許佳年 張毅明 張 琴 李 潔

（1同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院針灸科，上海200072；2上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海200072；3上海市同仁醫(yī)院科研處，上海200336；4上海市氣功研究所，上海200030）

辨證治療脂肪肝臨床研究進(jìn)展※

許佳年1張毅明2張 琴3*李 潔4

（1同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院針灸科，上海200072；2上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海200072；3上海市同仁醫(yī)院科研處，上海200336；4上海市氣功研究所，上海200030）

查閱2008—2015年脂肪肝相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為病位在肝，病機(jī)特點(diǎn)以脾胃虛弱、肝郁氣滯、肝郁脾虛、腎精虧虛等為主，辨證以健脾化濕，疏肝健脾，化痰祛瘀等為治則，經(jīng)典方劑柴胡疏肝散、二陳湯、茵陳五苓散、香砂六君子湯等，以及醫(yī)家根據(jù)各自臨證經(jīng)驗(yàn)的自擬方劑。用藥頻次較高者為山楂、澤瀉、柴胡、何首烏、郁金、半夏、陳皮、茯苓、虎杖、大黃等。

文獻(xiàn)；脂肪肝；中醫(yī)藥療法；綜述

脂肪肝是肝臟一種常見病變，當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上肝細(xì)胞脂變時(shí)，稱為脂肪肝。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和診斷手段的提高，我國脂肪肝發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人們的身體健康，因此，盡早防治脂肪肝具有重要的社會(huì)意義。近年來，中醫(yī)藥在防治脂肪肝方面取得了一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床研究

1.1 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)無“脂肪肝”病名，大多歸屬于“脅痛”“肝著”“積證”等范疇，許多醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出了多種病機(jī)分析，鄒必英[1]認(rèn)為病位在肝，病因病機(jī)為脾胃虛弱、肝郁氣滯、腎精虧虛以致痰飲、瘀血等有形之邪內(nèi)生，相互膠結(jié)，阻滯經(jīng)脈。何道同等[2]認(rèn)為肝脾功能失常乃始動(dòng)因素，肝郁脾虛乃基本病機(jī)，而痰、濕、瘀、熱則是其進(jìn)展的表現(xiàn)形式。俞芹等[3]認(rèn)為病位在肝，病變臟腑在脾，病機(jī)特點(diǎn)以邪實(shí)為主，濁、毒并存。基本病機(jī)為肝郁脾虛、氣滯血瘀。葉青艷等[4]跟隨名師總結(jié)病機(jī)要點(diǎn)痰濕最早出現(xiàn)，又是發(fā)生發(fā)展之關(guān)鍵，痰濕貫穿始終，或夾熱、夾瘀、夾虛。于天祥等[5]認(rèn)為主要病理因素為脾虛、肝郁、濕熱、痰瘀、腎虛。薛蕾[6]分析病因乃嗜酒過度，過食肥甘，勞逸過度，情志失調(diào)，他病遷延所致，病機(jī)則是肝脾腎功能失調(diào)為本，痰濕瘀血為標(biāo)。呂嬌嬌[7]認(rèn)為核心病機(jī)為“氣虛毒蘊(yùn)”，脾氣虛衰為本，濕、痰、瘀、酒雜揉，久蘊(yùn)成毒為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)。邱漢平等[8]從體檢人群歸納病因除飲食不節(jié)外，與情志失調(diào)、先天稟賦不足或他病遷延、久病體虛等密切相關(guān)，脾虛痰濕是其基本病機(jī)。張順貞等[9]將飲食不節(jié)、勞逸失常歸為主要病因，主要病機(jī)為肝失疏泄，脾失運(yùn)化，腎虛氣化不及，其基本病機(jī)乃痰瘀互結(jié)。

盡管各家提出了各種病因病機(jī)的分析，較為趨于一致的還是認(rèn)為脂肪肝乃本虛標(biāo)實(shí)，濕痰瘀既是致病因素，又是脾肝腎功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，這些因素交互作用，互為因果，使得病機(jī)復(fù)雜而遷延。

