李國(guó)民

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇　常州　213200,xyicu@163.com)

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ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的倫理學(xué)分析

李國(guó)民

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常州213200,xyicu@163.com)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是危重病人治療的必要措施。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重病人及家屬的知情同意權(quán)。在病人利益最大化原則和生命權(quán)優(yōu)先的前提下，優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案，避免不良作用和并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)注意保護(hù)病人隱私，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，推行由醫(yī)師制定方案并指導(dǎo)護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理模式。

重癥監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；知情同意；醫(yī)學(xué)倫理

近年來，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已成為ICU常用治療方案之一，國(guó)外報(bào)道ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用率達(dá)70%[1]，國(guó)內(nèi)應(yīng)用率也在不斷提高，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)，以下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的問題值得探討和重視。

1　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是專指在ICU間斷或連續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物以消除病人疼痛，減輕焦慮和激惹，催眠并誘導(dǎo)遺忘的治療方法。一方面，對(duì)危重病人實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于消除病人對(duì)ICU環(huán)境的恐懼感，增加病人對(duì)各種導(dǎo)管的耐受性，減少機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗，便于床邊診療護(hù)理操作，減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝率，治療急性精神障礙，并具有一定的臟器功能保護(hù)作用等；另一方面，讓處于非鎮(zhèn)靜、非麻醉狀態(tài)下神志清醒的病人，在身處周邊多種報(bào)警聲、痛苦呻吟聲中，同時(shí)還要時(shí)刻想著自身面臨死亡威脅極度恐慌的心境中接受高強(qiáng)度的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查治療，造成病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、驚恐、猜疑、失助、絕望等心理障礙。一項(xiàng)全國(guó)性的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，ICU患者住院期間不良經(jīng)歷和痛苦記憶發(fā)生率超過80%[2]。這些經(jīng)歷與記憶對(duì)病人的心理和精神產(chǎn)生著巨大的負(fù)面作用,甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重腦功能紊亂，還可導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)院、ICU及醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的極度不信任甚至憤怒。因此對(duì)危重病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜無論是從治療學(xué)還是從倫理學(xué)角度出發(fā)都屬必要[3]。

2　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療知情同意的倫理問題

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在減輕病人痛苦、協(xié)同ICU其他治療措施獲得搶救治療效果的同時(shí)，還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的器官功能抑制、咳嗽排痰能力下降、感染加重、認(rèn)知功能障礙等?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定：在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬[4]。建議將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療列入ICU特殊治療范疇，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前，應(yīng)將治療的適應(yīng)證、必要性、實(shí)施方案、利弊以及可能存在嚴(yán)重并發(fā)癥等，作為ICU綜合治療的組成部分告知病人或家屬并簽署特殊治療同意書。而在實(shí)行這一舉措過程中有可能出現(xiàn)的極少數(shù)經(jīng)告知后對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療持懷疑、顧慮的病人或家屬，應(yīng)反復(fù)溝通，耐心解釋和進(jìn)行知情理解程度評(píng)估，獲得患者或家屬的同意。對(duì)仍堅(jiān)持己見，拒不同意的，在知情同意權(quán)服從于生命權(quán)的前提下，只要未影響搶救措施的實(shí)施，可暫時(shí)不予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但應(yīng)讓病人或家屬在“知情告知意見書”上簽署相關(guān)意見。而一旦因病人疼痛難忍、躁動(dòng)、焦慮、驚恐影響生命救治時(shí)，應(yīng)遵循生命和健康優(yōu)先原則，可不用等待病人或家屬的同意，直接采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施，以減輕病人痛苦。

ICU病人危重、病情瞬息萬變，醫(yī)生隨時(shí)需要做出臨床決策和處理。如果病人在ICU因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后已經(jīng)不能清晰表達(dá)自己意愿并簽字時(shí)，醫(yī)療必要救治措施的知情同意常由病人家屬代理履行。如家屬也沒有在場(chǎng)，缺乏知情同意的客觀條件，醫(yī)生則可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并獲得支持。但這種情況僅限于病人生命受到嚴(yán)重威脅，時(shí)間性上不能有片刻耽誤的緊急情況時(shí)適用。這其實(shí)就是《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定醫(yī)生所具有的“緊急救治權(quán)”。鑒于ICU病人病情的特殊性和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間病人不能表達(dá)自己意愿的情況，作為ICU醫(yī)生，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物前，可要求病人明確后續(xù)醫(yī)療的委托授權(quán)，并簽署授權(quán)委托書[5]。也可在病人具有意識(shí)或家屬在場(chǎng)時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的病情變化及可能采取的急救治療措施作“事前”的預(yù)先知情同意。

