張　妞， 徐菊華， 張　濤

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會，江蘇　南通　226001，334647071@qq.com)

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對不孕癥夫婦開展生殖倫理教育和培訓(xùn)的探討*

張妞， 徐菊華， 張濤**

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會，江蘇南通226001，334647071@qq.com)

人類輔助生殖技術(shù)的規(guī)范發(fā)展，不僅僅取決于生殖技術(shù)從業(yè)人員的倫理意識、有力的制度保障和完備的監(jiān)管體系，同時還依賴于不孕癥夫婦的良好的倫理意識。對不孕癥夫婦進(jìn)行生殖倫理知識的普及，培育他們的倫理意識，是人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范發(fā)展不容忽視的問題，也是解決人類輔助生殖技術(shù)倫理問題的一個有效途徑。

輔助生殖；倫理問題；倫理教育；規(guī)范發(fā)展

從1978年世界上第一例試管嬰兒路易絲·布朗(Louise Brown)出生至今，一系列的輔助生殖技術(shù)的衍生技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，ART技術(shù)的迅猛發(fā)展，對不孕癥問題的解決和人口質(zhì)量的提升具有積極的意義，其價值已經(jīng)得到社會的普遍肯定。但ART的應(yīng)用與研究涉及一系列倫理問題和難題[1]。如何解決人類輔助生殖技術(shù)帶來的倫理、社會和法律問題，使人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范、良性的發(fā)展，也成為學(xué)術(shù)界爭論的熱點(diǎn)問題。如提高技術(shù)從業(yè)人員的道德責(zé)任意識；制定各項輔助生殖條例和法律法規(guī)，強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制；設(shè)立輔助生殖倫理委員會，對輔助生殖技術(shù)研究的道德評判與輿論監(jiān)督；實(shí)行嚴(yán)格的審批準(zhǔn)入制度等。但是，不孕癥夫婦作為該項技術(shù)的參與者，對輔助生殖倫理的認(rèn)知程度，是人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范發(fā)展中不容忽視的問題，對不孕癥夫婦進(jìn)行生殖倫理知識的普及，培育他們的倫理意識，也是解決人類輔助生殖技術(shù)倫理問題的一個有效途徑。

1　對不孕癥夫婦進(jìn)行倫理教育和培訓(xùn)的必要性

1.1不孕癥患者的增多與醫(yī)學(xué)倫理意識的缺失

不孕不育癥是臨床上的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響到夫妻雙方的身心健康?！吨袊辉胁挥F(xiàn)狀調(diào)查報告》顯示：我國平均每8對夫妻中就有一對遭遇生育困境，而且不能生育的夫妻呈年輕化的趨勢。不孕不育人群比例從20世紀(jì)70年代的1%～7%，上升至今天的10%～15%，三十年的時間增長了10倍左右。WHO預(yù)測，繼心血管病和腫瘤之后，不孕不育將成為威脅人類健康的第三大疾病。 ART技術(shù)的發(fā)展，無疑在給不孕癥夫婦帶來了希望的同時，也給接受輔助生殖的不孕癥患者提供了更多的選擇空間，他們認(rèn)為只要接受治療就能懷孕，甚至想通過輔助生殖技術(shù)懷雙胞胎甚至多胞胎，而有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)動下，也會迎合患者，借此獲取利益和更高的回報。2010年，引起廣泛關(guān)注的廣州八胞胎事件，無疑給我們的輔助生殖技術(shù)敲響了警鐘。一對婚后多年未孕的夫妻，借助試管嬰兒技術(shù)孕育的8個胚胎竟然全部成功，求子心切的夫婦決定將8個孩子全部生下來。他們找來兩位代孕媽媽，再加上自身共三人受孕，十個月后先后誕下4男4女八胞胎。這種做法，不僅違背了國家的人口政策，違背自然規(guī)律，也嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)倫理原則。

一方面是不孕不育患者的不斷攀升，另一方面是不孕癥患者醫(yī)學(xué)倫理意識的缺失。一項“接受供精輔助生殖技術(shù)治療夫婦知情同意與生育倫理知識的調(diào)查研究”表明：對供精人工授精技術(shù)治療有比較充分的知情，但僅有75%的對象知道ART后代可能發(fā)生出生缺陷[3]。在人類輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用涉及的患者越來越多的情況下，對接受輔助生殖技術(shù)的不孕癥夫婦進(jìn)行倫理知識的教育和培訓(xùn)是非常必要的。