1.2 辨證分型范小芬等[10]對(duì)928例非酒精性脂肪性肝病患者運(yùn)用聚類分析提示中醫(yī)證型分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎不足5類比較符合臨床實(shí)際。因子分析提示超重／肥胖、脅脹、脅痛、肝區(qū)不適是共有的“病情因子”；濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎不足5個(gè)“證候因子”對(duì)證型分類具有鑒別意義。郭艷玲[11]根據(jù)辨證治療發(fā)現(xiàn)有效率最低的是氣血瘀阻型，最高的是肝郁脾虛型，痰瘀阻絡(luò)居中，充分體現(xiàn)病理變化越重、療效越差在脂肪肝到脂肪性肝炎再到脂肪性肝硬化的演變過程。王唯堅(jiān)等[12]對(duì)155例NAFLD患者進(jìn)行證侯分析，依次為肝郁脾虛(39.4%)、痰濕內(nèi)阻(24.5%)、痰瘀互結(jié)(18.7%)、肝腎不足(9.8%)和濕熱內(nèi)蘊(yùn)(7.6%)。儲(chǔ)建坤等[13]對(duì)150例非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以肝氣郁滯型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕內(nèi)阻型、瘀血阻滯型、肝腎陰虛型五種癥候?yàn)橹?。辛世卿等[14]從中醫(yī)辨證分型與客觀化指標(biāo)間關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，各證型血清生化指標(biāo)、血管內(nèi)中膜厚度及斑塊發(fā)生率均有不同程度差異，肝郁氣滯、肝郁脾虛型多為輕度脂肪肝，痰濕內(nèi)阻型多為中度，痰瘀互結(jié)型多為中-重度，濕熱蘊(yùn)結(jié)型多為重度。李國先等[15]從超聲分度發(fā)現(xiàn)輕度脂肪肝以肝郁氣滯型最常見，中度以痰濕內(nèi)阻型為主，重度以痰瘀阻絡(luò)型為主。郝美娜等[16]發(fā)現(xiàn)肝臟剪切波速度與痰濕蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、肝郁氣滯、脾虛濕蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)伏各證具有一定相關(guān)性，為中醫(yī)證型客觀診斷提供了可靠依據(jù)。

1.3 辨證施治

1.3.1 治療原則根據(jù)從單純性脂肪肝到脂肪性肝炎再到脂肪性肝硬化的演變過程，專家們?cè)谂R床上既結(jié)合了各自辨證經(jīng)驗(yàn)，又非常注重客觀化檢驗(yàn)結(jié)果，并根據(jù)所伴隨的肥胖、高血脂、高血糖、高血壓、糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素，以“證”為核心，以中醫(yī)整體觀的治療優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、客觀指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)研究成果辨病選藥。目前針對(duì)脂肪肝的辨證分型主要集中于脾虛濕盛、肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)等，辨治原則以健脾化濕，疏肝健脾，化痰祛瘀為主。早、中期，以痰濕偏盛為主，病情進(jìn)展，血瘀之征漸露，發(fā)展至肝纖維化和肝硬化時(shí)，血瘀居多，痰濕少見，因此，確立治療原則要把握各個(gè)病理階段虛實(shí)轉(zhuǎn)化，以及濕、痰、瘀等既為致病因素，又為病理產(chǎn)物間的相互演化，更好地從源頭掌控疾病的轉(zhuǎn)歸，脂肪肝的發(fā)展處于動(dòng)態(tài)變化，明辨所處病理階段，精準(zhǔn)辨證施治，是未來發(fā)展的趨勢(shì)。

