陳　莉，李鴻儒，許娟娟，姚　兵，孫　琴

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心, 江蘇　南京　210000,872276095@qq.com)

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·生殖倫理·

從醫(yī)學倫理學角度看待非醫(yī)學因素卵子冷凍*

陳莉，李鴻儒，許娟娟，姚兵，孫琴**

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心, 江蘇南京210000,872276095@qq.com)

通過對非醫(yī)學因素卵子冷凍概念以及應用現(xiàn)狀的闡述，對非醫(yī)學因素卵子冷凍與輔助生殖技術管理規(guī)范的矛盾沖突進行倫理分析，對非醫(yī)學因素卵子冷凍的有效性、安全性、經濟性、倫理性系統(tǒng)評估考量后，認為非醫(yī)學因素的卵子冷凍需要慎重考慮。

卵子冷凍；非醫(yī)學因素；醫(yī)學倫理學

卵子冷凍是指經陰道超聲引導下穿刺吸取母體的卵母細胞進行冷凍，待準備生育時復蘇冷凍的卵母細胞，然后通過卵母細胞單精子注射技術(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)獲得受精，精卵結合形成胚胎，發(fā)育到一定階段再行胚胎移植術移植到母體內。卵子冷凍技術作為女性生育力保存的重要手段，是近年來生殖醫(yī)學研究的熱點，同精子以及胚胎的凍存一樣，具有重要的現(xiàn)實意義。但與成熟的精子冷凍和胚胎冷凍技術相比，卵母細胞冷凍是輔助生殖技術領域中的一項新興技術，根據是否具有醫(yī)學指征又可分為醫(yī)學因素和非醫(yī)學因素卵子冷凍。本文主要探討非醫(yī)學因素卵子冷凍的相關問題。

1　非醫(yī)學因素卵子冷凍的概念

非醫(yī)學因素卵子冷凍是為區(qū)別于有醫(yī)學指征地實施卵子冷凍技術而提出的概念，該概念的內涵在醫(yī)學上類似于社會因素的剖宮產。

卵子冷凍的醫(yī)學指征主要包括[1]：①因卵巢早衰、盆腔疾病、手術或放化療等原因而喪失卵巢功能者，對需要放化療而有生育需求的青少年腫瘤患者尤為重要。②體外受精-胚胎移植中出現(xiàn)過剩卵子。常規(guī)體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)過程中超促排卵技術的應用可能產生多余卵子，在保證新鮮周期使用的前提下，將這部分過剩的卵子冷凍保存。③擬實施IVF或ICSI治療的患者，取卵日男方因故無法到達或取精失敗未獲可用精子，同時拒絕采用捐贈者精子。

非醫(yī)學因素卵子冷凍即指無上述醫(yī)學指征，因社會環(huán)境因素、個人主觀要求而進行卵母細胞的冷凍保存，主要包括：①單身女性保存卵子為其將來提供優(yōu)生優(yōu)育的保障。②已婚夫婦目前尚無生育愿望的女性推遲生育計劃。

2　非醫(yī)學因素卵子冷凍的應用現(xiàn)狀

2.1國外非醫(yī)學因素卵子冷凍實施情況

2013年美國生殖協(xié)會對于成熟卵子冷凍達成共識[2]：玻璃化卵子冷凍技術不應再被認為是實驗，而是一種常規(guī)技術，但尚無充分的數(shù)據來支持非醫(yī)學因素卵子冷凍。同樣，歐洲生殖協(xié)會對于非醫(yī)學因素的卵子冷凍也持中立態(tài)度[3]，建議卵子冷凍前應該充分醫(yī)學咨詢。

2.2我國非醫(yī)學因素卵子冷凍實施現(xiàn)狀

目前并未有全國性的專門針對卵子冷凍技術設置的準入政策和監(jiān)管措施，國內的非醫(yī)學因素卵子冷凍尚處于“沒有明文禁止，也沒有明文允許”的地帶。但上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年9月6日出臺《關于做好本市人類輔助生殖技術服務項目質量控制的通知》指出：為保障育齡婦女及其后代健康權益，卵子冷凍技術應當在知情告知并由夫婦雙方同意情況下開展，目前適應指征僅限于：①具有不孕病史和助孕指征夫婦，在取卵日丈夫取精失敗并不接受供精的特殊情況下進行；②希望保持生育能力的癌癥患者，在手術和放化療之前先行凍存卵子。由此可見，非醫(yī)學因素卵子冷凍的應用在上海市受到明確限制。

