邵 偉

電子病歷質(zhì)量控制及保障措施研究

邵 偉

目的 對(duì)病歷質(zhì)量缺陷及其成因進(jìn)行分析，提出實(shí)用性病歷質(zhì)量保障措施。方法 選擇我院2014年1～6月的電子病歷6 500份，此次抽檢率可達(dá)21.3%。結(jié)果 病歷形成時(shí)，部分內(nèi)容記錄并不完整，使得病歷實(shí)用性不高。結(jié)論 構(gòu)建適宜的質(zhì)量管理體系，且不斷強(qiáng)化電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，對(duì)病歷質(zhì)量保障及醫(yī)療質(zhì)量控制有重要意義。

電子病歷；質(zhì)量控制；保障措施

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.003

電子病歷強(qiáng)調(diào)醫(yī)院以電子化方式記錄患者的就診信息，包括病案首頁及病程記錄和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，以及醫(yī)囑及手術(shù)記錄和護(hù)理記錄等方面問題。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，電子病歷被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院中，此類方式縮短了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間，但隨之而來的是許多不容忽視的問題［1-2］。本文對(duì)我院2014年1～6月的6 500份電子病歷進(jìn)行分析，并提出實(shí)用性保障策略，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供可靠的理論性依據(jù)。

1　資料與方法

1.1基本資料

本文選擇我院2014年1～6月的電子病歷6 500份，包括手術(shù)科室3 041份，非手術(shù)科室2 493份，?？葡到y(tǒng)則是966份，此次抽檢率可達(dá)21.3%。

1.2方法

根據(jù)衛(wèi)生部們頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］和我院《電子病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則》［4］來設(shè)計(jì)調(diào)查表格，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

1.3觀察指標(biāo)

電子病歷各方面問題的分析應(yīng)注重：病歷復(fù)制、病史描述、病程記錄、特殊部分醫(yī)療文書、手術(shù)前記錄、重要輔助檢查結(jié)果。

2　結(jié)果

通過對(duì)6 500份電子病歷的分析，結(jié)果顯示其間電子病歷復(fù)制問題十分普遍，病例內(nèi)容雷同率極高；病史描述并不能反映出疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過程，主訴及現(xiàn)病史結(jié)合脫節(jié)；病程記錄重點(diǎn)未突出，且診斷及鑒別診斷和診療計(jì)劃僅流于形式；特殊部分醫(yī)療文書和手術(shù)前記錄不詳細(xì)且格式不規(guī)范；重要輔助檢查異常結(jié)果未在病程錄中進(jìn)行分析。

3　討論

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)療及醫(yī)療信息化已是其必然發(fā)展趨向。傳統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的管理工作較為混亂，患者的信息大都是以數(shù)據(jù)庫的形式儲(chǔ)存，且相關(guān)歷史信息并不能長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)機(jī)保存［5］。而電子病歷強(qiáng)調(diào)的是以電子化方式管理相應(yīng)的醫(yī)療保健行為，保留個(gè)人終生健康狀態(tài)信息，可為醫(yī)療行為提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以此更充分的滿足醫(yī)院中的醫(yī)療、法律、管理等各方面要求［6］。在實(shí)際的電子病例管理工作中，若是能夠建立起完善的電子病例質(zhì)量控制體系，有利于強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、管理；從而對(duì)醫(yī)師的診療行為、醫(yī)院的運(yùn)行予以規(guī)范化，對(duì)于醫(yī)院整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升具有非常重要的意義。同時(shí)通過開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，也有利于全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的提升［7］。

