李占立，趙 群

(中國醫(yī)科大學人文社科學院倫理學教研室，遼寧 沈陽 110013，1261618049@qq.com)

?

·醫(yī)師職業(yè)精神·

醫(yī)務禮儀的哲學探析
——以朱熹禮學為例

李占立，趙 群

(中國醫(yī)科大學人文社科學院倫理學教研室，遼寧 沈陽 110013，1261618049@qq.com)

首先，從禮的本體確證和禮的發(fā)用對醫(yī)務禮儀的理學釋義進行了論述；其次，從朱熹踐禮工夫論，古代醫(yī)家醫(yī)務禮儀的具體實踐闡述了古代醫(yī)家對朱熹禮學的踐履；最后，論述了如何借鑒禮構建和諧醫(yī)患，表現(xiàn)在：識見“醫(yī)乃仁術”的醫(yī)德本質(zhì)，加強醫(yī)務人員的醫(yī)德修養(yǎng)，踐行仁心仁術，以此來促進醫(yī)者德性之禮的養(yǎng)成；同時要規(guī)范醫(yī)務禮儀，包括交談禮儀、診斷禮儀、治療禮儀、護理禮儀。

醫(yī)務禮儀；朱熹禮學；儒醫(yī)；醫(yī)患和諧

醫(yī)務禮儀是醫(yī)院精神風貌、人文素養(yǎng)的指示儀，加強醫(yī)務人員的禮儀培訓和道德修養(yǎng)不僅有利于醫(yī)患關系的改善，更有利于醫(yī)院形象的樹立。中國傳統(tǒng)儒家哲學對于“禮”的范疇進行了極為深刻而翔實的闡述，成為塑造古代禮儀文化的堅實理論基石。理學的集大成者朱熹在批判繼承先哲的基礎上建立了更加完備更加成熟的禮學，而這為今天醫(yī)務人員“識禮”“踐禮”提供了哲學的啟示。

1 醫(yī)務禮儀的理學釋義

對于理學家朱熹的“太極即理”“性即理”的哲學命題，哲學家們都給予了高度的關注和論述，而對于朱熹理學中“禮即理”這一思想?yún)s較少闡發(fā)[1]。而正是“禮即理”才奠定了古代尤其是宋以后禮儀思想的理論根基，也為今天醫(yī)務人員加強禮儀修養(yǎng)提供了哲學依據(jù)。

1.1 朱熹禮學：禮的本體確證

“理”在朱熹的哲學中具有與物無對的最高意義。他認為“禮只是理，只是看合當恁地?！盵2]911理是宇宙最高的本質(zhì)依據(jù)，借由“理一分殊”這一理的流行機制，自然萬物才具有了存在的合理性。萬物生生不息，皆是因為有理。朱熹更把“理”賦予以規(guī)律的屬性。他說：“理是有條理，有文路子。文路子當從那里去，自家也從那里去，文路子不從那里去，自家也不從那里去。須尋著文路子在何處，只挨著理了行”，[2]100“如陰陽五行，錯綜不失條緒，便是理”。[2]3這種解釋是很合理也很科學的，這與馬克思主義強調(diào)按規(guī)律辦事說具有異曲同工之妙。理便是規(guī)律，便是“文路子”，只有符合理，符合規(guī)律的，才能長久，才能成功?！岸Y即理”，理是本源，是體。禮是流行，是用。不同于漢代重禮的傳統(tǒng)，宋代的理學家更重視“理”。關于禮與理的關系，“二程”(程顥和程頤)和朱熹都繼承了理學鼻祖周敦頤的“禮即理”的思想。且在程頤看來“理”相對于“禮”具有優(yōu)先性，例如在《二程集》中，程頤這樣論述道：“視聽言動，非理不為，即是禮，禮即是理也?！盵3]144他還講“得會通之嘉，乃合于禮也。不合禮則非理，豈得為嘉？非理安有亨乎？”[3]699只有合禮才能合理。理是一切視聽言動的道德準則。理是形而上的本體，相對的，禮是形而下的行為規(guī)范。只有在待人接物時踐行理，履禮才能保證我們行為的正確合理性，才能真正體現(xiàn)人的特性。因為禮是一個標準，它轄界了人與自然界的其他生物。正如道德對于人類社會的獨特性一樣，在動物植物微生物界想象道德行為是不可思議的。如“二程”所言“人者，位乎天地之間，立乎萬物之上，天地與吾同體，萬物與吾同氣，尊卑分類，不設而彰。圣人循此，制為冠、婚、喪、祭、朝、聘、射、饗之禮。”[3]668踐行禮更有助于社會良好秩序的建立，即禮是“國家興衰治亂的標準?！盵1]152禮，所以修其身，治其家乃至治其國，都具有十分重大的意義，“禮治則治，禮亂則亂，禮存則存，禮亡則亡。上自古始，下逮五季，質(zhì)文不同，罔不由是?！盵3]668-669

