制的激活從而加強血小板聚集，有效防止上消化道出血的發(fā)生［10］。因此，在PC?術后，醫(yī)護人員要密切觀察患者的生命體征，據病情及時調整用藥。

總之，對PC?術后消化道出血患者的治療，一定要根據病情對抗血小板、抗凝藥物酌情減量，密切觀察患者病情變化，及時給予止血、抑酸、補液、對癥治療，對消化道出血的并發(fā)癥應高度警惕，關鍵是早期預防，及時發(fā)現、及時治療。

參考文獻

［1］巴·巴音斯勒瑪，馬依彤，于子翔，等.經皮冠脈介入術后雙聯抗血小板治療時限的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2012，12（5）：577-582.

［2］劉曉俊，楊恂，官和立，等.質子泵抑制劑治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者上消化道出血的療效評價［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（3）：329-331.

［3］王娟.質子泵抑制劑應用于PCI術后抗血小板治療致上消化道出血的臨床價值［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（19）：2074-2076.

［4］段卡丹，劉丹丹，金軍，等.消化道出血誘發(fā)急性心梗2例診治分析［J］.中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2015，3（1）：197-198.

［5］鄧仁生.急性心肌梗死伴消化道出血患者的治療［J］.航空航天醫(yī)學雜志，2012，23（5）：567-569.

［6］沈宇桓，褚國勇.急性心肌梗死患者伴消化道出血的臨床特點［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（3）：124-125.

［7］Bala M，Chin C N，Logan A T，et al.Acetylation of prostaglandin H2 synthases by aspirin is inhibited by redox cycling of the peroxidase ［J］.Biochem Pharmacol，2008，75（7）：1472-1481.

［8］張慧平，孫福成.心肌梗死伴消化道出血患者的臨床特點［J］.中國心血管雜志，2011，16（5）：402-404.

［9］邱洪，陳玨，楊躍進，等.經皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經驗［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28（4）：250-253.

［10］葛海生.質子泵抑制劑對經皮冠狀動脈介入術后雙聯抗血小板治療所致上消化道出血的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（21）：145-146.

【中圖分類號】R542.22

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0043-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.027

作者單位：包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科，內蒙古包頭014030通訊作者：王照林，E-mail：1047419731@qq.com

Treatment Analysis of Postoperative Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute Myocardial Infarction After Emergency PCI

ZHANG Wenxiang WANG Zhaolin WANG Zichao TANG Cunliang Emergency Department，The Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou Inner Mongolia 014030，China

【Abstract】