趙昌松，張 強，李 鑫，張 耀，孫 勝，趙汝崗，蔡 娟，王晶晶，劉 琨，陳宗峰

HIV感染者骨科手術過程中職業(yè)暴露防護流程分析

趙昌松，張 強，李 鑫，張 耀，孫 勝，趙汝崗，蔡 娟，王晶晶，劉 琨，陳宗峰

目的對HIV感染者手術時防護流程進行分析，總結經驗，避免職業(yè)暴露。方法回顧性分析2010年11月—2015年5月北京地壇醫(yī)院骨科在對78例HIV感染者實施手術過程中的職業(yè)暴露防護流程，總結職業(yè)暴露發(fā)生原因，修正防護流程。結果78例患者均順利完成手術治療，術中發(fā)生職業(yè)暴露17例（21.8％）。三級職業(yè)暴露4次，其中3次發(fā)生于急診手術，1次發(fā)生于擇期手術。暴露后按規(guī)定立即進行抗病毒藥物預防，17名暴露者均未發(fā)生職業(yè)暴露感染。結論外科醫(yī)護人員應提高防范意識，加強防護教育，嚴格遵守防護流程，做好術前準備，術中仔細操作，盡最大可能避免HIV職業(yè)暴露的發(fā)生。

HIV感染；手術治療；職業(yè)暴露；防護流程

目前全球HIV感染者逐漸增多，我國HIV感染者也在逐漸增多。隨著抗逆轉錄病毒治療的應用，HIV/AIDS患者預期壽命延長，需要手術治療的患者逐年增加，尤其是骨科創(chuàng)傷患者更為突出。目前國內對HIV職業(yè)暴露防護的重視不夠，外科醫(yī)生自我保護意識有待加強。本文回顧性分析了北京地壇醫(yī)院骨科在對78例HIV感染者實施手術過程中的職業(yè)暴露防護流程，總結經驗和教訓，以有效地避免職業(yè)暴露。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為我院2010年11月—2015年5月HIV感染進行骨科手術患者，共78例，男65例，女13例，年齡27～54歲，平均38歲。其中非骨折開放傷18例，四肢開放性骨折11例，四肢閉合性骨折28例，脊柱手術患者21例。所有開放性損傷均進行急診手術，共29例，其余49例均行擇期手術。入院時否認既往HIV感染但入院后經化驗確診HIV感染21例（其中開放傷急診手術患者14例），這21例患者中入院后承認既往HIV感染病史患者17例。78例患者中，外院診斷HIV感染后轉入我院13例。高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）63例，擇期手術患者HARRT 42例。

1.2 方法 回顧性分析骨科手術過程中職業(yè)暴露出現的情況，探討發(fā)生職業(yè)暴露的原因。

1.3 統計學處理 用Excel 2003建立數據庫，計算相應的頻數和發(fā)生率。

2 結 果

2.1 術前化驗檢查、準備、圍手術期處理及術中防護 除進行常規(guī)骨科疾病相關檢查外，還要對入院患者常規(guī)進行艾滋病初篩，對于確診為HIV感染的患者要進行HIV病毒載量及CD4+T細胞計數檢測。對于擇期手術的患者，如果正在進行HARRT，則繼續(xù)抗病毒藥物。對于術前未進行HARRT的患者，給予HARRT。對于擇期手術的患者，術前準備術中所用相關防護物品，安排有經驗的醫(yī)護人員進行手術，加強思想認識，熟悉手術操作步驟，對可能出現職業(yè)暴露的步驟，思想上加強警惕。對于術前確診為HIV感染的患者，術中參加手術的醫(yī)護人員穿一次性防滲透防護手術服，戴雙層一次性手套、防護面罩及防滲透口罩，穿防護鞋套，術中加強防范意識，杜絕可能引起暴露的危險操作。對于術前未明確HIV感染的患者，特別是急診手術，術中加強思想防護認識，遵循普遍性預防原則，防止針刺傷及皮膚黏膜暴露等危險因素的發(fā)生。

2.2 職業(yè)暴露情況 78例患者手術治療均順利完成，共發(fā)生職業(yè)暴露17例，主要集中于2013年以前，職業(yè)暴露發(fā)生率為21.8％。三級職業(yè)暴露4例，其中3例發(fā)生于急診手術，1例發(fā)生于擇期手術，暴露原因均為銳器刺傷或割傷，損傷較深。發(fā)生3次三級暴露的手術治療患者均為開放傷，發(fā)生暴露原因主要與操作不規(guī)范有關。所有的擇期手術治療患者術前均確定患者存在HIV感染，術中均進行了防護，出現的1例三級職業(yè)暴露與術中操作不當有關。

