李 開(kāi)，方俊邦，李 榮，王建文，張 鍇，唐 偉，周濟(jì)鵬

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)系，江蘇 南京210029；2.青島市黃島區(qū)人民檢察院，山東 青島266555）

社會(huì)因素相關(guān)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛法醫(yī)鑒定1例

李 開(kāi)1，方俊邦2，李 榮1，王建文1，張 鍇1，唐 偉1，周濟(jì)鵬1

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)系，江蘇 南京210029；2.青島市黃島區(qū)人民檢察院，山東 青島266555）

醫(yī)療糾紛；社會(huì)因素；司法鑒定

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某（女，1985年出生）于2011年8月24日因“停經(jīng)9月余”入住某市中醫(yī)院，診斷為“宮內(nèi)孕40周，孕2產(chǎn)0”，產(chǎn)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍，無(wú)宮縮，未見(jiàn)紅，未破膜，臨床處理計(jì)劃“完善入院相關(guān)檢查；執(zhí)行產(chǎn)科四聯(lián)；辨證於肪，必要時(shí)產(chǎn)后中醫(yī)調(diào)理；適時(shí)適式終止妊娠”。入院后孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，院方告知術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血性休克、羊水栓塞，必要時(shí)需切除子宮，還可能發(fā)生切口感染、深靜脈炎、血栓形成等，患方表示理解并仍要求手術(shù)，術(shù)前簽訂風(fēng)險(xiǎn)告知，院方手術(shù)指征為“同術(shù)前診斷，孕婦及家屬要求”。審閱院方手術(shù)記錄單，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作過(guò)程未見(jiàn)異常，并順利娩出一活女?huà)?，但在術(shù)末縫合子宮切口時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，心率由82次/min降至20次/min，血壓從16.0/ 10.7kPa（120/80 mmHg）迅速下降至零，麻醉師立即予以氣管插管、心肺復(fù)蘇、升壓等搶救，漸有自主呼吸，心率恢復(fù)至140次/min，血壓升至18.7/14.9kPa（140/110 mmHg），經(jīng)搶救患者復(fù)蘇成功，當(dāng)日轉(zhuǎn)外院ICU救治。其后病人一直呈昏迷狀態(tài)，兩次凝血功能檢查顯示PT、APTT、TT均高于正常，纖維蛋白原低于正常，D-二聚體高于正常值，而術(shù)前凝血功能基本在正常范圍，臨床認(rèn)為系剖宮產(chǎn)手術(shù)中并發(fā)羊水栓塞。經(jīng)過(guò)近1年多住院治療，患者神志仍未清醒，復(fù)查頭顱CT顯示腦室擴(kuò)張積液明顯，腦內(nèi)多發(fā)軟化灶，臨床診斷為“缺血缺氧性腦病、腦積水、肺部感染、氣管切開(kāi)術(shù)后、繼發(fā)性癲癇”。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

查體見(jiàn)神志不清、呼之不應(yīng)，雙眼不能追光，瞳孔直接、間接對(duì)光反射及角膜反射存在，雙上肢呈屈肘狀、雙下肢跖屈垂足狀，四肢肌萎縮明顯，腱反射亢進(jìn)，巴氏征（-）。

2 討論

一直以來(lái)，醫(yī)療糾紛案件多呈現(xiàn)案情復(fù)雜、矛盾尖銳突出的特點(diǎn)，其中社會(huì)因素常常成為鑒定或案件審理中的的焦點(diǎn)問(wèn)題。一方面，部分醫(yī)院會(huì)在實(shí)施治療前與患方談話列出治療方案，讓患方選擇，以此達(dá)到規(guī)避治療后果不佳帶來(lái)患方不滿意的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，患者有時(shí)會(huì)強(qiáng)烈要求院方實(shí)施某種治療方案，如在某個(gè)確定時(shí)間行剖宮產(chǎn)分娩，而拒絕醫(yī)院給出的正確方案。醫(yī)療方案正確與否事關(guān)治療效果和預(yù)后，然而當(dāng)治療受到各種因素影響而偏離正確的軌道時(shí)，該影響因素勢(shì)必成為不良后果的主導(dǎo)。但從職業(yè)角度考慮，畢竟醫(yī)生具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，理論上應(yīng)能夠判斷這種由社會(huì)因素決定的治療方案的優(yōu)劣，故其有義務(wù)充分溝通、引導(dǎo)，告知各種治療方案優(yōu)劣及風(fēng)險(xiǎn)，而此時(shí)要求向患方談話告知的內(nèi)容及深度比常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)告知應(yīng)更加詳盡。

文獻(xiàn)顯示[1-4]，我國(guó)因患方要求剖宮產(chǎn)的比率明顯高于國(guó)外，甚至達(dá)到或超過(guò)50%，這種情況勢(shì)必帶來(lái)更多的糾紛案件。一旦發(fā)生不良后果，盡管術(shù)前有談話，亦會(huì)被患方以自己僅為非專(zhuān)業(yè)人士角度所提要求為由而使醫(yī)院陷入被動(dòng)。本例，從“剖宮產(chǎn)術(shù)”的手術(shù)適應(yīng)癥角度分析，李某不存在絕對(duì)手術(shù)指征，如接受的正常陰道分娩極有可能避免不良后果的發(fā)生，而其自己要求剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了“羊水栓塞”，經(jīng)搶救后遺留“缺血缺氧性腦病”，符合產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷及其病情救治的轉(zhuǎn)歸，死亡率、病殘率極高；院方在家屬要求下行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，雖術(shù)前告知了術(shù)中術(shù)后存在出血多、羊水栓塞、必要時(shí)切除子宮等風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征和家屬要求的合理性未作具體分析，其手術(shù)指征把握較寬松，存在不足。綜合分析，該醫(yī)院對(duì)其剖宮產(chǎn)手術(shù)指征把握較寬松、社會(huì)因素（患者及家屬要求剖宮產(chǎn)）對(duì)李某分娩方式選擇及不良后果——羊水栓塞、缺血缺氧性腦病有間接、次要的影響，同時(shí)考慮到該并發(fā)癥的臨床發(fā)病低、死亡率高及以上兩因素的共同影響，最終評(píng)定院方上述部分診療過(guò)失的參與度為16%～30%。

縱觀司法鑒定實(shí)踐，社會(huì)因素對(duì)診療行為的影響不但在過(guò)去、現(xiàn)在乃至在將來(lái)還會(huì)持續(xù)存在，醫(yī)院作為實(shí)施診療行為的主體，如何有效溝通、詳盡告知正確診療行為的意義并充分認(rèn)識(shí)由社會(huì)因素決定的診療措施的不當(dāng)及后果，應(yīng)成為鑒定中考慮的重要內(nèi)容；同時(shí)，患方雖然是非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人群，但選擇實(shí)施了影響醫(yī)療措施的行為，亦應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任。

[1]卓華麗.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)升高的原因及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（17）：2332-2334.

[2]杜春園，張愛(ài)群，謝佳.社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)的影響[J].臨床合理用藥，2014，7（9）:105.

[3]李莉，柏學(xué)民.205例社會(huì)因素剖宮產(chǎn)分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25（2）:135-136.

[4]唐淑瓊.社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)的影響及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（12）:112-113.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.019

1671-2072-（2016）06-0100-02

2014-11-11

南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”教育研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目（NY222201500）

李開(kāi)（1978—），男，主檢法醫(yī)師，講師，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail:likai@njmu.edu.cn。