綜上，朱熹通過以禮釋理的方式對禮的本體確證使得規(guī)范倫理與德性倫理實現(xiàn)了本體論上的統(tǒng)一。

1.2 禮的發(fā)用：踐仁踐禮的醫(yī)務禮儀

儒家的“禮”是一個綜合的范疇，即包括“禮”的“禮儀、禮節(jié)”的規(guī)范倫理層面，也包括“禮”的“禮義”這一更深刻更核心的德性倫理層面。因此，本文的醫(yī)務禮儀也從以上兩方面來探討并且更加強調(diào)醫(yī)務禮的“禮義”這一層面。具體地說，一方面，醫(yī)務禮儀是指醫(yī)務人員運用普通交際禮儀學的規(guī)范和原則，在醫(yī)療實踐活動中處理與其他人員之間相互關系的交際活動規(guī)范，是醫(yī)務人員在進行診療活動中長期形成的、被大家公認的、自覺遵守的道德準則和言行習慣。它是醫(yī)務人員素質(zhì)修養(yǎng)的外在表現(xiàn)，又是醫(yī)務人員職業(yè)道德的具體體現(xiàn)[4]2；另一方面，醫(yī)務禮儀不僅僅是也不應該只是流于表面的規(guī)范形式或準則，更重要的是要明了它的理性內(nèi)核——理。不同于從規(guī)范倫理的意義上來講的醫(yī)務禮儀，基于“理”的醫(yī)務禮儀更是一種美德倫理上的醫(yī)務禮儀即禮的禮義部分，這個“理”是醫(yī)學的本質(zhì)之理，是“醫(yī)乃仁術”的醫(yī)德本質(zhì)之理。這個醫(yī)務之禮相應地也應該是醫(yī)學和醫(yī)德本質(zhì)之理的形而下的發(fā)用。具體來講，醫(yī)務禮儀的道德本質(zhì)是實行人道主義和對患者的仁愛之心。禮儀是道德品質(zhì)的外在流露。對于患者，常懷惻隱之心，“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避崄巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，”[5]則必能常有溫和之容和耐心診治之舉。對于患者家屬，若能有理解、寬容之心，則必有耐心撫慰，詳細告知患者病情的將心比心之舉；若能有“浩然之氣”堅持正義之心，則必有對于患者及其家屬一視同仁、不卑不亢之態(tài)度；對于醫(yī)療事業(yè)若有熱愛之心、奉獻精神，則必有精益求精、發(fā)奮刻苦、懸壺濟世之舉。態(tài)度雖沒有決定意義卻有重要的精神動力作用，因此可以說，在醫(yī)療過程中注重對于禮儀的修習和醫(yī)德的修養(yǎng)是對處理人與人尤其是醫(yī)患之間的倫理的理的把握。

2 古代醫(yī)家對朱熹禮學的踐履

朱熹禮學作為宋代重要的思潮，不僅影響了當時的讀書人，更影響了當時的醫(yī)生尤其是儒醫(yī)。他們自覺地在把理學家的思想踐行在醫(yī)事上，為中國傳統(tǒng)醫(yī)德的完善和發(fā)展做出了重大貢獻。

2.1 朱熹踐禮工夫論

朱熹禮學不僅深刻揭示了禮的內(nèi)涵，更為我們提供了“克己復禮”以及如何踐禮的修養(yǎng)工夫指導。朱熹從靜動兩方面全面論述了他的工夫論，在朱熹的思想中，“格物致知”與“居敬涵養(yǎng)”是踐禮體仁的主要工夫。

2.1.1 主敬涵養(yǎng)。

“涵養(yǎng)須用敬”[6]237是“二程”的觀點，朱熹全面繼承了這一思想，并進一步提出“主敬以立其本，窮理以進其知”。朱子講“‘敬’字工夫，乃圣門第一義，徹頭徹尾，不可頃刻間斷?！本?，便能“主一”，敬起到了收斂身心的作用，使心定于一處，不放逸，以誠敬使“有主于內(nèi)”達到“收其放心，養(yǎng)其德性”的作用。朱熹主張“每遇事與致誠專一做去”并將敬貫穿始終。朱熹的敬大體可與“畏”字相當。常懷敬畏之心，便能時時提撕精神，謹慎行事，不致產(chǎn)生大紕漏。在醫(yī)學這一關乎生命的科學中，更應常懷敬畏生命之心，盡心學道、盡力醫(yī)治。如很多名醫(yī)表示在治病時常常如臨深淵、如履薄冰。