1.3.2 治療方法

1.3.2.1 經(jīng)典方劑根據(jù)文獻(xiàn)，醫(yī)家們?cè)谶\(yùn)用經(jīng)典方劑之時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究加以化裁，樂琦琦等[26]總結(jié)有疏肝方，以柴胡疏肝散、逍遙散為代表；化痰方二陳湯、溫膽湯、小陷胸湯為代表；利膽方小柴胡湯、茵陳五苓散為代表；健脾理氣方枳實(shí)消痞湯、香砂六君子湯為代表；活血方血府逐瘀湯為代表。此外，胃苓湯、三仁湯、茵陳蒿湯、六味地黃丸、膈下逐瘀湯、龍膽瀉肝湯、一貫煎、二至丸、平胃散、復(fù)元活血湯等也較為常用，有學(xué)者從近15年223篇文獻(xiàn)、547個(gè)證型發(fā)現(xiàn)用藥頻次最高為山楂、澤瀉、丹參、柴胡，其次為何首烏、郁金、半夏、陳皮、茯苓、草決明、虎杖、大黃、甘草等。近年來還報(bào)道以半夏瀉心湯合大柴胡湯加味，參苓白術(shù)散加味，柴芍四君子煎劑化裁，海藻玉壺湯加減，加味茵陳五苓散等臨床觀察，療效確切。在經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)靈活化裁，各有側(cè)重。

1.3.2.2 自擬方劑醫(yī)家們首先確立主要辨治法則，根據(jù)這一法則遣方用藥，適當(dāng)兼顧其他方面。疏肝健脾法就是一個(gè)代表，何道同等認(rèn)為，脂肪肝的治療應(yīng)以疏肝健脾為核心，輔以清熱、化痰、活血、化瘀、補(bǔ)腎等。李忠敏[27]以疏肝健脾基本方（柴胡、郁金、枳實(shí)等）與洛伐他汀對(duì)照，3個(gè)月后總有效率優(yōu)于對(duì)照組。李軍祥等[28]采用多中心、分層隨機(jī)、平行對(duì)照、盲法評(píng)價(jià)、優(yōu)效性研究設(shè)計(jì)，運(yùn)用疏肝健脾方（絞股蘭、柴胡、廣郁金等）加減，證候評(píng)分及部分癥狀改善優(yōu)于易善復(fù)對(duì)照組，而改善肝臟酶學(xué)、肝/脾CT比值等無顯著差異。龔享文等[29]Meta分析：疏肝健脾法臨床有效率、肝功能、血脂、B超改變均優(yōu)于西藥組，且無明顯不良反應(yīng)，但GRADE證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)別，具有很強(qiáng)偏倚性。周滔等[30]采用調(diào)肝理脾法進(jìn)行隊(duì)列研究，以茯苓、白術(shù)、郁金等疏肝健脾，茵陳蒿、虎杖等清熱祛濕化瘀，對(duì)重度患者肝功能，以及中、重度中醫(yī)證候改善，優(yōu)于西藥治療。

還有學(xué)者針對(duì)濕痰瘀等病理產(chǎn)物，以化痰祛瘀活血為主要辨治法則，凌嫚芝等[31]以“痰瘀同源”為依據(jù)，認(rèn)為痰瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。脾、腎本虛，肝郁、痰瘀交阻標(biāo)實(shí)為本病病機(jī)，自擬化痰活血湯辨治痰瘀互結(jié)型。王康等[32]以化痰祛瘀方加減治療痰瘀互結(jié)型酒精性脂肪肝的臨床療效與水飛薊賓膠囊和還原型谷胱甘肽聯(lián)用相當(dāng)，減輕脂肪肝程度。許娟等[33]根據(jù)文獻(xiàn)化瘀祛痰法具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，運(yùn)用化瘀祛痰湯療效顯著。由于濕痰瘀等病理產(chǎn)物交互作用，隨著病情進(jìn)展，將使病機(jī)變得日趨復(fù)雜、遷延，因此，盡早化痰祛瘀活血在脂肪肝早期進(jìn)行有效逆轉(zhuǎn)。

還有些學(xué)者主要針對(duì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)如肝功、血脂、血糖、體重指數(shù)等辨證自擬調(diào)脂、降脂、消脂方，全方位考量多重因素交互作用，既聚焦病因病機(jī)，又凸顯各自辨證思路和方法，還著眼于組方中各味中藥藥理作用，以期兼收并蓄。有的以疏肝健脾為主，兼以

