李萬(wàn)紅

基于服務(wù)臨床的電子化臨床路徑管理工作探索

李萬(wàn)紅

臨床科室專(zhuān)業(yè)骨干全程參與臨床路徑信息系統(tǒng)的研發(fā)和流程的設(shè)計(jì)，建立以服務(wù)臨床為目標(biāo)的信息系統(tǒng)和管理制度。讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑易于接受、樂(lè)于使用，最終使其成為服務(wù)醫(yī)務(wù)人員、服務(wù)患者的有效手段。

服務(wù)臨床；信息系統(tǒng)；臨床一線(xiàn)；全程參與

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.002

1　臨床路徑概述

臨床路徑（CP）是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的診療計(jì)劃［1］。各家醫(yī)院通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，診療行為都有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和目標(biāo)，使醫(yī)囑規(guī)范化、系統(tǒng)化，檢查項(xiàng)目、治療規(guī)范化，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化［2］。在最大限度提供同質(zhì)化醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高診療行為透明度、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。2015年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》中明確指出“大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理”。想要達(dá)到50%和70%的預(yù)期管理指標(biāo)，首先要正視和解決傳統(tǒng)臨床路徑管理不容易被臨床醫(yī)護(hù)人員接受的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，主要表現(xiàn)為：臨床路徑制度總由職能部門(mén)制定、臨床路徑管理未能減輕臨床醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)未能滿(mǎn)足臨床患者個(gè)性化服務(wù)需求等。

2　主要做法

2.1臨床一線(xiàn)全程參與臨床路徑管理工作

我院在每個(gè)臨床科室選拔一名醫(yī)生信息員，條件為熟悉本科室臨床工作，又愛(ài)好電腦信息的高年資住院醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)骨干，由他們和質(zhì)控辦、信息科一起組成電子化臨床路徑系統(tǒng)研發(fā)團(tuán)隊(duì)，全程參與醫(yī)院臨床路徑管理工作。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定和信息化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)過(guò)程均有臨床使用人員參與，所有設(shè)計(jì)理念都考慮到醫(yī)生、護(hù)士操作的實(shí)用性和便捷性，科室專(zhuān)業(yè)骨干全程參與電子化臨床路徑管理的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)制定、推廣培訓(xùn)、應(yīng)用反饋，由下向上的工作思維，讓廣大臨床醫(yī)護(hù)人員樂(lè)于執(zhí)行臨床路徑管理。

2.2按臨床一線(xiàn)需求設(shè)計(jì)電子化臨床路徑管理系統(tǒng)

臨床路徑系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)原則遵循路徑的時(shí)效性、整合性、知識(shí)性以及擴(kuò)展性［3］。我院所建成的電子化臨床路徑系統(tǒng)具備五大功能模塊，都來(lái)自于臨床醫(yī)務(wù)人員的工作訴求?！皩W(xué)習(xí)型臨床路徑模塊”將臨床路徑病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院標(biāo)準(zhǔn)、診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)等臨床知識(shí)鑲嵌在醫(yī)生工作站，用于科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專(zhuān)科診療規(guī)范教學(xué)工作；“臨床路徑醫(yī)囑模塊”為主管醫(yī)生按階段式自動(dòng)生成長(zhǎng)期醫(yī)囑套餐和臨時(shí)醫(yī)囑套餐；“臨床路徑表單模塊”是對(duì)路徑執(zhí)行情況的真實(shí)記錄，替代了醫(yī)生繁雜的表單勾選任務(wù)；“臨床路徑變異分析模塊”是用來(lái)記錄治療過(guò)程中因病情變化而局部調(diào)整治療措施的原因，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)變異情況可實(shí)時(shí)分析、統(tǒng)計(jì)，為臨床一線(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)提供了大數(shù)據(jù)支持；“臨床路徑管理評(píng)估指標(biāo)模塊”是科室及醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行評(píng)估的平臺(tái)，可對(duì)入組率、完成率、患者依從性、平均住院日、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估分析。所建成的電子化臨床路徑系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑自動(dòng)生成、路徑表單自動(dòng)勾選、醫(yī)囑執(zhí)行自動(dòng)提醒、變異情況自動(dòng)記錄、評(píng)價(jià)指標(biāo)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)的功能。電子化臨床路徑能使路徑執(zhí)行過(guò)程中所有記錄完整保留，并能及時(shí)監(jiān)控路徑的執(zhí)行情況，提高管理效率，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)［4］。