2.1.2 格物致禮。

“進學在致知”[6]237是程朱理學修養(yǎng)論的另外一個重要方面。朱熹說“必有事焉”，不僅要有靜的涵養(yǎng)功夫，更要有在事上磨練的動的工夫。當然，即使是格物也離不開誠敬。他主張將誠敬貫穿在格物致知的全過程中。格物窮理，是一個循序漸進的過程，須要今日格一件，明日格一件，直至豁然貫通。致知也要力行。關于知與行的關系，朱熹認為就先后來講，知在先、行在后。就輕重而言，行重于知。知了就必然要落實在行，這樣才是真知。醫(yī)學是醫(yī)者踐行仁心仁術的具體實踐，醫(yī)務人員必須刻苦學習醫(yī)學基礎知識，深刻理解醫(yī)學道理，在學習和實踐中不斷體會醫(yī)學的仁的本質(zhì)。禮即理，醫(yī)學之理必然要有醫(yī)務之禮的真切實踐來實現(xiàn)。

2.2 古代醫(yī)家醫(yī)務禮儀的實踐

互助觀念是人們對醫(yī)德的最初理解，朱熹在講周禮時也認可了這個觀點，“鄉(xiāng)田同井，出入相友，守望相助，疾病相扶持。”[2]2179在宋以后歷代名醫(yī)無不把行醫(yī)作為實現(xiàn)自己仁德及造福蒼生的大業(yè)。宋代范仲淹曾說“不為良相，便為良醫(yī)”。在中國古代醫(yī)學史上著名的蒼生大醫(yī)，如金元四大家劉完素、張從正、李東垣、朱震亨以及后來的李時珍等無不是不慕名利、作風正派、精通醫(yī)術、熱愛醫(yī)藥事業(yè)的實踐者[7]。明代大醫(yī)陳實功所著的《外科正宗》一書提出“五戒十要”，要求醫(yī)者學習醫(yī)理，精進醫(yī)術，對于患者不分貴賤、一視同仁、尊卑妍媸、同等醫(yī)治；清代名醫(yī)程國彭在《醫(yī)學心悟》里也談到“不為良相，即為良醫(yī)。誠以濟人為急”“診治之際，不論貧富貴賤，咸細心處治，審證必詳，用藥必當。眼光所到，四面流通，無非實地濟人之心”[8]9，10；清代醫(yī)家喻昌所著《醫(yī)門法律》對醫(yī)家規(guī)范作了詳細的論述，著名的論述有“醫(yī)，仁術也，仁人君子，必篤于情。篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。古人閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意，誠以得其歡心，則問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也”“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病患問所便”[9]9“凡治病不明臟腑經(jīng)絡，開口動手便錯。不學無術，急于求售，醫(yī)之過也。甚有文過飾非，欺天欺人，甘與下鬼同趣者，此宵人之尤，不足罪也”[9]21等。

此外，朱熹還強調(diào)了孝的禮，在“五養(yǎng)老、七養(yǎng)老之禮”中無論是“正顏色”亦或是“愛而敬之”都強調(diào)了對父母的孝順[2]2226，甚至對于父卒之后再嫁的繼母也應該在其死后“為之服”以報答母子之恩。不僅如此，朱熹還強調(diào)力行，強調(diào)踐禮的工夫。他說“看禮書，見古人極有精密處，事無微細，各有義理。然又須自家工夫到，方看得古人意思出?！盵2]2186這一思想影響了后來的知醫(yī)行孝的儒醫(yī)們，他們無不把學醫(yī)作為孝敬父母的方式。如金元四大家之一的朱震亨“因母之患脾疼，眾工束手，由是有志于醫(yī)”[10]；金元四大家另一位代表張子和則直接將其醫(yī)學著作命名為《儒門事親》。

3 在禮中構建和諧醫(yī)患

孔子曰“禮之用，和為貴”。朱熹也繼承了這一思想，認為踐禮是符合天理，符合人的本心的。禮并不是強加給人們的。大自然中萬物生生不息，互不妨礙就是因為有理，有秩序。而根據(jù)他的“理一分殊”思想，萬物都各自分有這個理，人，作為大自然中最智慧的存在自然也分有大自然的理，不僅如此，人還能夠通過認知萬物，格物窮理而達到天人合一的最高境界?？梢哉f人的禮是自然之禮在人道的呈現(xiàn)。禮是體，那么它的用便是和。萬物因為有禮，有秩序而和諧，而和樂。