3　非醫(yī)學因素卵子冷凍與輔助生殖技術管理規(guī)范的矛盾沖突

3.1非醫(yī)學因素卵子冷凍是否屬于輔助生殖技術范疇

現(xiàn)行的輔助生殖技術行業(yè)管理規(guī)范為國家原衛(wèi)生部衛(wèi)科教2003年發(fā)176號文件[4]頒布的《人類輔助生殖技術規(guī)范》，其中指出：體外受精-胚胎移植及其衍生技術目前主要包括體外受精-胚胎移植、配子或合子輸卵管內移植、卵胞漿內單精子顯微注射、胚胎凍融、植入前胚胎遺傳學診斷等。胚胎凍融被列入體外受精的衍生技術，而卵子冷凍、精子冷凍并沒有提及。上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會認為：卵子冷凍技術作為體外受精-胚胎移植的衍生技術，需經市衛(wèi)生計生行政部門審批同意方可開展。而作為國內生殖醫(yī)學界權威的某醫(yī)院就沒有把冷凍卵子看成是“人類輔助生殖技術”，他們認為：非醫(yī)學因素的卵子冷凍在國內可行，可以為未婚人士和希望推遲生育計劃的已婚人士提供卵子冷凍技術，待其需要利用冷凍卵子受孕時，必須符合《人類輔助生殖技術規(guī)范》的要求，提供相關有效證件后方能利用冷凍卵子助孕。如果冷凍卵子不屬于人類輔助生殖技術范疇，也就不適用于《人類輔助生殖技術規(guī)范》，那就不需要考慮《規(guī)范》中“禁止給單身婦女實施人類輔助生殖技術”的規(guī)定。那么，卵子冷凍技術究竟是否屬于人類輔助生殖技術范疇存在爭議，值得商榷。

3.2“生殖保險”是否只能男性獨享

《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》中明確指出自精保存者出于“生殖保險”目的冷凍精子的適用條件：①需保存精子以備將來生育者；②男性在其接受致畸劑量的射線、藥品、有毒物質、絕育手術之前以及夫妻長期兩地分居，需保存精子準備將來生育等情況下要求保存精液。單身男性冷凍精子在國內確實可行。在現(xiàn)代社會中，男性和女性都可能因為種種原因推遲生育，那么“生殖保險”只能由男性獨享嗎？這似乎挑戰(zhàn)了男女平等的倫理關系協(xié)調的樣態(tài)。

4　非醫(yī)學因素卵子冷凍技術的系統(tǒng)評估

4.1非醫(yī)學因素卵子冷凍技術的有效性

卵子作為人體內最大的細胞，其細胞結構特點決定了冷凍保存的難度，1986年Chen C[5]報道世界首例慢速冷凍卵母細胞嬰兒誕生，1999年Kuleshova等[6]報道了世界首例玻璃化冷凍卵母細胞嬰兒誕生，2005年中國首例玻璃化冷凍卵子嬰兒誕生，經過二十多年的探索，通過冷凍方法由慢速向玻璃化的改進，卵子冷凍的效率有了巨大的飛躍，2006年Oktay等[7]在一篇Meta分析中指出，玻璃化冷凍與慢速程序化冷凍相比具有更高的卵母細胞復蘇率和妊娠率。2010年Cobo等[8]報道一項納入584個供卵(其中295個來自卵子銀行玻璃化冷凍卵子，289個來自于新鮮卵子)隨機對照臨床試驗，295個冷凍卵子的復蘇率達到92.5%，與289個新鮮卵子相比，兩者受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率無統(tǒng)計學差異。與國外相比，我國卵子冷凍技術開展較少，2014年武學清等[9]報道339個玻璃化冷凍卵子，年齡小于36歲女性冷凍卵子復蘇率為85.8%，而36歲以上女性冷凍卵子復蘇率僅為53.8%，提示復蘇率與冷凍卵子女性年齡密切相關。2010年Rienzi L等[10]研究報道卵子冷凍最佳年齡是在35歲以下，35歲以后卵子數(shù)目會明顯減少，這與國內研究一致。此外，卵子凍融后成功妊娠率不僅取決于冷凍卵子的復蘇率，還與獲卵數(shù)、取卵時的女性年齡、玻璃化冷凍技術等綜合因素密切相關。