1.2貫徹國家法律法規(guī)的需要

原衛(wèi)生部在《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》中明確規(guī)定：生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)開展生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育[4]。這是法律法規(guī)對倫理委員會所要求的基本任務(wù)之一。對生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育的對象不僅僅是輔助生殖技術(shù)從業(yè)人員，而應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員和患者兩大人群。但是，我們在臨床中往往只強(qiáng)調(diào)對ART從業(yè)人員進(jìn)行倫理教育，忽視患者的倫理教育。如果我們在對ART從業(yè)人員進(jìn)行倫理教育的同時，能同時加強(qiáng)對不孕癥患者的醫(yī)學(xué)常識、倫理問題和相關(guān)法規(guī)等內(nèi)容的宣傳教育，使他們對輔助生殖技術(shù)有更加理性和客觀的認(rèn)識，使其能夠正確維護(hù)自己的權(quán)利，能夠正確認(rèn)識自己選擇輔助生殖技術(shù)的治療價值，能夠擔(dān)負(fù)起自己選擇輔助生殖治療的后果，使醫(yī)患雙方在ART實(shí)施過程中，達(dá)成相對一致的價值觀，不僅能夠減少輔助生殖技術(shù)帶來的一系列倫理、社會問題，更有助于促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

2　生殖知識的教育和普及是基礎(chǔ)

在不孕不育癥日趨攀升的同時，呈現(xiàn)的是不孕癥患者對輔助生殖技術(shù)的專業(yè)渠道和對生殖健康知識認(rèn)知的嚴(yán)重缺乏。不孕不育專科(醫(yī)院)在中國城鄉(xiāng)遍地開花，各類虛假和夸大不孕不育治療效果的宣傳廣告隨處可見。加之很多的不孕癥患者對生殖健康的知識知之甚少，不要說是受教育程度偏低的農(nóng)村偏遠(yuǎn)患者，就連受過高等教育的不孕癥患者，他們的生殖健康知識也很匱乏。為了尋找正確的治療途徑，他們走了很多的彎路，有的甚至延誤了最佳的治療時機(jī)。

3　生殖倫理原則的認(rèn)知是關(guān)鍵

ART技術(shù)的發(fā)展，給無數(shù)不孕癥夫婦帶來了新的希望也引發(fā)了一系列的倫理和社會問題：卵子、精子、受精卵、胚胎商業(yè)化問題；代孕問題；ART技術(shù)的應(yīng)用導(dǎo)致人類倫理關(guān)系的混亂；ART技術(shù)的濫用等。為安全、有效、合理地實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)，保障個人、家庭以及后代的健康和利益，維護(hù)社會公益，2003年衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》明確規(guī)定，我國生殖倫理有七大原則：有利于患者的原則、知情同意原則、保護(hù)后代原則、社會公益原則、保密原則、嚴(yán)防商業(yè)化原則和倫理監(jiān)督原則。這些倫理原則基本可以涵蓋人類輔助生殖領(lǐng)域已知的倫理爭議。按照《原則》規(guī)定，不孕癥夫婦在接受輔助生殖技術(shù)服務(wù)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和ART從業(yè)人員有義務(wù)在貫徹知情同意的過程中，將以上七個原則所涉及的內(nèi)容進(jìn)行告之。面對不育癥患者這個醫(yī)療信息缺乏、自我保護(hù)意識薄弱的弱勢群體，我們往往強(qiáng)調(diào)ART技術(shù)從業(yè)人員應(yīng)承擔(dān)更多的道德責(zé)任，所以，對ART技術(shù)從業(yè)人員，實(shí)行先進(jìn)行倫理培訓(xùn)再上崗的工作制度，而對患者一方則強(qiáng)調(diào)的較少。一項對患者倫理原則認(rèn)知情況的調(diào)查顯示：患者在涉及以上七個原則的9個問題的回答中，回答的正確率偏低，有6個問題的答題正確率不超過50%[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展使得“科學(xué)無禁區(qū)”“技術(shù)至上”等觀念甚囂塵上，然而，科學(xué)技術(shù)的負(fù)面效應(yīng)日益彰顯，這就使得我們在輔助生殖技術(shù)的研究和開展中必須貫徹這七大原則，提高患者對生殖倫理原則的認(rèn)知，只有這樣，才能使其向著有利于人類的方向發(fā)展。