一級暴露主要為暴露源沾染了有損傷的皮膚或粘膜，二級暴露主要為銳器表淺刺傷或劃傷。自2013年以來，不斷總結經驗，加強防護教育，正確進行防護流程，職業(yè)防護流程順暢，措施到位，職業(yè)暴露明顯減少，且均為一級暴露。見表1。

表1 2010—2015年HIV職業(yè)暴露例數Table 1 Occupational exposure from 2010 to 2015

2.3 暴露后處理情況 所有暴露者于暴露后均進行了有效處理。暴露后立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，然后用0.9％氯化鈉溶液沖洗。被暴露的部位，反復用0.9％氯化鈉溶液沖洗干凈。有傷口的，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，用75％乙醇溶液或者0.5％碘伏進行消毒，并包扎傷口。隨后暴露醫(yī)務人員盡快前往皮膚科，根據暴露級別和暴露源病毒載量水平進行風險評估。所有二級及三級暴露人員均進行了藥物預防，一級暴露有2人進行了藥物預防，服藥時間為28 d。所有暴露者均于暴露后盡快進行HIV抗體測定，并于暴露后的第4、8、12周及6個月時對HIV抗體進行檢測。所有暴露人員均未出現HIV感染。

3 討 論

每名外科醫(yī)生每年發(fā)生針刺傷2～3次，尤其是骨科醫(yī)生，因為他們每天面對的是骨折尖端、鋼針、鋼釘、電鉆及電鋸等銳器。在美國，每年約有385 000例次醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷[1]。在歐洲銳器傷發(fā)生人次約為100萬例次[2]。穿刺傷職業(yè)暴露后HIV感染的發(fā)生率約為0.3％。在非洲，10％～30％急診外傷患者HIV陽性，增加了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的機會。在贊比亞，外科醫(yī)生職業(yè)暴露后HIV感染率是1.5％，歐洲是0.1％[3]。一項關于埃塞俄比亞德布雷鎮(zhèn)醫(yī)療機構醫(yī)務工作者HIV職業(yè)暴露的發(fā)生率和影響因素分析顯示，HIV職業(yè)暴露發(fā)生率達88.6％，其中接觸感染者體液占56.7％，針刺傷占31.5％，手套破損占28.8％。該文章進而得出結論：HIV的職業(yè)暴露影響因素為專業(yè)、工作環(huán)境、個人防護設備的使用時間[4]。目前我國醫(yī)務人員對于普遍性預防認識不夠，特別一般性綜合醫(yī)院尤為突出，并且國內相關防護設備還比較簡陋且研發(fā)滯后，大部分醫(yī)院更缺乏術中有效防護設備。

3.1 職業(yè)暴露的原因

3.1.1 在思想上重視程度不夠 隨著HIV感染者手術的逐漸增多，手術醫(yī)生對于職業(yè)暴露的防護逐漸會出現麻痹心理，警惕性降低。一天內有多臺手術時，HIV感染者原則上須安排在最后進行手術，因手術時間長，手術醫(yī)生容易產生疲勞，精神難以集中，注意力降低，防護警惕性降低；對于艾滋病的有關知識認識不夠，工作中麻痹大意，自我防護意識不夠。

3.1.2 手術過程中操作和防護不當 比如，縫合皮膚時用手直接拿取縫針；術者使用銳器時，助手同時進行止血等其他操作；未佩戴防護或沒有有效佩戴防護設備，這些勢必增加職業(yè)暴露的風險。

3.1.3 未遵守普遍性預防原則 普遍性預防原則是美國疾病預防控制中心于1995年提出，于1996年在全美實施。普遍性防護原則包括：對所有患者的血液、體液及體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。概括起來包括：安全處置銳利器具；對所有器具均應嚴格消毒；洗手時遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》；使用防護設施避免直接接觸體液；安全處置廢棄物。當為患者提供醫(yī)療保健服務時，無論是對服務對象還是醫(yī)務工作者自身的體液，也不論其HIV的抗體是陰性還是陽性，均應視為具有潛在的傳染危險而予以防護[5]。急診手術的患者常常因HIV抗體測定不能及時出結果，無法確定是否患者為HIV感染。或者，即使急診或擇期手術的患者術前HIV抗體測定為陰性，也不排除患者處于HIV感染窗口期。所以，無論患者是否HIV陽性，均應進行必要的防護。

