李瑞林，于曉原，汪西萍，王 丹，陶 慧，楊偉卓

(1 西安交通大學醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710061，Shuxf@Xupt.edu.cn；2 西安交通大學醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061；3 西安交通大學醫(yī)院護理部，陜西 西安 710061)

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某社區(qū)老年人新型訪視方法的探究及倫理學策略

李瑞林1，于曉原2，汪西萍3，王 丹1，陶 慧3，楊偉卓3

(1 西安交通大學醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710061，Shuxf@Xupt.edu.cn；2 西安交通大學醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061；3 西安交通大學醫(yī)院護理部，陜西 西安 710061)

通過分析開展老年人新型家庭訪視的工作實踐，提出了做好訪視工作的倫理學策略：首先，訪視者與被訪視者要充分溝通，做到知情同意；其次，醫(yī)務(wù)人員要實行醫(yī)學人道主義；再次，醫(yī)護人員要遵循倫理學上的公正和保密的原則，最后，醫(yī)護人員要注意醫(yī)患雙方的安全問題。

老年人；家庭訪視；知情同意；人道主義

隨著我國國民經(jīng)濟的快速增長、社會的進步和人口老齡進程的加快，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生保健需求日益增加，老年群體的健康狀況與醫(yī)療需求備受社會關(guān)注。目前開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢，逐漸成為社會進步與文明的標志。越來越多的老年人的空巢、失能及健康救助問題給社區(qū)工作者及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門提出了新的課題。西安交通大學醫(yī)院(以下稱“該院”)位于高校社區(qū)中，居民保健意識高，高齡老人多，由于子女出國及在外工作導致的空巢老人數(shù)量相對較多。近年來由于“空巢”導致的不良事件偶有發(fā)生。針對上述情況，在校領(lǐng)導的支持下該院開展了針對其所在社區(qū)的新型社區(qū)訪視制度。

1 訪視制度探究

1.1 以上門訪視為主體多種訪視形式相結(jié)合的社區(qū)訪視制度

筆者所在的轄區(qū)人員比較密集，老齡人口眾多，轄區(qū)公共設(shè)施比較齊全。隨著人們自我安全防范意識的提高，以及保護個人私密空間意識的增強，入戶訪視也遇到了一些阻力：有些老人接完電話以為是詐騙電話隨手掛掉，有些老人擔心安全問題不愿輕易開門。面對上述困難，筆者采取了較為變通的訪視方法：在高層住宅的一層值班室給住戶打電話，詢問需不需要上門服務(wù)，如果需要則登門訪視；如果住戶選擇在值班室訪視，值班室工作人員將給予配合，完成訪視任務(wù)。實踐證明：對于臥床及行動不便的老人，上門訪視是最易接受的訪視方式。對于能夠行動的老人來說，離家距離最近的第三地點訪視是他們最易接受的訪視方式，這種方式避免了老人對家里安全的擔憂、對家里衛(wèi)生的擔憂、對家庭經(jīng)濟情況的焦慮，從而能夠很好的配合訪視，達到訪視目的。還有一種是電話訪視，這種訪視是在做完面對面訪視后進行的。面對面訪視后給訪視對象留下電話號碼，有問題及時和訪視者聯(lián)系，并及時進行電話訪視。在訪視前要求必須進行電話預(yù)約。在電話預(yù)約數(shù)次無人接聽時要高度警惕該住戶，及時進行上門訪視以防范意外發(fā)生。隨著科技進步及對社區(qū)訪視的全面鋪開和高危人群的全面篩查的結(jié)束，利用高科技手段進行家庭訪視是筆者所在社區(qū)訪視的一大亮點。下一步將開通電子呼叫系統(tǒng)。具體做法是：給高危人群發(fā)放緊急呼叫腕帶，在遇到身體不適時及時按腕帶上的緊急呼叫按鈕，呼叫信息將傳送至訪視醫(yī)生手中，及時進行上門訪視。這種新型科技訪視手段的應(yīng)用將會大大降低獨居及有慢性病的老年人發(fā)生不良事故的幾率，提高老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

1.2 以慢性病訪視為主體多種訪視內(nèi)容相結(jié)合的新型訪視制度

目前的訪視內(nèi)容主要以慢性病訪視為主，包括：高血壓的血壓測量及用藥指導；糖尿病的飲食指導運動指導及用藥指導；部分網(wǎng)點還開展了血糖測定；冠心病的用藥指導；老年人的生活自理能力測評及部分的健康體檢。除此之外，還開展了獨居老人的家庭訪視，每周一次對獨居老人進行家訪，以防范意外發(fā)生，并對長期臥床病人進行定期上門體檢及護理指導。筆者下一步將開拓新的訪視內(nèi)容，將慢性病管理和婦幼保健工作相結(jié)合，具體做法為：將孕產(chǎn)婦新生兒訪視和慢性病訪視合并，開展新型家庭訪視。對圍產(chǎn)期婦女及新生兒進行產(chǎn)褥期指導、喂養(yǎng)指導及護理指導。給孕產(chǎn)婦發(fā)放呼叫腕帶，保證患者在需要救助時能夠及時和社區(qū)醫(yī)生、護士溝通，解決相關(guān)疾病及護理問題。

2 醫(yī)學倫理學策略

2.1 知情同意

在生命倫理學界將知情同意分化為四個要素即：信息的告知、信息的理解、自由的同意和同意的能力[1]。在筆者進行訪視前,首先要以單位名義張貼正式的通知，告知大家要開展家庭訪視的目的、形式以及訪視內(nèi)容，做到信息的告知。其次，在入戶訪視前要進行電話預(yù)約，并進行電話溝通，讓被訪視者對訪視信息充分地理解，并可以自由選擇是否接受訪視。如果受訪視者拒絕訪視將不再強迫。最后，對于不能充分表達自己意愿的意識喪失、語言功能喪失的特殊患者，將征求患者監(jiān)護人的同意后再開展上門訪視，在充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的同時做到知情同意。