3　成效

3.1實(shí)現(xiàn)臨床路徑廣覆蓋、規(guī)范化實(shí)施

各住院科室已將電子化臨床路徑管理作為一項(xiàng)管理常規(guī)，對(duì)專(zhuān)科常見(jiàn)疾病已實(shí)施臨床路徑管理。截止2016年3月，各科室共對(duì)30 766例住院患者實(shí)施電子化臨床路徑管理，覆蓋病種數(shù)為142個(gè)，入組率74.95%，完成率82.07%，每月按臨床路徑管理的住院病例數(shù)占全院出院患者總數(shù)的50.17%，變異情況規(guī)范化分析記錄率22.48%。所實(shí)施臨床路徑管理的30 766例住院患者均未發(fā)生醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重的不良事件。

3.2提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平

與實(shí)施電子化臨床路徑管理之前相比，出院患者平均住院日從7.38 d下降到7.18 d；出院轉(zhuǎn)歸中治愈好轉(zhuǎn)率從92.86%上升到93.82%；患者滿(mǎn)意率從94.63%上升到97.67%；住院患者縣外轉(zhuǎn)診率從5.68%下降到2.99%；基藥使用率和抗菌藥物使用率達(dá)到國(guó)家要求標(biāo)準(zhǔn)，分別為50.6%和55.6%；醫(yī)院藥占比和醫(yī)用耗材占比達(dá)到云南省醫(yī)改目標(biāo)要求，分別為31.5% 和7.8%。

3.3推動(dòng)DRGs支付方式改革

電子化臨床路徑管理最大限度保障了同質(zhì)化醫(yī)療，可有效解決過(guò)度醫(yī)療和治療不足的難題，在控制費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革之間形成了水乳交融的相輔相成關(guān)系。我院臨床路徑工作經(jīng)驗(yàn)分別在2015年6月的大理州DRGs支付方式改革培訓(xùn)會(huì)、2015年10月全國(guó)支付方式改革會(huì)議上作為主體課程之一進(jìn)行專(zhuān)題講座培訓(xùn)。

3.4實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得到行業(yè)好評(píng)

一是《大理科普》2014年第4期對(duì)我院的電子化臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行刊載，大力推廣應(yīng)用；二是我院信息化臨床路徑管理被評(píng)為大理州2015年度新技術(shù)、新項(xiàng)目三等獎(jiǎng)；三是我院《信息化臨床路徑新進(jìn)展》被評(píng)審為大理州2015年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；四是我院信息化臨床路徑實(shí)施以來(lái)，先后有曲靖市醫(yī)院、馬龍縣醫(yī)院、羅平縣醫(yī)院、祿豐縣醫(yī)院、騰沖縣醫(yī)院、呈貢縣醫(yī)院、洱源縣醫(yī)院、永平縣醫(yī)院等30多家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)前來(lái)進(jìn)行專(zhuān)題考察學(xué)習(xí)。

4　結(jié)論

通過(guò)基于臨床服務(wù)為目標(biāo)的電子化臨床路徑管理的應(yīng)用，提高了臨床醫(yī)生的工作效率，降低了臨床差錯(cuò)，規(guī)范了醫(yī)療行為。臨床路徑成為科室醫(yī)護(hù)人員的一種工具，而非一種工作負(fù)擔(dān)，奠定了臨床路徑管理推廣應(yīng)用良好的群眾基礎(chǔ)。由臨床一線(xiàn)專(zhuān)業(yè)骨干全程參與臨床路徑管理制度建設(shè)，并直接參與建設(shè)符合臨床醫(yī)護(hù)人員工作規(guī)律的電子化臨床路徑管理系統(tǒng)，是臨床路徑管理廣為科室接受的重要舉措。

［1］ 劉曉華. 臨床路徑的應(yīng)用和評(píng)價(jià)［J］. 臨床合理用藥雜志，2014，7（11）：166-167.

［2］ 王慧，丁印魯. 三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床路徑管理應(yīng)用效果觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2015，55（30）：83-85.

［3］ 李鵬. 基于電子病歷平臺(tái)的臨床路徑信息系統(tǒng)在我院的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013（35）：183-184.