本文對我科發(fā)生職業(yè)暴露的原因進行總結發(fā)現，作為傳染病醫(yī)院骨科，不存在對HIV職業(yè)暴露缺乏認識的問題，但存在思想上麻痹大意，警惕性降低的情況。另外，手術過程中操作及防護不當仍是發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因。對于明確HIV感染的患者，手術醫(yī)生均進行必要的防護，但對于HIV感染尚未明確的急診患者或HIV陰性的擇期手術患者，沒有遵守普遍性防護原則。傳染病醫(yī)院骨科醫(yī)護人員尚且如此，其他非傳染病醫(yī)院骨科醫(yī)護人員更缺乏普遍性防護原則的概念，手術時也沒有專門針對HIV感染者的必要的防護設備。HIV感染者最好在術前就進行HARRT，使擇期手術患者的病毒載量盡量降低，減少對醫(yī)務工作者的潛在危害。

3.1.4 急診手術更容易發(fā)生職業(yè)暴露 本研究中4例三級職業(yè)暴露中，有3例發(fā)生于急診手術，均為開放傷。HIV感染者由于擔心醫(yī)院拒絕進行手術，隱瞞HIV感染病情的比較多，特別對于急診手術的患者。多數醫(yī)院不具備快速初篩HIV的能力，醫(yī)護人員缺乏思想警惕，術前準備及防護不夠，有些醫(yī)院醫(yī)護人員甚至不穿手術衣，僅簡單佩戴手套來進行手術。另外，急診手術往往比較忙亂，醫(yī)生人員不足，需要一人充當多種角色，或簡單的手術中器械護士不上臺，器械亂擺亂放，這些都大大增加醫(yī)護人員職業(yè)暴露的機會。因此，急診手術更須要加強職業(yè)暴露的預防。我科進行急診手術時沒有嚴格遵守普遍性防護原則，防護設備佩戴不夠，因未確定患者為HIV感染，所以意識上警惕性不夠，導致4例三級職業(yè)暴露。

3.2 預防HIV職業(yè)暴露的措施

3.2.1 加強培訓及思想教育 有研究表明，護士佩戴防護設備的培訓和護理HIV感染者的工作經驗對于預防職業(yè)暴露非常重要[6]。有研究顯示世界范圍內醫(yī)院僅有一半的職業(yè)暴露事件被報道[7]。這說明廣大醫(yī)務工作者對于職業(yè)暴露的認識不足。加強培訓與教育至關重要，使醫(yī)護人員認識到防護的重要性，對HIV感染及防護有一個全面的掌握，術中各項操作均應規(guī)范。術中保持警惕尤為重要，醫(yī)護人員常常專注于手術，容易忽略防護，術中醫(yī)護人員要互相提醒，各種操作保持警惕。

3.2.2 遵守普遍性防護原則 這是避免HIV職業(yè)暴露的根本保證。應貫徹于術前、術中及術后的各個環(huán)節(jié)中。不管患者是不是HIV感染，均應按照患者是HIV感染者來對待，進行有效的防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.3 佩戴必要的防護設備 手術過程中，有可能發(fā)生血液或體液飛濺，醫(yī)護人員必須穿一次性防滲透防護手術衣，戴工作帽和手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡（或面屏）以及靴子。

本研究中所有針刺傷及割傷均發(fā)生于手部。對于術中職業(yè)暴露的防護，手部的防護尤其重要。2000年美國通過了針刺安全及防護法案，使針刺傷在非手術操作中顯著降低，但手術室針刺傷卻沒有降低[8]。鈍器縫合技術引入后可減少針刺傷。消毒藥物夾層手套可有效隔離體外細菌及HIV，但無防止針刺傷發(fā)生的作用。非醫(yī)學領域的防切割手套可使得操作者手外傷的幾率大大降低，但其厚度太大，嚴重影響靈活性，并不能應用于臨床。目前兩層手套的防護成為傳染病手術的主要防護設備，可使單層手套破損引起的感染率減少5倍[9]。我們針對艾滋病職業(yè)暴露特點設計研究了防針刺手套，設計兩層手套之間有一個藥物夾層，同時還可以在拇指、食指容易刺傷的部位加厚乳膠，或設置生物或金屬絲網進行加固，減少銳器傷和職業(yè)暴露的危險。

手術中會有血管損傷，骨科經常沖洗、敲打以及術中使用高速電動設備（尤其是骨科手術中的骨鉆、電鋸及沖洗槍等），會造成體液飛濺，增加了眼睛暴露的危險。然而，護目鏡鏡片易起霧，影響視野，側面防護效果不佳。封閉式防護頭盔密閉較好，但質量大，頸椎易受到損傷，且佩戴繁瑣，佩戴后操作不方便，內置風扇使得舒適感降低，單向透氣性差。N95口罩可隔離飛沫傳播病毒，但佩戴時醫(yī)務人員出現呼吸困難甚至頭痛頭暈癥狀[10-12]。防護設備的不適也影響醫(yī)護人員佩戴防護設備的依從性，防護設備的改進勢在必行。我們佩戴的是與口罩連接為一體的防護面屏，簡單輕便，能起到有效防護作用，同時舒適性得到很大改善。

