任建偉

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重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征行機(jī)械通氣36例護(hù)理體會

任建偉

【摘要】目的 總結(jié)研究重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）行機(jī)械通氣的臨床護(hù)理體會。方法 回顧分析我科36例重癥胸外傷致ARDS行機(jī)械通氣患者的臨床資料，總結(jié)臨床護(hù)理措施及體會。結(jié)果 36例患者中有30例痊愈出院（83．33%）、3例死亡（8．33%），1例轉(zhuǎn)院（2．78%），2例放棄治療（5．56%），未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 對重癥胸外傷致ARDS行機(jī)械通氣，成功關(guān)鍵因素在于心理、呼吸道及機(jī)械通氣的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】重癥胸外傷；ARDS；機(jī)械通氣；護(hù)理

Objective To summarize the clinical nursing experience of patients with ARDS（acute respiratory distress syndrome）induced by severe thoracic trauma． Methods The clinical data of 36 patients with severe thoracic trauma induced by ARDS in our hospital were analyzed retrospectively，and the clinical nursing measures and experience were summarized． Results 36 cases patients with 30 cases cured（83．33%）， 3 cases of death（8．33%）， 1 case referral（2．78%）， 2 cases abandon treatment （5．56%）． There was no nursing complication． Conclusion The key factor of the success of ARDS for mechanical ventilation in patients with severe thoracic trauma is the nursing of psychology，respiratory tract and mechanical ventilation．

【Key words】 Severe thoracic trauma，ARDS，Mechanical ventilation，Nursing

重癥胸外傷的主要并發(fā)癥之一是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其發(fā)病率和致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，而現(xiàn)階段早期準(zhǔn)確診斷和機(jī)械通氣是控制病情的主要手段［1］。我科在2011年2月～2016年2月收治36例重癥胸外傷致ARDS患者，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，效果較滿意，現(xiàn)將機(jī)械通氣的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例重癥胸外傷致ARDS患者中男26例、女10例，年齡19 ～87歲，平均（43.23±11.02）歲；發(fā)生ARDS的時間為傷后的1～48 h，平均（27.34±11.02）h；致傷類型：16例為車禍（44.44%）、11例為高空墜落（30.56%）、7例為重物砸傷（19.44%）、2例為其他致傷（5.56%）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 由于使用呼吸機(jī)時失去表達(dá)能力、突然的外傷和病情加重、ICU特殊的環(huán)境和身體不能活動的特殊體驗(yàn)，導(dǎo)致患者心理失衡。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼等，個別表現(xiàn)為躁狂、憤怒、對治療和護(hù)理極不配合。因此在進(jìn)行機(jī)械通氣時，動作要輕柔準(zhǔn)確，提供安靜舒適的環(huán)境，以和藹可親的態(tài)度向患者講解機(jī)械通氣的目的以及相關(guān)注意事項(xiàng)，給予帶來安全感。同時要多了解和關(guān)心患者的心理狀況，利用語言或非語言技巧與其交流，以了解需求，讓其表達(dá)出引起或加劇焦慮的原因，指導(dǎo)其應(yīng)用放松技巧、分散注意力及引導(dǎo)性想象技術(shù)，緩解緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

1.2.2 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流。護(hù)士要隨時掌握、交接患者雙肺呼吸音情況：檢查氣管插管是否處于正確位置，是否發(fā)生肺不張，是否出現(xiàn)痰鳴音或哮鳴音。常規(guī)情況下按需吸痰，若出現(xiàn)下列任何一個吸痰指征（肺部聽診時出現(xiàn)痰鳴音、咳嗽頻繁以及容控模式下呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道壓力升高報(bào)警或壓控模式下潮氣量降低等），則應(yīng)立即吸痰。此時應(yīng)先吸2 min純氧，再快速吸痰，然后再次吸2 min純氧，注意氧飽和度變化。在吸痰的過程中，不需脫離呼吸機(jī)。若痰液粘稠或位置較深而不易吸引，可配合霧化吸入、深部機(jī)械排痰、體位引流等，必要時纖支鏡吸引。嚴(yán)格管理纖支鏡的清潔、消毒和維護(hù)。

