華紅偉，姜　峰，程志軍，廖志軍，黃　騫，倪祖琴，胡薇薇，李　靜，孫運(yùn)恒，丁　罡,

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上?！?00092，hongwei_hua@126.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海　202150；3 上海市崇明新華癌痛轉(zhuǎn)化研究所，上?！?02150)

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癌性疼痛多學(xué)科診療模式對(duì)晚期腫瘤患者姑息治療的影響及思考*

華紅偉1,3，姜峰2,3，程志軍2,3，廖志軍2,3，黃騫2,3，倪祖琴2,3，胡薇薇1，李靜1，孫運(yùn)恒1，丁罡1,2,3**

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092，hongwei_hua@126.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海202150；3 上海市崇明新華癌痛轉(zhuǎn)化研究所，上海202150)

上海新華醫(yī)院崇明分院在崇明地區(qū)通過數(shù)年探索，初步建立了包括腫瘤科、麻醉科、疼痛科、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科的癌痛綜合診療模式，并借助于醫(yī)療信息化手段，以癌痛癥狀管理為切入點(diǎn)，初步實(shí)現(xiàn)了癌痛的實(shí)時(shí)評(píng)估與診療，幫助患者有效減輕了生理及心理痛苦，改善了癌痛患者的生活質(zhì)量，培養(yǎng)了患者健康自我管理意識(shí)，對(duì)晚期腫瘤患者的姑息治療及管理具有參考意義。

癌性疼痛；多學(xué)科診療；醫(yī)療信息化；姑息治療

Palliative Care of Multidisciplinary Diagnosis and Treatment Model of Cancer Pain for Advanced Cancer Patients

癌痛是由腫瘤所致的疼痛，是嚴(yán)重影響腫瘤患者生存質(zhì)量的重要問題之一，國(guó)際上已將疼痛列為“第五大生命體征”[1]。全世界每天至少有500萬(wàn)癌癥患者遭受疼痛，其中50%為中度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛，晚期的腫瘤患者中大約有70%具有疼痛癥狀，劇烈的疼痛可導(dǎo)致失眠、抑郁、焦慮、納差等癥狀群，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。但目前為止，我國(guó)癌痛診療仍缺乏一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)的診療與管理體系。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)癌痛的重視程度不夠，癌痛評(píng)估與知識(shí)宣教不足，癌痛診療流程不規(guī)范；同時(shí)，腫瘤患者及其家屬對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知不足，存在嚴(yán)重的藥物“成癮”擔(dān)憂[3]，這種情況在收入水平不高、知識(shí)水平較低、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的地區(qū)更為突出，癌痛患者照護(hù)需求無(wú)法得到滿足。因此，了解癌痛群體的臨床需求、普及癌痛知識(shí)、規(guī)范開展抗痛治療，構(gòu)建患者長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，同時(shí)發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)緩解患者的身心痛苦及心理負(fù)擔(dān)，提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，是當(dāng)前癌痛臨床診療過程中亟待解決的問題。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院至今已開展了11年余的地區(qū)腫瘤綜合防治工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市崇明縣現(xiàn)有存活癌癥病人18000余例，85%為中晚期癌癥患者，且以年均3000余新發(fā)病例的速度增長(zhǎng)，有著較高的抗癌抗痛需求。筆者團(tuán)隊(duì)通過多年的實(shí)踐，在地區(qū)腫瘤綜合防治特別是癌痛的綜合診療與管理方面，初步構(gòu)建了腫瘤科、麻醉科、疼痛科、康復(fù)科、藥劑科、心理科等多學(xué)科參與的癌痛綜合診療模式，并結(jié)合時(shí)下移動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”、個(gè)體化治療等理念，探索出癌痛患者姑息治療新的管理及隨訪模式。其具體實(shí)踐主要包括以下幾方面：

1　建立癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，推進(jìn)癌痛規(guī)范化診療

疼痛作為第五大生命體征，其未能得到較好控制的重要原因之一是疼痛評(píng)估不足，因此對(duì)疼痛的正確評(píng)估是有效治療癌痛的第一步。項(xiàng)目組對(duì)于入院患者建立了癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制及規(guī)范化診療方案，具體實(shí)施方案為：伴有疼痛的腫瘤患者入院后，由醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)依據(jù)國(guó)際通用的NRS法及KPS評(píng)分，完成對(duì)患者的疼痛及生活質(zhì)量的評(píng)估，并建立電子化個(gè)人健康檔案。在住院期間，由專職的醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，并依據(jù)個(gè)性化原則，按照WHO三階梯止痛治療原則規(guī)范服用鎮(zhèn)痛藥物予以相應(yīng)處理；同時(shí)，在抗痛治療及護(hù)理過程中，及時(shí)記錄用藥情況、效果及不良反應(yīng)，并評(píng)估疼痛及生活質(zhì)量，根據(jù)患者病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案，以有效緩解患者疼痛癥狀。