3.2.4 術中醫(yī)護人員的具體防護 術中要盡量減少手術間人員，手術間外設立警示標志，專人巡回，傳遞物品。手術應采用簡單有效的方法，做到能簡不繁，以減少暴露的發(fā)生。術中止血動作輕柔，滲血盡量用吸引器吸凈?？捎闷渌p合裝置。我科對于HIV感染的患者目前使用釘皮器，臨床觀察表明不影響手術切口的愈合，可節(jié)省縫合時間，既減少患者切口暴露時間和感染風險，又避免了傳統針線縫合造成職業(yè)暴露的風險。

術中防止針刺傷或銳器傷尤其重要。處理骨折端須用專用器械，不能直接用手及易滑脫的器械，以免造成骨折端刺破皮膚。減少或避免直接用手接觸縫針、克氏針或注射器針頭。手術刀等銳器放置于腎形彎盤內，非接觸傳遞，腎形彎盤內可放入75％乙醇溶液，對于銳器有一定消毒作用。術中注意放置好銳器，避免掉落而砸傷刺破手術醫(yī)護人員。當一個人進行銳器操作時，其他人員盡量避免其他操作，以免出現刺傷或劃傷。

美國骨科醫(yī)師學會對于手術室手術流程的建議：①如果可能，避免使用鋒利器械；②團隊成員間避免直接傳遞鋒利器械；③使用非接觸技術；④僅用手術刀進行皮膚切口，然后使用剪刀及電刀；⑤避免團隊中兩人同時縫合同一層；⑥盡可能使用鈍性縫合針；⑦避免急性動作；⑧遵守規(guī)定，消除一次性材料；⑨當處理沾有血液的材料時要佩戴手套[13]。

3.2.5 手術的防護流程 本研究提示，我科職業(yè)暴露主要集中于2013年以前，這與當時的經驗不足有關。2013年以后我們總結經驗，按照防護流程進行手術，職業(yè)暴露大大減少，未出現二級及三級職業(yè)暴露，所以制定正確的防護流程至關重要。

防護流程貫穿術前、術中及術后整個過程，概括起來為：①精心的術前準備。術前進行訪視，做好心理準備，加強安全防護教育，做好手術物品及手術人員防護設備的準備；②嚴密的術中防護。佩戴防護設備，術中嚴格按照操作流程辦事，加強隔離措施，要使用非接觸技術進行銳器傳遞；③不可缺少的術后處理。術后手術人員的消毒，術中所用器械、一次性物品的處理，手術間的處理；④暴露后預防至關重要。應急處理、預防用藥、心理護理及隨訪。

總之，加強防護教育，提高防護意識，做好術前準備，術中仔細操作，嚴格按照防護流程操作，HIV感染者手術就能夠順利開展，盡最大可能避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

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（2016-11-05收稿 2016-11-28修回）

（責任編委 王永怡 本文編輯 張云輝）

Analysis of a protective process after occupational exposure in orthopedics operation for HIV infected patients

ZHAO Chang-song, ZHANG Qiang*, LI Xin, ZHANG Yao, SUN Sheng, ZHAO Ru-gang, CAI Juan, WANG Jing-jing, LIU Kun, CHEN Zong-feng
Orthopaedic Department, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China

ObjectiveTo analyze protective process of HIV infected patients during the operation and summarize the experience, in order to avoid occupational exposure.MethodsA retrospective analysis of 78 patients with HIV infection from November 2010 to May 2015 was done to summarize the cause of occupational exposure and correct protective process.ResultsAll 78 operations were successfully completed. A total of 17 occupational exposure appeared. A total of 4 three-level occupational exposures occurred, in which three cases of occupational exposure occurred in emergency operation of HIV infected patients and one in elective surgery. After exposure, according to the provisions of immediate anti-viral drug prevention, 17 of the subjects were not exposed to occupational exposure.ConclusionsSurgical doctors and nurses should try their best to avoid the occurrence of HIV occupational exposure by strengthening the protection of education, raising awareness, good preoperative preparation, careful manipulation during operation and strict compliance with the protective process.

HIV infection; surgical treatment; occupational exposure; protective process

R512.91

A

1007-8134(2016)06-0336-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.06.005

北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生科技成果和適宜技術推廣項目（TG-2015-05）；感染病科國家臨床重點?？平ㄔO項目

100015, 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院骨科（趙昌松、張強、李鑫、張耀、孫勝、趙汝崗、蔡娟、王晶晶、劉琨、陳宗峰）

張強，E-mail: zhangqwte@sina.com

*Corresponding author, E-mail: zhangqwte@sina.com