3　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物與方法選擇的倫理問題

ICU醫(yī)生應(yīng)針對(duì)不同病人、病情發(fā)展的不同時(shí)間段采用不同的個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案。近年來，ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可供選擇的藥物與方法發(fā)展較快。藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類、丙泊酚、中樞性α2-受體激動(dòng)劑、抗精神病藥物等。方法有連續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與“每日喚醒”、淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜、程序化鎮(zhèn)靜方案等。對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法也有主觀與客觀的評(píng)分工具[6]。為了達(dá)到安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，ICU醫(yī)生必須樹立病人至上、維護(hù)病人正常精神心理狀態(tài)和生理功能，以解決病人臨床問題為導(dǎo)向，重視個(gè)體間的差異與特殊性，綜合分析決定個(gè)體化用藥治療方案，從諸多鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和方法中選擇最安全、療效最佳、副作用最少的方案，并根據(jù)危重病人的不同時(shí)段和治療過程中的實(shí)時(shí)評(píng)估調(diào)整用藥。為了遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，還應(yīng)盡量避免深度鎮(zhèn)靜，防止麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮，盡可能做到在需要時(shí)病人能被喚醒，探視時(shí)能與家屬進(jìn)行情感溝通。同時(shí)還要盡量降低藥物和治療費(fèi)用、減少并發(fā)癥等。

4　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間病人隱私保護(hù)問題

病人的隱私是指病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所表現(xiàn)出的，涉及病人自身，因診療服務(wù)需要而被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法獲悉，但不得非法泄露的個(gè)人秘密[7]。ICU作為一個(gè)危重病人集中，封閉或半封閉，家屬被隔離、不能探視或限制探視的特殊診療場(chǎng)所，病人隱私權(quán)保護(hù)更值得重視與研究。而ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及意識(shí)不清情況下病人的隱私保護(hù)承擔(dān)著全部的責(zé)任。為建立和夯實(shí)醫(yī)患信任的基礎(chǔ)，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承諾不泄漏病人隱私，在診療搶救過程中重視對(duì)病人身體隱私部位的保護(hù)措施。在醫(yī)學(xué)檢查、救治、護(hù)理時(shí)減少不必要的身體暴露。在ICU多人病房的床位間必須設(shè)置隔離簾，限制非相關(guān)人員在場(chǎng)及參觀學(xué)習(xí)，制止未經(jīng)允許的攝影與拍照等。病人的個(gè)人信息、家庭情況、病史、病情、檢查報(bào)告、診療措施等，也應(yīng)屬于隱私范圍，ICU醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)予以保密。

5　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療醫(yī)護(hù)分工與合作的倫理學(xué)要求

在ICU，醫(yī)生與護(hù)士間的合作非常重要，醫(yī)護(hù)間的有效配合也是促進(jìn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案成功實(shí)施的關(guān)鍵。一方面，ICU醫(yī)師有時(shí)會(huì)出于對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良作用與并發(fā)癥顧慮而未合理地給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；另一方面，護(hù)理人員為降低工作量、擔(dān)心管道意外拔出脫落而期望病人處于較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。國(guó)外有研究認(rèn)為，作為參與者與執(zhí)行者，護(hù)士在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的作用與地位不斷提升，尤其在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度評(píng)估、劑量調(diào)整、“每日喚醒”期間防止意外拔管、心理安撫、并發(fā)癥防治等方面，護(hù)士發(fā)揮了重要的作用。在醫(yī)護(hù)協(xié)作進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)遵循病人利益至上原則，根據(jù)病情使用和調(diào)整藥物用量和鎮(zhèn)靜深度，力求避免醫(yī)生或護(hù)士為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而不用、濫用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療或?qū)е骆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深。

[1]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.American College of Critical Care Medicine: Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med,2013,41 (1): 263-306．

[2]馬朋林,王宇,席修明,等.重癥加強(qiáng)治療病房清醒患者不良住院經(jīng)歷調(diào)查分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(9) :553-557.

[3]陳東升. 重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(12)：48-49.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則[J].中國(guó)醫(yī)院管理,1995,15(8):13-16.

[5]任麗明,劉俊榮.試論患者緊急救治權(quán)與知情同意權(quán)的沖突與化解[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(5):58-60.

[6]李昶.ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究新進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(4):614-616.

[7]張傳友.試論患者的隱私權(quán)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(5) :26-28．

〔修回日期2016-09-10〕

〔編輯李丹霞〕

Ethical Analysis of Analgesia and Sedation Therapy in Intensive Care Unit

LIGuomin

(DepartmentofCriticalCareMedicine,JintanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou213200,China,E-mail:xyicu@163.com)

Analgesia and sedation is the necessary measure in critically ill patients. For implementation of analgesia and sedation treatment, we should respect the patients′ and family members′rights to be informed. Under the premiseof profit maximization and priority to life,we should optimize the analgesic and sedative treatment, and avoid the adverse effects and complications as far as possible. At the same time, we should pay attention to protecting patients′ privacy and strengthening the cooperation of physicians and nurses. Analgesia sedation management mode formulated and guided by physicians and nurses-led should be promoted.

Intensive Care; Analgesia and Sedation; Informed Consent; Medical Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.24

R-052

A

1001-8565(2016)05-0812-02

2016-07-27〕