朱 蘭 吳成勝

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院感染性疾病科，泰安271000）

土三七致肝小靜脈閉塞病2例報(bào)告

朱 蘭 吳成勝

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院感染性疾病科，泰安271000）

目的探討中藥土三七導(dǎo)致肝小靜脈閉塞?。℉VOD）的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)HVOD的認(rèn)識(shí)，為臨床早期診斷治療提供依據(jù)。方法回顧性分析2例（夫妻）HVOD患者的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)過(guò)、預(yù)后等相關(guān)情況。結(jié)果2例患者均服用土三七長(zhǎng)達(dá)3年，以腹脹、乏力、納差為主要臨床表現(xiàn)，均有肝功能異常、腹水及脾大，及時(shí)停用土三七后，采用中西醫(yī)綜合療法治療，最終取得較好療效。結(jié)論不當(dāng)使用土三七可導(dǎo)致HVOD；如有服用土三七史，出現(xiàn)肝功能異常、腹脹、腹水、黃疸，要高度懷疑HVOD；臨床上遇到不能明確病因的肝臟疾病時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行肝穿刺活檢。

土三七；肝小靜脈閉塞?。桓弊饔?；病案

肝小靜脈閉塞病（HVOD）是指肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈的非血栓閉塞性疾病，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹脹、食欲減退、乏力、黃疸、腹痛、惡心等[1]。本病的診斷依據(jù)，主要是發(fā)病前有造血干細(xì)胞移植、放療、化療、肝移植史，或服用含吡咯烷生物堿（PAS）的中草藥史，有肝腫大、腹水、黃疸等臨床表現(xiàn)[2]，影像學(xué)檢查如腹部超聲提示肝臟回聲不均勻、肝脾腫大、腹水，腹部CT提示肝臟密度不均勻、增強(qiáng)掃描靜脈期呈斑片狀、地圖狀強(qiáng)化等對(duì)HVOD的診斷具有重要意義，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺組織病理學(xué)檢查。HVOD目前無(wú)特效治療方法，在及時(shí)停用土三七的基礎(chǔ)上，輕中型患者以保肝、利膽、營(yíng)養(yǎng)支持、改善微循環(huán)、利尿等對(duì)癥支持治療為主，重癥患者死亡率高，可選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)或肝移植。

目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的引起HVOD的中草藥以土三七居多。我國(guó)最早由侯景貴等人在1980年報(bào)道了2例因外傷服用土三七最終導(dǎo)致HVOD的病例[3]，后陸續(xù)出現(xiàn)了多例因服用土三七導(dǎo)致HVOD的個(gè)案報(bào)道。土三七導(dǎo)致HVOD的患者，多是因關(guān)節(jié)疼痛、跌打損傷、月經(jīng)不調(diào)等口服土三七所致，其病情嚴(yán)重程度與患者的年齡、體質(zhì)、服藥劑量、服藥時(shí)間等因素有關(guān)。本文報(bào)道的2例患者為夫妻，為了“活血化瘀、預(yù)防心腦血管疾病”，在鄰居家移植了數(shù)顆“三七”，并服用“三七粉”長(zhǎng)達(dá)3年，服用方法為將其根部曬干后磨粉沖服，每次服用一茶匙（約3 g）。患者兒子將自種植株帶至醫(yī)院，經(jīng)我院藥劑科專(zhuān)家鑒定，其所服用的為“土三七”。