［4］ 遲金清，潘榮，胡勝利. 臨床路徑信息化存在的問(wèn)題及對(duì)策分析［J］. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2015，36（3）：126-128.

［5］ 齊海燕，袁安梅. 臨床路徑信息管理應(yīng)用與實(shí)踐［J］. 中國(guó)信息界（e醫(yī)療），2014（4）：76-78.

Research on the Clinical Pathway Management of Electronic Clinical Pathway Based on the Clinical Service

LI Wanhong Medical Quality Management Department，People's Hospital of Xiangyun County，Dali Yunnan 672100，China

【Abstract】

Clinical departments of the professional backbone of full is participation in clinical path information system development and process design，establish information system and management system with the aim of serving the clinic. Let clinical pathway is easy to be accepted by medical staff，and ready to use，finally make it become the effective means of service medical personnel and patients.

Clinical service，Information system，Clinical first-line，F(xiàn)ull participation

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0003-02

祥云縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部，云南 大理 672100

2.3滿(mǎn)足醫(yī)護(hù)人員為患者提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)需求

一是在醫(yī)囑模塊中建立必選醫(yī)囑和可選醫(yī)囑分類(lèi)管理，在堅(jiān)持診療原則的前提下，可根據(jù)患者具體情況提供針對(duì)性的醫(yī)療照護(hù)，比如：某些輔助檢查可能已在基層醫(yī)院或門(mén)診完成，住院醫(yī)囑中即作為可選項(xiàng)不再檢查，避免不必要的重復(fù)檢查。另外，某些口服藥患者可能已自備，亦不再勾選相應(yīng)醫(yī)囑；二是引入分支路徑執(zhí)行理念，有效解決因合并其他疾病或并發(fā)癥需要調(diào)整治療方案問(wèn)題，只要主要治療任務(wù)沒(méi)有改變，同樣可以通過(guò)主路徑和分支路徑的共同執(zhí)行，達(dá)到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)地完成復(fù)雜病例的診療工作。系統(tǒng)提供分支路徑的支持是考慮到臨床路徑應(yīng)用環(huán)境還不夠成熟，實(shí)際工作中仍要有一定的靈活性和可操作性，減少變異出徑［5］。

2.4堅(jiān)持成熟一個(gè)推廣一個(gè)，確保臨床路徑使用質(zhì)量

我院對(duì)所增加的每一個(gè)臨床路徑病種都要執(zhí)行嚴(yán)格的審核程序，要求每一個(gè)病種做到診斷依據(jù)明確、治療方案統(tǒng)一、不影響患者安全、不增加臨床工作負(fù)擔(dān)，經(jīng)科室臨床路徑小組及醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審核后方能推廣執(zhí)行，做到成熟一個(gè)實(shí)施一個(gè)，穩(wěn)步增加病種數(shù)量。

2.5實(shí)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)第三方專(zhuān)家評(píng)審，提高臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性

鑒于縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍的局限性，臨床路徑管理委員會(huì)所核定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)多停留在專(zhuān)業(yè)科室主任水平層面，以致路徑標(biāo)準(zhǔn)中可能存在諸多缺陷。我院制定了臨床路徑第三方評(píng)審制度，聘請(qǐng)省內(nèi)各醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)權(quán)威專(zhuān)家，對(duì)醫(yī)院所制定出的相應(yīng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審修訂，有效提高臨床徑標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。

2.6深入科室指導(dǎo)，提高臨床路徑管理依從性

醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室不定期到臨床科室手把手指導(dǎo)，讓每個(gè)科室熟練掌握臨床路徑管理的方法和技巧。每月將各科室臨床路徑的病種數(shù)量、入組病例數(shù)量、入組率、完成率、變異分析管理等指標(biāo)納入獎(jiǎng)懲考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑執(zhí)行的規(guī)范性。

2.7電子化臨床路徑推廣與DRGs支付方式改革有機(jī)結(jié)合

目前，臨床路徑管理和支付方式改革都是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，二者相輔相成，目標(biāo)都可以提高醫(yī)療效率、節(jié)約醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為，臨床路徑在控制過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足問(wèn)題上起到保基本的作用，在醫(yī)療服務(wù)和控制費(fèi)用之間發(fā)揮紐帶作用。可以說(shuō)，沒(méi)有臨床路徑的支付方式改革有如無(wú)本之木，無(wú)源之水。