1.2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 對患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察。一旦出現(xiàn)ARDS的相關(guān)癥狀要及時報(bào)告醫(yī)生，盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。（1）人機(jī)對抗的護(hù)理：在患者使用呼吸機(jī)過程中常常出現(xiàn)躁動不安、呼吸困難、心率和血壓波動、呼吸機(jī)報(bào)警等人機(jī)對抗表現(xiàn)，此時除立即對其進(jìn)行識別并給與合適的處理與必要的心理干預(yù)之外，在必要的時候可給予鎮(zhèn)靜劑，待患者無人機(jī)對抗表現(xiàn)時停用。（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的預(yù)防干預(yù)：VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP［2］。VAP是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，其致死率可高達(dá)51.6%［3］。實(shí)施集束化方案（ventilator care bundles，VCB）可有效降低VAP的發(fā)病率［4］，主要包括：①如無禁忌證，每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑（自主覺醒試驗(yàn)）即每日喚醒，并評估是否具備拔管條件（自主呼吸試驗(yàn)）［5］。②每4 h監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，使其控制在25 cm H2O并行聲門下分泌物引流。③在行機(jī)械通氣時要嚴(yán)格無菌操作，在操作前后必須嚴(yán)格手衛(wèi)生。④使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理能有效降低VAP的發(fā)病率［6］。⑤抬高床頭30°～45°對機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸［2，5］。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)過精心治療及護(hù)理，其呼吸頻率、節(jié)律、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)均逐步得到有效改善并維持在正常范圍內(nèi)。其中36例患者中有30例痊愈出院（83.33%）、3例死亡（8.33%），1例轉(zhuǎn)院（2.78%），2例放棄治療（5.56%），呼吸機(jī)使用時間為19～130 h，平均（79.34±12.89）h，均未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

3 討論

重癥胸外傷的多發(fā)原因?yàn)檐嚨湣⒏呖諌嬄?、重物砸傷等?］ARDS是重癥胸外傷常見并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的急性呼吸衰竭主要臨床特征表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺水腫（非心源性）等，其病死率高達(dá)50%［8］，因此在臨床中需對重癥胸外傷致ARDS患者進(jìn)行早診斷及早治療［9］。

早診斷可最大限度降低疾病帶來的危害，早治療可爭取最佳治療時機(jī)［10］。目前機(jī)械通氣是最有效治療措施，但是在治療的同時需要加強(qiáng)臨床護(hù)理，尤其是心理、呼吸道及機(jī)械通氣等護(hù)理患者在出現(xiàn)呼吸困難時，會產(chǎn)生恐懼、焦慮、瀕死感等，對治療失去信心，因此需要加強(qiáng)心理護(hù)理。本次36例患者經(jīng)過護(hù)理人員的心理干預(yù)，均克服恐懼，積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，并且有利于建立和諧友愛的護(hù)患關(guān)系。

此外，醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)使用、臨床癥狀等熟悉程度和經(jīng)驗(yàn)也是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵因素。因此需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)使用的培訓(xùn)，提高操作水平，增強(qiáng)責(zé)任意識，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。對于上述情況主要通過加強(qiáng)對臨床癥狀的監(jiān)護(hù)、人機(jī)對抗的護(hù)理、VAP預(yù)防干預(yù)、呼吸道護(hù)理等來保證機(jī)械通氣的成功。本次研究顯示36例患者經(jīng)過精心治療及護(hù)理30例痊愈出院（83.33%）、3例死亡（8.33%），1例轉(zhuǎn)院（2.78%）2例放棄治療（5.56%），未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，均未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

綜上所述，本次研究的重癥胸外傷致ARDS患者首選機(jī)械通氣進(jìn)行治療，在操作中要迅速準(zhǔn)確，密切監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，以便掌握脫機(jī)指征。此外，加強(qiáng)心理護(hù)理，使其保持良好平和心境促進(jìn)患者的全面健康康復(fù)。對重癥胸外傷致ARDS行機(jī)械通氣患者，在治療過程中加強(qiáng)心理、呼吸道、機(jī)械通氣護(hù)理是治療成功的保證。

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【中圖分類號】R473．6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0198-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．147

作者單位：開封市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475002

Nursing of 36 Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Induced by Severe Thoracic Trauma

REN Jianwei Intensive Care Unit，Kaifeng Second People's Hospital，Kaifeng Henan 475002，China

【Abstract】