1 臨床資料

案1患者80歲，男性，因“腹脹伴雙下肢水腫半月”于2016年6月22日入院?；颊呷朐呵霸谔┌彩兄行尼t(yī)院住院治療9天（具體治療方案不詳），期間查肝功：ALT36 U/L，AST 50 U/L，ALP 171 U/L，GGT 77 U/L，ALB 26.8 g/L，TBIL 98.4 μmol/L；乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗體（+），余（-）；丙肝抗體：（-）；腫瘤標(biāo)志物：未見(jiàn)異常；甲狀腺功能：未見(jiàn)異常。全腹CT：1）肝硬化伴肝損害、門(mén)脈高壓、靜脈曲張、脾大表現(xiàn)；2）大量腹盆腔積液，雙側(cè)胸腔積液；3）膀胱后壁、前列腺鈣化灶。電子胃鏡：食管靜脈曲張（輕度）；賁門(mén)糜爛；胃竇多發(fā)潰瘍；門(mén)脈高壓性胃病。經(jīng)治療患者癥狀緩解不理想，為求中西醫(yī)系統(tǒng)診治，患者出院后即來(lái)我院就診。

患者入院時(shí)可見(jiàn)：腹大脹滿(mǎn)，雙下肢水腫，食欲不振，時(shí)感胃脘隱痛，乏力倦怠，偶有干咳，睡眠可，大便正常，小便色黃、量少。入院體檢：T 36.9℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。全身皮膚及鞏膜可見(jiàn)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心音正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。視診腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸診腹部柔軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，膽囊未觸及，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，雙下肢凹陷性水腫。舌淡紅、苔白膩，脈緩。入院后輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.37 1012/L，HCT 34.3%，HGB 124 g/L，PLT 72×109/L。凝血五項(xiàng)：INR 1.37，PT%54.2，PT 16.3 sec。生化：ALB 28.0 g/L，A/G 0.97，GGT 69 U/ L，ALP 147 U/L，PA 51.0 mg/L，TBIL 93.5 μmol/L，DBIL 84.4 μmol/L，余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。甲肝抗體、戊肝抗體、自身免疫性肝病抗體譜：（-）。結(jié)核抗體：（-）。腹水化驗(yàn)：蛋白定性陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)142.00× 106/L，多個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)17×106/L。尿分析：尿膽紅素2+。大便分析及潛血未見(jiàn)異常。下腔靜脈彩超未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律；T波輕度異常?；颊邽橥诵菝旱V工人，既往有硅沉著病病史20余年，無(wú)其他慢性病史。否認(rèn)吸煙、飲酒嗜好。否認(rèn)長(zhǎng)期服藥史。診斷為：中醫(yī)診斷：臌脹（水濕內(nèi)停證）；西醫(yī)診斷：腹水、肝小靜脈閉塞病、肝硬化、門(mén)靜脈高壓、食管靜脈曲張、脾大、胃潰瘍。囑患者立即停用土三七，給予保肝、利膽、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持、利尿、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，應(yīng)用還原型谷胱甘肽、苦黃、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、泮托拉唑鈉、3AA氨基酸、人血白蛋白、呋塞米、螺內(nèi)酯、前列地爾等藥物，并給予1次腹水濃縮回輸術(shù)治療，共放出腹腔液體約3100 mL。普通針刺、電針改善患者癥狀，肝病治療儀改善肝臟微循環(huán)。中藥給予五苓散加減，治以溫中健脾、行氣利水。經(jīng)中西醫(yī)系統(tǒng)治療36天，患者癥狀逐漸緩解，肝功能較前改善后出院。出院后患者定期來(lái)院復(fù)查，肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)良好，未再出現(xiàn)腹大脹滿(mǎn)、雙下肢水腫等表現(xiàn)。