2　制定癌痛多學(xué)科聯(lián)合查房及會(huì)診制度，實(shí)現(xiàn)癌痛個(gè)體化治療

癌痛對(duì)于患者的心理、生理及生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，與普通患者相比，除了治療之外，還需要得到多方位的醫(yī)療照護(hù)，特別是心理疏導(dǎo)、精神支持等方面。鑒于此，項(xiàng)目組建立了癌痛多學(xué)科聯(lián)合查房制度，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員除了腫瘤科、疼痛科、藥劑科醫(yī)生及護(hù)士之外，還包括康復(fù)科、麻醉科、心理科醫(yī)生以及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的社會(huì)公益志愿者等，共同參與癌痛患者的查房，為癌痛患者制定完善的治療方案及康復(fù)計(jì)劃，在抗痛的過程中，給予患者情緒疏導(dǎo)和心理支持等。同時(shí)，對(duì)于頑固性癌痛，比如對(duì)于口服藥物及透皮貼劑規(guī)范治療后仍難以控制的癌痛患者，建立了多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，根據(jù)患者病情需要，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科、麻醉科等有關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，必要時(shí)會(huì)采用相關(guān)神經(jīng)毀損治療、終末期患者的硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛治療等有創(chuàng)措施，實(shí)現(xiàn)癌痛個(gè)體化治療。

3　創(chuàng)建癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)，疏導(dǎo)患者情緒

癌痛患者往往對(duì)疼痛等癥狀恐懼較大，因此在規(guī)范化抗痛治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)對(duì)于患者生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。項(xiàng)目組于2004年創(chuàng)建成立上海市崇明縣癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)，由4個(gè)人的初創(chuàng)規(guī)模發(fā)展至如今1200余名會(huì)員，成為上海民政局的5A級(jí)社團(tuán)。癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)通過群體抗癌抗痛的方式為患者提供形式多樣的康復(fù)服務(wù)，主要包括集體心理疏導(dǎo)、健康知識(shí)講座、康復(fù)操鍛煉、文體聯(lián)誼、保健養(yǎng)生等。癌癥康復(fù)志愿者以親身經(jīng)歷將腫瘤及癌痛的治療理念傳達(dá)給癌痛患者，通過“話療”的形式促進(jìn)患者間的深入溝通，在生理、心理等多個(gè)層面，為癌痛患者及其家庭提供緩解痛苦、提高生活質(zhì)量、尊重患者意愿的救助服務(wù)，這對(duì)于患者抑郁、焦慮等情緒的改善具有重要的積極作用，促進(jìn)了癌痛患者及時(shí)調(diào)整情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝癌痛的信心，是晚期腫瘤姑息治療的重要環(huán)節(jié)。

4　探索疼痛患者智能管理系統(tǒng)，體現(xiàn)人文關(guān)懷新模式

由于癌痛是主觀并且動(dòng)態(tài)變化的，患者的實(shí)施評(píng)估與隨訪是癌痛診療過程中的一大問題，項(xiàng)目組借助移動(dòng)智能平臺(tái)，自主研發(fā)了國(guó)際上首個(gè)疼痛智能管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)集合了“自我評(píng)估、服藥提醒、找醫(yī)生、科普知識(shí)”等多種功能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者隨訪數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)采集與分析。

該疼痛自測(cè)管理軟件分為患者端和醫(yī)生端，兩端交互，信息及時(shí)互通。患者端主要包括“隨手測(cè)、每日測(cè)、找醫(yī)生、服藥提醒、疼痛知識(shí)科普”等模塊，“隨手測(cè)”主要是患者按界面提示對(duì)自身身體狀況進(jìn)行及時(shí)測(cè)試和了解，相關(guān)指標(biāo)的結(jié)果將實(shí)時(shí)傳送至后臺(tái)系統(tǒng)，醫(yī)生結(jié)合其測(cè)試結(jié)果對(duì)患者的癌痛控制情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)則進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，包括建議其入院就診或提醒其規(guī)范服藥等。而“找醫(yī)生”主要是建立患者與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通的橋梁，“服藥提醒”則督促腫瘤疼痛患者規(guī)范化服藥，“科普知識(shí)”是有效促進(jìn)患者對(duì)腫瘤防治知識(shí)的了解。目前該疼痛智能管理平臺(tái)注冊(cè)使用患者人數(shù)已達(dá)1200余人，初步的研究結(jié)果表明該管理體系能夠明顯提高患者的抗痛治療效果，減少爆發(fā)性疼痛的發(fā)作次數(shù)，有效改善癌痛患者的生存質(zhì)量[4-5]。