4　婚姻家庭倫理教育是重點(diǎn)

4.1輔助生殖技術(shù)對婚姻家庭關(guān)系的沖擊

我們常常把孩子比作愛情的結(jié)晶，自古以來，生兒育女是婚姻與愛情結(jié)合的完美體現(xiàn)，生育子女對于保持家庭結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有非常重要作用。正如美國學(xué)者亨利·蒲爾曾所說：“婚姻是一男一女為了共同的利益而自愿終身結(jié)合、互為伴侶、彼此提供性的滿足和經(jīng)濟(jì)上的幫助以及生男育女的契約?！盵6]我國社會學(xué)家李銀河也曾說：“婚姻是一個核心家庭的發(fā)起儀式，生育則延續(xù)這個家庭?！?中國是一個封建家族傳統(tǒng)觀念很強(qiáng)的國家，古人云：“不孝有三，無后為大”，不論社會怎么發(fā)展，都擺脫不了這種傳統(tǒng)思想觀念的束縛。當(dāng)遭遇懷孕困難或不孕時，家庭關(guān)系(婆媳關(guān)系、夫妻關(guān)系)就變得更加敏感和脆弱，對不孕癥夫婦進(jìn)行家庭倫理教育，有利于緩解由于不孕帶來的家庭關(guān)系的緊張，對不孕癥夫婦提供強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)，緩解焦慮、抑郁、緊張等心理問題，提高受孕率。大力宣傳“以愛情為基礎(chǔ)的婚姻才是符合道德”的觀念，使人們盡力地追求以愛情為基礎(chǔ)的婚姻, 不僅是思想觀念的進(jìn)步，更是社會的進(jìn)步。

4.2生殖技術(shù)的應(yīng)用對人倫關(guān)系的挑戰(zhàn)

在我國以父子人倫為主軸的傳統(tǒng)社會，家庭倫理更加注重血緣親子關(guān)系。而輔助生殖技術(shù)中的異源人工授精和體外受精由于外源基因的侵入切斷了生兒育女與婚姻的聯(lián)系，割斷了親代和子代之間的血緣紐帶，使傳統(tǒng)的性愛和一夫一妻制的核心家庭瀕臨危險，從而對婚姻家庭的價值產(chǎn)生懷疑[7]。根據(jù)輔助生殖技術(shù)所采用的精子和卵子以及植入子宮的多種可能性，決定了由輔助生殖技術(shù)產(chǎn)生的父母身份更加復(fù)雜。母親可分為：遺傳母親、孕育母親、養(yǎng)育母親三種，三者合一則稱為“完全母親”。父親則可分為遺傳父親、養(yǎng)育父親，兩者合一者稱為“完全父親”。第三者的遺傳物質(zhì)進(jìn)入家庭，打破了傳統(tǒng)的雙血親家庭，使遺傳的道德觀念受到強(qiáng)烈沖擊。誰才是孩子真正的父母？誰對出生的孩子具有道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)？一對不孕癥夫婦，歷經(jīng)千辛萬苦，通過試管嬰兒獲得自己的孩子，但是離婚后，爸爸認(rèn)定孩子是人工授精之子，與自己無血緣關(guān)系，因此提出離婚后拒絕承擔(dān)孩子的撫養(yǎng)費(fèi)。雖然多數(shù)國家(包括)我國的立法都肯定“養(yǎng)育父母”的合法地位，在法律上主張遵循撫養(yǎng)——贍養(yǎng)的原則確認(rèn)養(yǎng)育父母為真正的父母。但是，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，即親子之間的生物學(xué)聯(lián)系，僅僅根據(jù)是否提供遺傳物質(zhì)來確定父母的身份。如果傳統(tǒng)觀念不變，就容易使親子關(guān)系遭到破壞，造成家庭結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定。對此，“我們應(yīng)突破生物——遺傳的傳統(tǒng)觀念，按現(xiàn)行法律的撫養(yǎng)——贍養(yǎng)原則來判定親子關(guān)系[8]?！笔聦?shí)上，“親子關(guān)系是通過長期養(yǎng)育行為建立的，養(yǎng)育比提供遺傳物質(zhì)更重要。一個不育父母與用供體人工授精出生的兒女的關(guān)系在道德上和法律上應(yīng)該同一個可育父親與自然出生的兒女的關(guān)系完全一樣看待[9]?！?/p>