案2患者71歲女性，與前例患者為夫妻，因“乏力、納差半年，腹脹10天”于2016年6月22日入院。入院前曾與前例患者一起在泰安市中心醫(yī)院住院治療9天（具體治療方案不詳），期間查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體：（-），腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，甲狀腺功能未見(jiàn)異常。腹部彩超：膽囊壁水腫；腹腔積液；脾大。經(jīng)治療患者癥狀較前有所減輕，隨丈夫一起出院后即來(lái)我院就診?；颊邅?lái)院時(shí)可見(jiàn)：乏力倦怠，納差，腹脹，睡眠可，大便正常，小便色黃、量少。入院體檢：T 36.9℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 130/85 mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音正常，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。視診腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸診腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，膽囊未觸及，墨菲征陰性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，雙下肢未見(jiàn)水腫。舌淡紅，苔薄黃，脈弦弱。入院后輔助檢查：血常規(guī)：PLT 79× 109/L。凝血五項(xiàng)：PT 16.6sec，PT%52.8%，INR 1.39。生化：GGT 106 U/L，ALP 179 U/L，ALB 29.3 g/L，TBIL 35.6 umol/L，DBIL 19.3 umol/L，PA 78.0 mg/L，腎功、血糖、離子未見(jiàn)明顯異常。甲肝抗體、戊肝抗體、自身免疫性肝病抗體譜：（-）。結(jié)核抗體：（-）。腹水化驗(yàn)：蛋白定性陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)123.00×106/L，多個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)14×106/L。下腔靜脈彩超未見(jiàn)異常。心電圖大致正常?；颊呒韧w健，否認(rèn)其它慢性病史。無(wú)吸煙、飲酒嗜好。否認(rèn)長(zhǎng)期服藥史。診斷為：中醫(yī)診斷：臌脹（肝郁脾虛證）；西醫(yī)診斷：腹水、肝小靜脈閉塞病、脾大。囑患者立即停用土三七，給予保肝、利膽、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等治療，應(yīng)用還原型谷胱甘肽、苦黃、呋塞米、螺內(nèi)酯、人血白蛋白、前列地爾等藥物，并使用肝病治療儀改善肝臟微循環(huán)，普通針刺、電針改善癥狀。中藥給予逍遙散合五苓散加減，治以疏肝健脾、行氣利水。經(jīng)積極治療24天，患者癥狀基本緩解后出院。出院后患者定期來(lái)院復(fù)查，肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)良好，未再出現(xiàn)腹水。

2 討論

從名稱(chēng)上看，土三七容易與三七混淆，很多人以為二者是同一種藥物，但其實(shí)二者有很大區(qū)別。三七屬于五加科，無(wú)毒，具有化瘀止血、活血定痛的功效，臨床常用于出血證、跌打損傷的治療。土三七則屬于菊科植物，又名菊三七，是一種民間常用的中草藥，《實(shí)用中藥辭典》中曰：“本品散瘀止血、消腫解毒之功與三七頗同，然非一屬，故以土三七別之?！蓖寥叩母亢猩飰A，如雙稠吡咯啶生物堿，該堿可引起肝硬化、肝小靜脈和門(mén)靜脈周?chē)w維組織增生，導(dǎo)致肝小靜脈閉塞癥[4]。研究表明，多數(shù)吡咯烷生物堿本身及其水解產(chǎn)物并無(wú)毒性，但到達(dá)肝臟后，在細(xì)胞色素P450的催化下可生成具有肝毒性的代謝產(chǎn)物脫氫吡咯烷生物堿及脫氫裂堿，進(jìn)而影響肝細(xì)胞的生物合成及細(xì)胞增殖[5]。HVOD的確診依靠肝臟組織病理學(xué)檢查，其典型的病理改變?yōu)楦涡§o脈管腔狹窄、閉塞及纖維化，引起肝血流受阻，造成肝竇明顯擴(kuò)張瘀血，長(zhǎng)期瘀血可導(dǎo)致中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮、變性、壞死。但是肝活檢標(biāo)本取材較為局限，難以代表整個(gè)肝臟的病變情況，假陰性率較高，有時(shí)可根據(jù)明確的服藥史及典型的臨床特點(diǎn)確立診斷。