化瘀消導(dǎo)，如張小欽中藥降脂湯，朱新平調(diào)脂軟肝飲，李松花寧肝湯等；有的則以清熱化濕為主，如魏春山疏肝消脂方和黃俊敏山楂降脂方；還有以益氣健脾為主，兼以補(bǔ)腎，如劉懷躍平肝煎劑和林燕山丹降脂方等。

李慧等[34]分析認(rèn)為單純脂肪肝可轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝?、肝纖維化、肝硬化，而中醫(yī)認(rèn)為肝纖維化、肝硬化多有血瘀，在脂肪肝發(fā)展為肝纖維化之前，予活血化瘀干預(yù)。張國等[35]以“積聚”為檢索詞對(duì)明清主要醫(yī)籍進(jìn)行檢索，收錄其防治方藥，分析用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)明清醫(yī)家在防治上以理氣、活血化瘀、補(bǔ)虛、溫里和瀉下藥為主，共計(jì)占60．29%，其中補(bǔ)虛以健脾益氣藥居多，占補(bǔ)虛藥48%。明清醫(yī)家在治療上注重祛邪兼顧扶正，祛邪偏重理氣活血兼顧通腑，扶正偏重益氣健脾溫陽。張巖等[36]提出依照“治未病”基本內(nèi)容未病先防、己病早治、既病防變、病愈防復(fù)四階段辨證論治，治則各有側(cè)重，注重危險(xiǎn)因素、原發(fā)疾病、扶助正氣等原則，將“治未病”理論貫穿脂肪肝治療始終。崔翔等[37]對(duì)中、西醫(yī)治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出以“治未病”思想為指導(dǎo)的中醫(yī)管理模式構(gòu)想，建立以西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、體質(zhì)辨識(shí)、危險(xiǎn)因素辨識(shí)為一體的綜合辨病模式和長期隨訪體系，分層管理策略和體系，具有中醫(yī)特色的健康宣教體系和中醫(yī)藥特色療法干預(yù)體系。

2 針灸推拿

根據(jù)文獻(xiàn)，針灸治療一般以電針或針?biāo)幗Y(jié)合為多，程井軍等[64-65]電針SD模型大鼠肝俞、足三里、豐隆、太沖穴，4周后能抑制NF(核因子)-κB的活性和降低非酒精性脂肪性肝炎大鼠血清Leptin水平，減輕脂質(zhì)過氧化。曾志華等[66]應(yīng)用電針足三里、豐隆、太沖、三陰交結(jié)合肝俞、腰陽關(guān)和期門敷貼，立普妥對(duì)照，3個(gè)療程后ALT、AST、TC、TG、血糖、血清胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、血清RBP4含量均明顯下降，B超肝臟聲像圖明顯好轉(zhuǎn)，總有效率優(yōu)于對(duì)照組。鐘海平[67]針?biāo)幗Y(jié)合，穴取足三里、中脘、合谷、豐隆、章門、肝俞，自擬方(柴胡、郁金、茯苓、山楂、丹參、桃仁等)，易善復(fù)對(duì)照，針?biāo)幗M對(duì)血脂、肝功能影響優(yōu)于對(duì)照組。楊凱等[68]單純穴位埋線（中脘、天樞、豐隆、陰陵泉、陽陵泉、帶脈），B超客觀影像評(píng)價(jià)，總有效率達(dá)83%。盧利仁等[69]穴位埋線配合口服多烯磷酯酰膽堿膠囊，對(duì)照單純服藥，6個(gè)月后治療組與對(duì)照組有顯著性差異。顧亞嬌等[70]將肥胖型NAFL患者隨機(jī)分為電針組和針刺組，兩組均在調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上治療3個(gè)月。電針組體重指數(shù)、腰臀比值與對(duì)照組有顯著性差異，電針效果明顯優(yōu)于普通針刺。何為等[71]選擇非酒精性脂肪肝并發(fā)胰島素抵抗者144例，對(duì)照組水飛薊賓葡甲胺片治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針灸曲池、支溝、合谷、中脘、足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交、血海、太沖穴，并自擬健脾化痰方（黨參、白術(shù)、茯苓、茵陳、生山楂、丹參等），觀察組總有效率、空腹血糖、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組。王甍等[72]行穴位埋線（膈俞、肝俞、大腸俞、中脘、氣海、足三里、豐隆、陽陵泉），肝指數(shù)較模型組明顯降低，IR無明顯變化，其作用機(jī)制可能與降低JNK1表達(dá)以及抑制JNK1磷酸化，并進(jìn)一步抑制其Ser307位點(diǎn)磷酸化，從而改善胰島素抵抗有關(guān)。侯翠敏等[73]隨機(jī)選取97例非酒精性脂肪肝患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服辛伐他汀和水飛薊賓葡甲胺片，治療組行腹部推拿1次/天，90天后治療組肝臟CT值明顯提高，肝/脾CT值趨于正常，對(duì)照組略有改善，但無顯著性差異。

