莫　茹，姜文娟

（泰州市人民醫(yī)院 北院二病區(qū)，江蘇 泰州 225300）

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關(guān)節(jié)鏡及C臂機雙向監(jiān)測下治療脛骨平臺骨折的康復(fù)護(hù)理

莫茹，姜文娟

（泰州市人民醫(yī)院 北院二病區(qū)，江蘇 泰州 225300）

摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡與C臂機雙向監(jiān)測下治療脛骨平臺骨折的康復(fù)護(hù)理。方法對16例患者制定完整的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括：術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后指導(dǎo)踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，遵循“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則，以求保證在骨折穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面不再塌陷的前提條件下最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。結(jié)果16例患者中15例得到了隨訪，最短隨訪8個月，最長隨訪時間2年，患者均骨折愈合良好。術(shù)后按照Rasmussen脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)12例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)骨折處血供，穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，在經(jīng)C臂x線機透視復(fù)位固定滿意的前提下，早期康復(fù)訓(xùn)練對最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；C臂機；脛骨平臺骨折；康復(fù)護(hù)理

隨著人們對醫(yī)療技術(shù)的要求不斷提高及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展與成熟，微創(chuàng)手術(shù)理念已逐步為大眾所接受。對于有移位或塌陷＞5cm的脛骨平臺骨折［1］需手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡及C臂機雙重監(jiān)測下治療脛骨平臺骨折具有切口小、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)點，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)存在創(chuàng)傷大且難以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺陷。治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果［2］，2012年11月～2015年10月16例脛骨平臺骨折患者在關(guān)節(jié)鏡及C臂機雙重監(jiān)測下手術(shù)治療，術(shù)后實施早期康復(fù)護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料本組病例16例，男10例，女6例，年齡22～68歲，平均38歲，左側(cè)9例，右側(cè)7例。按schatzker［3］分型：Ⅰ型7例無關(guān)節(jié)面壓縮的外側(cè)平臺骨折，Ⅱ型8例脛骨平臺外側(cè)劈裂壓縮骨折，Ⅲ型1例平臺外側(cè)單純壓縮骨折。關(guān)節(jié)鏡下檢查合并半月板撕裂10例，前交叉韌帶止點撕脫骨折4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉起效后患者取仰臥位，大腿根部扎止血帶。取膝前內(nèi)及前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，生理鹽水充分沖洗引流出關(guān)節(jié)腔積血。依次探查患膝前后十字韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板和脛骨平臺、股骨內(nèi)外髁。以刨削器清理骨折線內(nèi)及周圍軟組織以達(dá)到良好視野，清理凝血塊以及骨折碎屑。在平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)作微小切口，可在C臂機監(jiān)視下平行于關(guān)節(jié)面打入2枚以上空心螺釘導(dǎo)針，穿過骨折線，撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡直視下脛骨平臺軟骨面復(fù)位后，將導(dǎo)針鉆入臨時固定，經(jīng)C臂機透視證實脛骨平臺復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針空心鉆擴孔，分別置入直徑6.5mm空心拉力螺釘固定，確保螺紋完全穿過骨折線起到加壓作用，并在關(guān)節(jié)鏡及C臂機雙重監(jiān)視下以確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對于合并半月板撕裂、前交叉韌帶止點撕脫骨折及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)中一并予以處理。

1.2.2評價方法Rasmussen脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個方面?？偡?0分，27分以上為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差［4］。

2　結(jié)果

本組16例患者15例隨訪，1例電話聯(lián)系未果。通過門診復(fù)查及電話回訪形式，隨訪時間8個月至2年，依據(jù)Rasmussen脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)12例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前心理護(hù)理此類患者大多是交通事故所致，很多是家庭的主要勞動力，而下肢骨折限制了患者的活動，這給家庭帶來很多困難。由于缺乏對治療方案及愈合的了解，加之骨折疼痛，容易使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮的心理。因此護(hù)理人員要配合醫(yī)生講解手術(shù)的目的、康復(fù)訓(xùn)練的方法，請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教，增強患者治愈的信心。

3.2康復(fù)訓(xùn)練

3.2.1術(shù)后患肢彈力繃帶包扎3～5天，患肢以軟枕墊高20°～30°，所抬高度以既能促進(jìn)下肢靜脈回流，又不增加膝關(guān)節(jié)張力為準(zhǔn)則。密切觀察患肢皮溫、顏色、腫脹及活動度，足背動脈搏動情況。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的并發(fā)癥主要是灌注液外滲至小腿的各筋膜室引起骨筋膜室綜合征［5］，若患肢腫脹嚴(yán)重，主訴疼痛，需測量肢體周徑與健側(cè)對比，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生；術(shù)后48h是腫脹的高峰期，給予冰袋冷敷使局部炎性滲出物減少、腫脹減輕，由此可減少術(shù)后股四頭肌腱粘連的機率［6］。而冷療又可使神經(jīng)末梢的敏感性下降，血管通透性降低，從而減輕疼痛及止血。如患者主訴膝關(guān)節(jié)后部搏動性疼痛呈進(jìn)行性加重，要謹(jǐn)防假性動脈瘤形成［7］，及時匯報醫(yī)生處理。

3.2.2關(guān)節(jié)腔引流管的護(hù)理。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如每小時引流量＞30ml，色澤鮮紅，要及時匯報醫(yī)生處理，同時密切觀察生命體征，如是負(fù)壓引流管應(yīng)是術(shù)后12小時開放負(fù)壓。

3.2.3功能鍛煉?？刹捎妹鎸γ?，現(xiàn)身示范的方法，以簡明通俗易懂的語言對患者進(jìn)行講解。從股四頭肌等長收縮一直腿抬高練習(xí)一終末伸膝鍛煉一膝關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)的順序循序漸進(jìn)［8］。