5　加強(qiáng)專業(yè)舒緩療護(hù)與姑息支持治療，體現(xiàn)臨終關(guān)懷

改善癌痛患者的生活質(zhì)量，是姑息與支持治療的首要任務(wù)[6]。由于我國(guó)社區(qū)腫瘤患者照護(hù)與關(guān)懷發(fā)展起步晚，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容尚不規(guī)范，服務(wù)多樣性需求不足，大量存在于社區(qū)的癌痛患者照護(hù)需求得不到規(guī)范及時(shí)的救助。項(xiàng)目組連續(xù)四年獲得國(guó)家民政部項(xiàng)目“癌癥疼痛綜合救助示范項(xiàng)目”資助，通過多種形式，包括定期義診、健康宣教、上門隨訪等為社區(qū)晚期腫瘤患者提供姑息寧養(yǎng)服務(wù)。并定期深入社區(qū)衛(wèi)生中心舒緩病房，為基層一線醫(yī)護(hù)人員提供舒緩療護(hù)的理論知識(shí)指導(dǎo)，主要包括臨終癥狀及處置、醫(yī)學(xué)倫理、溝通的原則與技巧、心理與靈性需求及照顧、居家照顧的癥狀處置及護(hù)理技巧等各方面內(nèi)容，促進(jìn)基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛診療及舒緩療護(hù)工作的認(rèn)識(shí)和理解，最大限度減輕患者軀體的疼痛，同時(shí)幫助患者減輕心理痛苦，讓患者得到全方位的照顧與陪伴，并維護(hù)腫瘤患者的人格尊嚴(yán)，尊重患者對(duì)于死亡的選擇權(quán)利。

6　小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中倡導(dǎo)以人為本原則，從“社會(huì)人”的角度全面兼顧患者的生理、心理及社會(huì)需求，尊重患者的訴求，充分維護(hù)其尊嚴(yán)[7]。以疼痛為典型的癥狀管理仍然是目前晚期腫瘤姑息治療中面臨的重要問題，劇烈的疼痛可導(dǎo)致失眠、抑郁、焦慮、納差等一系列臨床癥候群，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。癌性疼痛診療現(xiàn)狀的改善需要整個(gè)社會(huì)的重視和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同配合，團(tuán)隊(duì)在不斷探索區(qū)域癌痛防治網(wǎng)絡(luò)的工作基礎(chǔ)之上，結(jié)合中央財(cái)政支持社會(huì)組織參與社會(huì)服務(wù)示范項(xiàng)目，將癌痛多學(xué)科綜合診療由上海地區(qū)延伸至我國(guó)西部，在西部地區(qū)的定西人民醫(yī)院、延安大學(xué)附屬醫(yī)院和內(nèi)蒙古腫瘤醫(yī)院建立了3個(gè)癌痛患者救助站，組建了東西部腫瘤臨床協(xié)作組，搭建起東西部合作長(zhǎng)效機(jī)制，通過救助站開展地區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、癌痛義診、體檢、贈(zèng)藥、宣教、遠(yuǎn)程咨詢等醫(yī)學(xué)救助服務(wù)，將臨床診療結(jié)合科普教育、人文關(guān)懷，在最大程度上幫助患者減輕晚期腫瘤的身心痛苦，提高患者生活質(zhì)量，維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)，具有較好的示范性和可推廣性。

[1]Merboth MK, Barnason S.Managing pain: the fifth vital sign[J]. The Nursing clinics of North America, 2000, 35(2):375-383.

[2]Merskey H. Pain terms：A list with definitions and notes usage[J]. Pain,1979,6(3)：249-252.

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[4]廖志軍，丁罡，徐衛(wèi)國(guó)，等.“遠(yuǎn)程服務(wù)”在癌痛健康管理中的效果評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)藥，2013，34(16)：5-7.

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[7]李玉梅，王海. 關(guān)于社區(qū)臨終關(guān)懷發(fā)展模式的SWOT分析與思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2015,28(2):178-180.

〔修回日期2016-08-11〕

〔編輯曹歡歡〕

HUAHongWei1,3,JIANGFeng2,3,CHENGZhiJun2,3,LIAOZhiJun2,3,HUANGQian2,3,NIZuqin2,3,

HUWeiwei1,LIJing1,SUNYunheng1,DINGGang1,2,3

(1XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China,E-mail:ddinggang@hotmail.com; 2ChongmingBranchofXinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai202150,China; 3ShanghaiChongmingXinhuaTranslationalInstituteforCancerPain,Shanghai202150,China)

Through several years of exploration in Shanghai Chongming region, the team from Chongming Branch of Xinhua Hospital has established the initial multidisciplinary diagnosis and treatment model of cancer pain, which includes the department of oncology, anesthesiology, pain, rehabilitation, psychology and so forth. By means of medical informationization, they take cancer pain management as the starting point and have initially realized a new model of the real-time assessment and treatment of cancer pain, which has helped patients effectively reduce the physical and psychological suffering, improved the quality of life, developed a healthy self-management of patients, and has

ignificance to palliative care.

Cancer Pain; Multidisciplinary Diagnosis and Treatment; Medical Informationization; Palliative Care

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.21

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(12411960600)；崇明縣科委課題(CKZ2015-01)；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)新百人計(jì)劃 (XBR2013089)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心合作研究項(xiàng)目(TM201521)

R730.5

A

1001-8565(2016)05-0804-03

2016-06-14〕

**通信作者，E-mail: ddinggang@hotmail.com