4.2非醫(yī)學因素卵子冷凍技術的安全性

成熟卵子染色體和減數(shù)分裂紡錘體以及細胞骨架對溫度的敏感性較高，在冷凍過程中會因微管解聚而發(fā)生紡錘體破壞或染色體丟失，復蘇后可以一定程度的恢復其結構和功能。但是是否能完全恢復其結構和功能，不同的研究有不同的結論。而對于體外獲得的未成熟卵子，如果在第一次減數(shù)分裂前期(Germinal Vesicle，GV)冷凍，可以避開成熟卵子必須面對的紡錘體和染色體的改變，但是由于未成熟卵子胞漿內其他細胞器的結構與成熟卵子基本相同，因此冷凍對其他細胞器的影響也不可避免，且復蘇后的成熟率及成熟卵子受精率較冷凍前大大降低。并且冷凍過程中使用的冷凍保護劑對卵母細胞也有潛在毒性。

此外，為獲得可用卵子需要通過超促排卵治療然后經陰道B超引導下行卵泡穿刺抽吸手術。使用超促排卵藥物，其風險與并發(fā)癥包括卵巢過度刺激綜合征(OHSS) 、多胎妊娠、流產率的增加、卵子非整倍體增加等；且促排卵對于女性生殖系統(tǒng)的遠期影響目前尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學資料[11]。取卵手術也有可能發(fā)生臟器損傷、盆腔出血等并發(fā)癥。卵子經過冷凍保存復蘇后，還需要借助ICSI技術才能得到受孕，大量證據支持輔助生殖技術(ART)不但可能增加子代出生缺陷風險[12-13]，而且BEYDOUN等[14]研究顯示，子代發(fā)展為成年抑郁癥及酗酒者的比例較自然生育子代高。ART操作過程中，超促排卵、配子體外成熟、胚胎體外培養(yǎng)等都有可能提高基因組印記缺陷的危險性，盡管這些基因印記異常疾病的研究規(guī)模較小，暫無統(tǒng)一結論，但ART的遺傳安全性問題已經引起人們的廣泛關注。

4.3非醫(yī)學因素卵子冷凍技術的經濟性

在國內取卵手術、卵子冷凍復蘇、體外受精、胚胎培養(yǎng)、移植手術等大約耗費3萬～4萬，超促排卵的藥物多為進口藥物，價格昂貴，一個超促排卵方案少則需要6000至8000元，多則需要一兩萬，對普通家庭來說已造成較大的經濟負擔，對于經濟條件不寬裕的人群來說更是雪上加霜。

4.4非醫(yī)學因素卵子冷凍技術的倫理性

雖然卵子冷凍可緩解胚胎冷凍所面臨的宗教、倫理、道德、法律等多方面的問題，如意大利禁止胚胎冷凍，但允許進行卵子冷凍。但目前要求實施非醫(yī)學因素卵子冷凍的人群通常是由于工作或單身的原因而推遲生育的計劃，瑞士國家生物倫理協(xié)會進行的調查結果卻與這個初衷相背離：利用卵子冷凍技術推遲生育并沒有很好的解決工作和家庭之間的矛盾。

綜上，且不管卵子冷凍技術是否受限于輔助生殖技術規(guī)范，雖然女性生育力的保存是作為自身生育權利的實施，但系統(tǒng)評估非醫(yī)學因素卵子冷凍的有效性、安全性、經濟性、倫理性，仔細考量卵子冷凍技術雖可行、但不確定安全性、昂貴的醫(yī)療費用以及生育推遲不能解決事業(yè)和家庭的矛盾等不利因素，從醫(yī)學倫理學的基本原則——有利和不傷害原則出發(fā)，對非醫(yī)學因素的卵子冷凍應慎之又慎。

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〔修回日期2016-09-03〕

〔編輯商丹〕

Discussion on Egg Freezing with Non-medical Factors from the Perspective of Medical Ethics

CHENLi,LIHongru,XUJuanjuan,YAOBing,SUNQin

(CenterforReproductiveMedicine,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Nanjing210000,China,E-mail:872276095@qq.com)

By expounding the definition and application status quo of egg freezing with non-medical factors, this paper ethically analyzed the conflict between egg freezing with non-medical factors and assisted reproductive technology standard management. After systematic evaluation on effectiveness, safety, economy and ethics, it suggested that the egg freezing with non-medical factors required careful consideration.

Egg Freezing; Non-medical Factors; Medical Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.32

電針治療卵巢過度刺激綜合征的最優(yōu)參數(shù)篩選和機制研究(國家自然科學基金)：81503655

R-052

A

1001-8565(2016)05-0836-03

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail:154824354@qq.com