本文報(bào)道的2例患者均有較多腹水，且凝血功能差，血小板低，年齡較大，與其家屬溝通后，未行肝臟穿刺活檢。2例患者均有明確的長(zhǎng)期服用土三七史，根據(jù)患者既往病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，在逐項(xiàng)排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、腫瘤、酒精、藥物等因素導(dǎo)致的肝損害后，最終診斷為肝小靜脈閉塞病。2例患者為夫妻，口服土三七長(zhǎng)達(dá)3年，均以腹脹、乏力、納差為主要表現(xiàn)，均有肝功能異常、腹水及脾大，雖然服用劑量基本相同，但男性患者的病情較女性患者嚴(yán)重，考慮與患者年齡、個(gè)體差異、既往病史有關(guān)。根據(jù)2例患者的具體病情，采用中西醫(yī)綜合療法，最終取得較好的臨床治療效果。

土三七導(dǎo)致肝小靜脈閉塞病在臨床上并不多見(jiàn)，臨床醫(yī)師普遍對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，或因問(wèn)診時(shí)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致本病容易被誤診、漏診。為了避免此種情況，臨床醫(yī)師應(yīng)注重詳細(xì)問(wèn)診，掌握本病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)表現(xiàn)及診治方法，以使患者盡早停服土三七，得到及時(shí)有效的治療。臨床上如有服用土三七史，出現(xiàn)肝功能異常、腹脹、腹水、黃疸等表現(xiàn)者，要高度懷疑HVOD。如果遇到不能明確病因的肝臟疾病，應(yīng)盡早行肝穿刺活檢以明確病情。另外，人們普遍認(rèn)為中藥比較安全，不良反應(yīng)少，可以長(zhǎng)期服用，對(duì)中藥的不當(dāng)使用最終可導(dǎo)致肝損害的發(fā)生。因此，應(yīng)積極宣傳普及中草藥的相關(guān)知識(shí)，使廣大群眾重視有關(guān)中草藥的安全性問(wèn)題，盡量避免長(zhǎng)期、大量服用中草藥，不要輕信偏方、驗(yàn)方，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下正確用藥。

[1]徐立宇，欽丹萍.中藥土三七致肝小靜脈閉塞病的文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2015，23(2):143-146.

[2]董金玲，李麗，鮑旭麗，等.以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的肝小靜脈閉塞癥1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志，2012，28(11):863-864.

[3]房龍，樊艷華，王曉娣，等.肝小靜脈閉塞病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].胃腸病和肝病學(xué)雜志，2008，17(6):513-516.

[4]王本祥.現(xiàn)代中藥藥理與臨床[M].天津:科技翻譯出版公司，2004：1359.

[5]STEGELMEIER B L，EDGAR J A，COLEGATE S M，et al.Pyrrolizidine alkaloid plants，metabolismand toxicity[J].J Nat Toxins，1999，8:95-116.

Report on Two Cases of Hepatic Veno-occlusive Disease induced by Sedum Aizoom

ZHU Lan*,WU Chengsheng
(Infectious Diseases Department,Taian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Taian 271000,China)

Objective To investigate clinical characteristics of hepatic veno-occlusive disease(HVOD)induced by Chinese medicine sedum aizoom,and to provide evidence for early diagnosis and treatment of HVOD.Methods Retrospective analysis of the incidence, clinical characteristics,diagnosis,treatment,prognosis and the relevant situation of two HVOD cases(husband and wife)were carried out.Results Two cases all took sedum aizoom orally for 3 years,had main clinical manifestations of abdominal distension,fatigue,poor appetite,had dysfunction of liver,ascites and splenomegaly,after discontinuation of sedum aizoom in time,treated them with integrated traditional Chinese and Western medicine therapy,finally achieved good curative effect.Conclusion Taking sedum aizoom inappropriately can induce HVOD.If there is a history of taking sedum aizoom,appears dysfunction of liver,abdominal distension,ascites,jaundice,HVOD should be highly suspected.When the liver disease can not be clearly defined in clinical,liver biopsy should be taken as soon as possible.

sedum aizoom;hepatic veno-occlusive disease;case report

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.060

1672-2779（2016）-24-0131-03

張文娟本文校對(duì)：趙學(xué)印

2016-08-21）