3.2.3.1麻醉作用消失后即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮。方法：患者平臥，繃緊大腿肌肉，一次5～10s，再放松5～10s，一緊一松為一次，一組50～60次，每日可做3組。踝泵練習(xí)：患者平臥，做踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運動，每一動作極限堅持5～10s，每組30～50次，每日3組。

3.2.3.2術(shù)后第3天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者平臥，足尖向上，繃緊肌肉，患肢抬離床面約40～50cm，屈髖30°～40°，堅持5s的滯留時間［9］，然后放松5s，每日3次，每次20分鐘。

3.2.3.3終末伸膝鍛煉。膝關(guān)節(jié)疼痛緩解后，平臥位，膝下墊30°軟枕，踝關(guān)節(jié)垂直90°，繃緊腓腸肌，足跟抬離床面至膝關(guān)節(jié)伸直位，維持5～10s，放松患肢，每日3次，從每次50～100下，逐日逐次增加。

3.2.3.4膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)?；颊呷⊙雠P位，協(xié)助屈伸膝關(guān)節(jié)，可從30°起，逐日每次增加10°，角度由小到大，以患者能耐受為度。由被動運動逐步過渡到主動鍛煉，可逐步移動至坐床邊雙下肢自然下垂，伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊肌肉，堅持10～20s，放松5s，使小腿自然下垂。

3.2.3.5過早下地負(fù)重行走可引起骨折移位，關(guān)節(jié)面再次塌陷，一般術(shù)后1周可協(xié)助患者下床站立5～10分鐘，患肢不負(fù)重，術(shù)后10天增至每日站立2次，每次5～10分鐘，同時支具固定患肢，健肢負(fù)重行走［10］。下床時可先在床邊坐起5分鐘，再有人扶助站立，如服用降壓藥后，半小時內(nèi)禁止站立，以防發(fā)生體位性低血壓。一個半月后，如復(fù)查x線片骨折愈合良好，可下床部分負(fù)重行走。使用助行器或拐杖，使用助行器時，將步行器放入手術(shù)側(cè)腿旁，向床邊移動身體，健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立，將步行器擺在身體前20cm，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上，如此循環(huán)。使用拐杖方法：調(diào)節(jié)拐杖高度距離腋下5cm，患者行走和站立時，拐杖頭端保持在身體的前外上方10-15cm，行走時，雙拐向前，患肢邁出半步，足尖不超過雙拐頭端連線，再邁出健肢。上樓梯時先將健肢邁上臺階，再將手術(shù)肢體邁上臺階，下樓梯時，先將雙拐移到下一臺階，再將手術(shù)肢體邁下臺階，最后將健肢邁下臺階。

遵循“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則，膝關(guān)節(jié)活動角度由小到大，循序漸進(jìn)，既要保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又要防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后由于切口疼痛極易導(dǎo)致患者主動鍛煉不到位而影響康復(fù)效果，可每日進(jìn)行長海痛尺評分，如評分＞4分，可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。屈伸鍛煉膝關(guān)節(jié)時，可先用熱毛巾熱敷患肢局部，使肌肉松弛，緩解疼痛。

4　結(jié)論

脛骨平臺骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有半月板、前交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)的損傷［11］，因此既要復(fù)位固定骨折，又要修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板的損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和膝關(guān)節(jié)力線，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［12］。膝關(guān)節(jié)是人體即精密又復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，如處理不當(dāng)對關(guān)節(jié)的完整性、穩(wěn)定性、活動性都會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而影響患者的生活質(zhì)量，造成患者對院方滿意度的下降及醫(yī)療資源的浪費。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折具有切口小、出血少、關(guān)節(jié)干擾少的特點，結(jié)合C臂機透視可使骨折復(fù)位良好，固定滿意；加之微創(chuàng)操作可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，保護(hù)骨折處血供，這就為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練奠定了堅實基礎(chǔ)。而術(shù)后應(yīng)遵循早伸直、早屈曲、早下地、早股四頭肌鍛煉為主導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理計劃［13］可有效防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，減輕關(guān)節(jié)腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，確保手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（責(zé)任編輯劉紅）

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1671-0142（2016）03-0067-03

作者簡介：莫茹（1976-），女，江蘇泰州人，副主任護(hù)師.

通信作者：姜文娟（1979-），女，江蘇泰州人，主管護(hù)師.

The Rehabilitation Measure on the Treatment of Tibial Plateau Fracture by Bidirectional Test of Arthroscopy and C-arm X-ray

MO Ru，JIANG Wen-juan
（Taizhou People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Abstract:ract:Objective To explore the rehabilitation measure on the treatment of tibial plateau fracture by bidirectional test of arthroscopy and C-arm X-ray.Method Sixteen patients after treatment of tibial plateau fracture received complete rehabilitation training，including preoperative psychological nursing，postoperative guidance of ankle pump，isometric contraction of quadriceps femoris and straight leg raising training，according to the principle of early exercise and later bearing burden.To maintain the stabilization of fracture and pre-

vent the collapse of articular surface for the functional recovery of knee joint.Results Fifteen patients had been followed up for 8-24 months，the complete bone fracture heals good.According to Rasmussen scores，the function of knee joint were excellent in 12 cases and good in 2 cases（93.3%），fair in 1 cases.Conclusion Advantages of arthroscopic surgery are little trauma，effective protection of the blood supply of fracture and to maintain stable intra-articular structures.By the premise of reduction under the C-arm X-ray，early rehabilitation training plays an important role in the functional recovery of knee joint.

Key words:ds:arthroscopy；C-arm X-ray；tibial plateau fracture；rehabilitation nursing