3.1 現(xiàn)今醫(yī)者德性之禮的養(yǎng)成

在醫(yī)療實踐活動中，井然有序的禮儀環(huán)境對于促進和諧醫(yī)患關系，和諧醫(yī)院建設都具有不可估量的隱形價值。那么今天的醫(yī)務人員應如何加強德性之禮的修養(yǎng)呢，筆者認為可從以下方面入手：

3.1.1 識見“醫(yī)乃仁術”的醫(yī)德本質(zhì)。

醫(yī)學的出發(fā)點是救人，幫助病患解除痛苦。醫(yī)者父母心，在診治病人的過程中要常懷慈悲之心，才能真正把“醫(yī)乃仁術”落實在實際行動中。在任何時期尤其是當下，這個基本點不能也不應該被摒棄，否則醫(yī)學將會走上歧途，醫(yī)學的異化直接導致醫(yī)德的異化，醫(yī)患關系的和諧也就無從談起。

3.1.2 加強醫(yī)務人員的醫(yī)德修養(yǎng)。

在正確認識醫(yī)學本質(zhì)的基礎上，加強醫(yī)務人員的道德修養(yǎng)和道德教育。醫(yī)務人員道德修養(yǎng)的核心應是堅持醫(yī)務人員的道德主體地位，即應以醫(yī)務人員自我的道德覺悟為主。此外，還要做到“兩個統(tǒng)一”，即堅持醫(yī)務人員自我進行德性修養(yǎng)和進行外部(家庭社會和學校等)教育的統(tǒng)一；堅持對醫(yī)務人員進行德性養(yǎng)成和熏陶的美德教育和對其進行法律法規(guī)等方面培訓的規(guī)范教育的統(tǒng)一。具體地講，首先，在堅持醫(yī)務人員的道德主體地位中提倡醫(yī)務工作者在日常醫(yī)療活動中鍛煉自己的堅強意志，嚴于律己、慎獨慎思，精進不懈地主動進行道德修養(yǎng)；其次，也可以對醫(yī)務人員進行道德教育，如利用古代醫(yī)者大家和身邊的先進模范醫(yī)生的事跡對醫(yī)務人員進行情感教育，提倡向先賢和模范學習；再次，將美好德性養(yǎng)成的教育貫穿在家庭、學校和社會的教育體系的始終，尤其應該注意采用多種方式加強醫(yī)學生的醫(yī)德思想教育；最后，也可以通過完善和制定相關法律法規(guī)等對醫(yī)務人員的道德素質(zhì)提升進行外部的監(jiān)管和敦促。

3.1.3 踐行仁心仁術。

禮是人格的外顯，相應地，醫(yī)務禮儀是醫(yī)德的外在呈現(xiàn)。良好的人格必然有良好的言行，高尚的醫(yī)德必然有適宜的醫(yī)務禮儀，也必然得到人們的尊敬和愛戴，如張仲景、孫思邈、張杲、朱震亨、李時珍等無不是溫良敦厚、慈愛眾生的大儒大醫(yī)。醫(yī)者，因為仁心，才能夠參贊化育，成為挺立在天地之間的真正的主體和靈魂。天地之大德曰生，醫(yī)者成全了病人，延續(xù)了生命，這與天地之道是高度契合的。在這個意義上，醫(yī)者，真正做到了“為天地立心，為生民立命”的偉大使命?；诖耍t(yī)者就應該克制自己過度的私欲，建立自身德性操守，知行合一地踐行仁心仁術。

3.2 規(guī)范醫(yī)務禮儀，構建和諧醫(yī)患

醫(yī)務活動禮儀是醫(yī)務人員在對患者進行治療過程時遵循的禮儀[4]29，其涉及交談禮儀、診斷禮儀、治療禮儀和護理禮儀等諸多方面。

3.2.1 交談禮儀。

一個人的談吐是其知識、閱歷、教養(yǎng)和應變能力等綜合素質(zhì)的具體體現(xiàn)[4]29。醫(yī)務人員面對的對象是患者及其家屬，他們處于相對弱勢的地位。醫(yī)務人員必須通過語言的交流給予對方以溫暖、安慰、鼓勵。盡量耐心地用患者可以接受的語言方式對病情進行解釋，而不是生硬地搪塞。在與患者及其家屬交談時還應該注意禮貌，使用禮貌用語。此外，還要學會做一個聆聽者，傾聽患者的傾訴和疑惑有利于醫(yī)生對病情的更好把握，以更好地開展下一步治療。