5　對不孕癥患者進(jìn)行全方位、多層次的倫理教育和培訓(xùn)

5.1社會層面

通過報刊、廣播、電視和網(wǎng)絡(luò)等社會傳媒，加強(qiáng)公眾對生殖知識、人類輔助生殖技術(shù)、相關(guān)倫理和法律法規(guī)的宣傳，使不孕癥夫婦樹立正確的就醫(yī)觀，提供正確的就醫(yī)途徑，嚴(yán)厲打擊夸大治療效果、誤導(dǎo)患者就診的不孕不育廣告，讓患者得到正確、真實(shí)的輔助生殖技術(shù)相關(guān)信息知識，而不是受到虛假的、夸張的信息影響，在社會層面提升知曉度，為該項技術(shù)健康有序地開展?fàn)I造良好的社會環(huán)境。

5.2醫(yī)院層面

生殖機(jī)構(gòu)開設(shè)輔助生殖技術(shù)知識展覽廳或宣傳欄，對來院就診的患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的科普宣教。一般情況下患者在就診等待期間身心處于較為放松的狀態(tài)，容易理解接受知識，以后在真正需要接受某些輔助生殖技術(shù)時，再通過醫(yī)生的介紹和答疑，對一部分文化程度較高的患者來說對輔助生殖技術(shù)相關(guān)信息知識的認(rèn)知理解的效果會得到很大的提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向有需要的患者舉辦輔助生殖技術(shù)相關(guān)信息講座，這樣可以提高患者的知情理解能力。

5.3個體層面

在生殖機(jī)構(gòu)設(shè)置咨詢電話或電子郵件給予解答，對患者碰到的倫理困惑進(jìn)行解答，利于患者在獲知真實(shí)而充分的信息前提下自主決定醫(yī)療需求，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

對于人類輔助生殖技術(shù)帶來的一系列的倫理問題和難題，我們不僅要求助于科研技術(shù)人員的倫理意識，有力的制度保障和完備的監(jiān)管體系這些外因來起作用，更要通過對不孕癥夫婦進(jìn)行倫理知識的普及，使他們做出合乎倫理的選擇和行為這一內(nèi)因來解決。

[1]張麗珠.輔助生殖技術(shù)進(jìn)展及存在的問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2001，17(1):1-3.

[3]宋革，王奇玲，陸艷華，等.接受供精輔助生殖技術(shù)治療夫婦知情同意與生育倫理知識調(diào)查研究[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2012，31(1)：35-37.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則[Z]. 2003.

[5]董政軍.上海地區(qū)醫(yī)患雙方輔助生殖技術(shù)倫理認(rèn)知的調(diào)查分析[D].上海:復(fù)旦大學(xué)，2010.

[6]呂國強(qiáng).生與死：法律探索[M].上海：上海社科出版社， 1991：30.

[7]郭自力.生物醫(yī)學(xué)的法律和倫理問題[M].北京：北京大學(xué)出版社， 2002：212.

[8]應(yīng)鋒，王建華，徐華偉.實(shí)施輔助生殖技術(shù)的倫理問題與原則[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2001(5): 26-27.

[9]康均心.人類生死與刑事法律改革[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社， 2005:67.

〔修回日期2016-08-24〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on the Education and Training of Reproductive Ethics for Infertile Couples

ZHANGNiu,XUJuhua,ZHANGTao

(EthicsCommitteeofHospitalAffiliatedtoNantongUniversity,Nantong226001,China,E-mail: 334647071@qq.com)

Normative development of human assisted reproduction technology not only depends on ethics consciousness of the employee, effective system guarantee and perfect supervision system but also depends on ethics consciousness of infertile couples. Popularizing the knowledge of reproductive ethics for infertile couples and fostering their ethics consciousness is a vital problem of normative development of human assisted reproduction technology and an effective way to solve the ethical issues of human assisted reproduction technology.

Assisted Reproduction; Ethical Issues; Ethical Education;Normative Development

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.33

江蘇省衛(wèi)計委婦幼保健協(xié)會"江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會運(yùn)行狀況研究"(項目編號: FYX201502)

R-052

A

1001-8565(2016)05-0839-03

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail：ntdxzhangtao@163.com