電子病歷質(zhì)量保障應(yīng)著眼于以下幾方面進(jìn)行完善：其一，患者基礎(chǔ)信息自動(dòng)引用及更新。病歷書寫時(shí)，患者基本信息均應(yīng)以系統(tǒng)統(tǒng)一引用，如果病歷書寫完成之后再進(jìn)行修改，則患者的基本信息會(huì)自動(dòng)更新，這時(shí)可更好的避免其間出現(xiàn)不必要的誤差；其二，構(gòu)建復(fù)制粘貼操作記錄庫。病歷書寫時(shí)應(yīng)實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，并嚴(yán)格記錄過程中出現(xiàn)的各種復(fù)制粘貼行為，并將及時(shí)更新至文書中，包括操作時(shí)間及操作者和內(nèi)容，這些都是電子病歷監(jiān)督管理工作必不可少的基礎(chǔ)內(nèi)容；其三，嚴(yán)格控制書寫操作中的復(fù)制粘貼行為［8］。要嚴(yán)格控制病歷書寫時(shí)的復(fù)制粘貼次數(shù)及字?jǐn)?shù)，限制不同患者之間的病史復(fù)制；其四，支持適當(dāng)?shù)牟v內(nèi)容引用。不同病歷文書本是不同的，但其間也存在某些相同且重復(fù)的內(nèi)容，這時(shí)就應(yīng)提供引用功能，從而支持合理的引用要求；其五，制作個(gè)性化單病種病歷模板。某類病種疾病記錄，醫(yī)生多是采用固定的程式化醫(yī)療方案及診療過程，這時(shí)電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)基于此類病種構(gòu)建適當(dāng)?shù)膯尾〔》N病歷模板，醫(yī)生書寫僅需錄入對(duì)應(yīng)體征數(shù)字，亦或者是選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，能夠縮短醫(yī)生錄入時(shí)間，更好的避免了其間出現(xiàn)各種錯(cuò)誤；其六，提供病歷雷同率比較功能?；谥悄芑夹g(shù)比較分析某個(gè)病歷及其他病歷，從而獲得雷同率。此項(xiàng)技術(shù)能夠合理降低病歷管理工作的難度，以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)代替主觀評(píng)定，從而提升效率及其精確度；其七，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)?，F(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)中應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律教育，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)道德教育及病案質(zhì)量教育，以此強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)及其責(zé)任心，為其提供相應(yīng)的文化素質(zhì)教育及鍛煉機(jī)會(huì)，提升其科學(xué)文化水平及計(jì)算機(jī)操作能力。

綜上所述，構(gòu)建適宜的質(zhì)量管理體系，且不斷強(qiáng)化電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，對(duì)病歷質(zhì)量保障及醫(yī)療質(zhì)量控制有重要意義。

［1］ 王霞，陳中彥，徐勇勇. 理論結(jié)合實(shí)踐推進(jìn)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)—電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)解讀［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2012，3（12）：45-48.

［2］ 解學(xué)術(shù)，甄天民，谷景亮，等. 醫(yī)院電子病歷建設(shè)發(fā)展的策略研究--以山東省醫(yī)院電子病歷發(fā)展?fàn)顩r為例［J］. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（6）：13-17.

［3］ 溫賢秀. 電子護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研制與應(yīng)用［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：1352-1354.

［4］ 李俊. 加強(qiáng)電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的對(duì)策分析［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（22）：788-789.

［5］ 厲偉民，陳翔，李斐銘，等. 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（5）：347-351.

［6］ 吳金波，程敏婷，張淑娟，等. 基于電子病歷的醫(yī)院信息資源管理平臺(tái)建設(shè)研究［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（11）：855-858.

［7］ 沈崇德，王彬夫. 基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理策略［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（8）：42-44.

［8］ 李楊，金昌曉，夏志偉，等. 電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（3）：30-32.

Research on Quality Control and Protection Measures of Electronic Medical Records

SHAO Wei Medical Department， Anyang Region Hospital in Puyang City，Anyang He'nan 455000，China

【Abstract】

Objective Defects and Causes of the quality of medical records were analyzed，and put forward the medical quality assurance measures. Methods 6 500 electronic medical records in our hospital from January to June 2014 in our hospital were selected，the sampling rate was up to 21.3%. Results When the formation of medical records，part of the contents of the record was not completed，making the medical record was not high. Conclusion Construction of appropriate quality management system，and constantly strengthen the electronic medical records link quality control，improve the comprehensive quality of medical personnel，for medical records quality assurance and medical quality control has important significance.

Electronic medical records，Quality control，Safeguard measures

R197.324

A

1674-9316（2016）13-0004-02

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南 安陽 455000