3.2.2 診斷禮儀。

醫(yī)生在診斷病情時首先應耐心傾聽、詢問病史，態(tài)度要中肯、熱情，使患者感到親切、溫暖，從而初步建立起信任。信任關系的確立有利于醫(yī)生更加全面細致地掌握病情，因為基于這份信任，患者可能會告訴醫(yī)生與疾病有關的比較隱私的情況。總之，醫(yī)生在診斷病情時不能草草了事，應該盡量做全面細致地檢查，以防對患者造成不必要的傷害。

3.2.3 治療禮儀。

在治療過程中應尊重患者特別是維護好患者的隱私權，認真負責，一絲不茍。從患者角度出發(fā)為其選擇最佳治療方案，并且要注意對患者進行心理輔導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？偟膩碇v，無論是藥物治療還是手術治療都應該小心謹慎、認真負責，從而減少疏漏。

3.2.4 護理禮儀。

相對于其他醫(yī)務禮儀，護理禮儀對護理人員則有更高更細致的要求。護理人員不僅在外在形象方面有嚴格要求，如衣冠整潔、舉止端莊、保持微笑等，而且更加強調(diào)其內(nèi)在的修養(yǎng)。在繁重而瑣碎的日常護理中，護理人員的不怕苦、不怕臟、不怕累的犧牲精神是其被稱為“白衣天使”的最本源的詮釋。

4 朱熹禮學對醫(yī)務禮儀實踐的局限性

馬克思主義唯物辯證法啟示我們要一分為二地看問題，因此不能只看到朱熹禮學的積極意義，對其消極影響也應予以必要的關注。如牟宗三先生所評述的那樣：宋明理學(心性之學)是道德的理想主義，其過分注重道德的傾向也導致其對于個體個性的忽視，理學家們甚至提出“存天理，滅人欲”，這也是理學為近現(xiàn)代學者所詬病的地方。此外，朱熹禮學中強調(diào)的“孝”禮，也由于后世對其的絕對化遵循而演變?yōu)椴环謱﹀e的對父母的“愚孝”。因此，對于朱熹的思想，其合理的成分應予以繼承和發(fā)展，其糟粕之處應加以批判并改正之，總之，應批判地繼承，合理地“揚棄”。

綜上，在醫(yī)患關系緊張的當下，我們必須更加強調(diào)德性倫理對于重塑醫(yī)德、重塑社會道德的重要作用。無論是形式上的禮儀規(guī)范還是本質(zhì)上的仁義禮智的美善德性都應成為我們努力的方向，以德為主導，德治與法治相結(jié)合，雙管齊下，全面發(fā)展。

[1] 殷慧. 朱熹禮學思想研究[D]. 長沙：湖南大學, 2009：159-164.

[2] 黎靖德.朱子語類[M]. 北京：中華書局，1986.

[3] 程顥，程頤.二程集(上)[M]. 北京：中華書局，2014.

[4] 趙慎珠.醫(yī)務禮儀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

[5] 孫思邈.備急千金要方[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1999:1-2.

[6] 程顥，程頤.二程遺書[M].上海：上海古籍出版社，2011.

[7] 薛公忱.醫(yī)中儒道佛[M].上海：上海古籍出版社，2011.

[8] 程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：9-10.

[9] 喻昌.醫(yī)門法律[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

[10] 朱震亨.格致余論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:9.

〔修回日期 2016-02-05〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Philosophical Thinking of Medical Etiquette-Focus on the Exploration of Chu Hsi Ritual

LIZhanli,ZHAOQun

(DepartmentofEthics,CollegeofHumanitiesandSocialScience,ChineseMedicalUniversity,Shenyang110013,China,E-mail: 1261618049@qq.com)

Firstly, this paper discussed the science interpretation of medical etiquette in the perspective of the ontology confirmation and the application of ritual. Thereafter, it stated the concrete practice of ancient medicine for Zhu Hsi Ritual in the perspective of Zhu Hsi Practical Etiquette Effort Theory and the practice of ancient medical etiquette. Finally, it put forward to build a harmonious doctor-patient relationship in the ritual, which showed up as knowing the “Medicine is Benevolence” nature of the medical ethics, strengthening medical ethics culture of the medical staffs, and To Subdue Oneself and Return to the Proprieties is benevolence, so as to promote the healer′s virtue etiquette cultivation. At the same time, medical etiquette, including conversation, diagnosis, treatment and nursing should be standardized.

Medical Etiquette; Chu Hsi Ritual; Confucian Medicine; Harmonious Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.02

R-02

A

1001-8565(2016)03-0372-04

2015-12-03〕