2.2 醫(yī)學人道主義

醫(yī)學人道主義是指在醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)，特別是醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員愛護和關(guān)心患者的健康，重視患者的生命，尊重患者的權(quán)利、人格，維護患者的利益和幸福的一種倫理學思想[2]。筆者在家庭訪視實踐中發(fā)現(xiàn)：最需要家訪和護理指導的往往是那些長期臥床的病人。這些病人有的長期大小便失禁、渾身惡臭并伴有褥瘡；有的病人乙肝后肝硬化并腹水形成；有的病人是惡性腫瘤后期全身惡液質(zhì)；有的病人處于植物人狀態(tài)。從醫(yī)學倫理學角度上講，人本身是具有最高價值的事物，作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該善待每一個被訪視者，珍視每一個生命。故而在訪視病人時不應(yīng)因為病人的衛(wèi)生狀況差而拒絕對病人做最基本的檢查，也不應(yīng)該流于形式。對于傳染性疾病的患者，更不應(yīng)該歧視和拒絕服務(wù)，必須在必要的防護措施下最大限度地給予這些病人人道主義的關(guān)愛，以保證這些患者更有尊嚴更體面的活著。

2.3 公正原則

公正原則是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學服務(wù)中公平的對待每一位患者，在臨床實踐中，公正的原則體現(xiàn)在醫(yī)患交往公正和資源分配公正兩個方面[3]。在訪視過程中對于每一個訪視對象都要做到公平對待，不能因為貧富、社會地位和政治地位的高低而區(qū)別對待。在資源分配方面，不能因為被訪視者是領(lǐng)導家屬而增加訪視頻率額外多做訪視外項目，不能因為訪視對象家境貧寒衛(wèi)生狀況差而減少訪視頻率或減少訪視內(nèi)容。

2.4 保密原則

在醫(yī)患關(guān)系中病人的病情以及與此有關(guān)的個人信息應(yīng)屬于保密范圍。在《希波克拉底誓言》中說：“我在治療過程中看到和聽到的……，無論如何不可散布，我將堅守秘密?！盵4]在訪視過程中保密的原則體現(xiàn)在兩方面：一方面,筆者手上有訪視者大量的個人信息如：住址、電話、年齡等，這些信息一旦泄露后果將不堪設(shè)想;另一方面，被訪視者對醫(yī)者充分地信賴使筆者訪視到了大量的醫(yī)療信息，使筆者的預(yù)防保健工作得以正常進行，這些大量的醫(yī)療信息包括被訪視者的疾病種類、用藥情況，一旦泄露可能會導致患者的家庭遭受歧視，給家庭生活帶來不必要的麻煩，從而影響到筆者訪視工作的進一步開展。

2.5 安全問題

在家庭訪視過程中首先要保護醫(yī)護人員的人身安全。一般情況下要求一個醫(yī)生搭配一個護士同時家訪，不允許醫(yī)護人員一人單獨進行家訪，這樣就降低了安全隱患發(fā)生的幾率，保護了醫(yī)護人員的人身安全。其次，要保護被訪視對象的家庭財產(chǎn)安全和醫(yī)療安全。這種一醫(yī)一護的訪視模式醫(yī)護雙方也可互相監(jiān)督，對病人的家庭財產(chǎn)也是一種保護。在被訪視者發(fā)生緊急醫(yī)療情況時這種模式能夠很好的保護被訪視者的生命安全。

通過近半年來在社區(qū)的家庭訪視試點，發(fā)現(xiàn)筆者所在社區(qū)的新型家庭訪視是可行的，下一步還要增添訪視服務(wù)項目，并完善高科技化信息化社區(qū)建設(shè)和配套服務(wù)，爭取能更好地滿足社區(qū)居民的訪視要求。

[1] 朱偉. 生命倫理中的知情同意[M].上海: 復旦大學出版社，2009: 28.

[2] 吳曉露,谷道宗,王光榮. 醫(yī)學倫理學[M].濟南: 山東人民出版社，2009: 27.

[3] 張金鐘,王曉燕. 醫(yī)學倫理學[M].3版.北京: 北京大學醫(yī)學出版社,2013:33-34.

[4] 邱仁宗,瞿曉梅.生命倫理學概論[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003: 35.

〔修回日期 2016-03-16〕

〔編 輯 李丹霞〕

Exploration of New Home Visit Method and Ethic Tactics of the Elderly in a Community

LIRuilin1,YUXiaoyuan2,WANGXiping3,WANGDan1,TAOHui3,YANGWeizhuo3

(1InternalMedicine,Xi′anJiaotongUniversityHospital,Xi′an710061,China,E-mail:shuxf@Xupt.edu.cn；2DepartmentofTraditionalChineseMedicine,Xi′anJiaotongUniversityHospital,Xi′an710061,China；3NursingDepartment,Xi′anJiaotongUniversityHospital,Xi′an710061,China)

Through analysis of the new home visit working practice, this paper put forward ethical tactics for doing a good home visit as follows: firstly, the visitor and the visited must communicate each other fully to protect the elderly′s rights by informed consent, and then medical personnel must take humanitarianism as center in the medical activities. Thirdly, medical personnel must persist in the principles of justice and confidentiality. At last, medical staffs should pay attention to the safety of both doctors and patients.

The Elderly; Home Visit; Informed Consent; Humanism

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.07

R-052

A

1001-8565(2016)03-0389-02

2016-01-17〕