3 結(jié)語

既往對(duì)脂肪肝的研究多集中于單藥、單方或復(fù)方、針灸治療的臨床報(bào)道及作用機(jī)理，難以體現(xiàn)病證結(jié)合的臨床特點(diǎn)；復(fù)方雖能體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證優(yōu)勢(shì)，但因各家辨證思維、臨證經(jīng)驗(yàn)及組方不相同，且有些復(fù)方采用隨證加減，研究難度較大，具體機(jī)制及作用靶點(diǎn)不易明確；治未病是中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從發(fā)病機(jī)制看脂肪肝是可逆的，其形成和發(fā)展是一個(gè)比較漫長的病理過程，應(yīng)進(jìn)行長時(shí)間干預(yù)，最佳干預(yù)時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。因此建立中醫(yī)辨治脂肪肝規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一證型，通過藥理試驗(yàn)篩選療效確切中藥組方，藥味少而精準(zhǔn)，運(yùn)用針?biāo)幝?lián)合，發(fā)揮多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療特色，采用前瞻性臨床研究，以影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查雙重標(biāo)準(zhǔn)，作為療效判定，更為符合主流醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合先進(jìn)診斷技術(shù)作為輔助判斷指標(biāo)，提供規(guī)范新技術(shù)，并盡可能通過可以量化的飲食方案、運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行行為干預(yù)，長期跟蹤觀察，增加樣本量，搜集大數(shù)據(jù)，客觀評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期效果，發(fā)揮中醫(yī)治未病的巨大優(yōu)勢(shì)。

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Clinical Research Progress on Treatment of Fatty Liver Disease based on Syndrome Differentiation

XU Jianian1,ZHANG Yiming2,ZHANG Qin3,LI Jie4
(1.Department of Acupuncture and Moxibustion,Shanghai 10th People's Hospital affiliated to Tongji Universtiy,Shanghai 200072,China; 2.Department of Acupuncture and Moxibustion,Shanghai Jingan District Hospital of TCM,Shanghai 200072,China; 3.Department of Science and Research,Shanghai Tongren Hospital,Shanghai 200336,China; 4.Shanghai Qigong Research Institute,Shanghai 200030,China)

After searching 2008~2015 relative literatures about fatty liver disease,we thought that liver is the disease location,the causes and pathogenesis characteristics are weakness of spleen and stomach,liver depression and qi stagnation,liver depression and asthenia of spleen,asthenia of kidney essence.The treatment principles of syndrome differentiation are to strengthen the spleen and resolve dampness,soothe the liver and strengthen the spleen,resolve phlegm and remove stasis,etc.The classic prescriptions are Chaihu Shugan powder,Erchen decoction,Yinchen Wuling powder,Xiangsha Liujunzi decoction etc,and self-drafted prescription according to the doctor's own clinical experience.The more frequent herbs are Hawthorn Fruit,Oriental Waterplantain Rhizome,Chinese Thorowax Root,Fleeceflower Root,Tumeric Root Tuber,Pinellia Tuber,Dried Tangerine Peel,India Bread,Giant Knotweed Rhizome,Rhubarb,etc.

literature;fatty liver disease;therapy of TCM;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.21.060

1672-2779（2016）-21-0137-04

：李海燕本文校對(duì)：梅愛紅

2016-05-31）

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（No：2013SY072）

*通訊作者：zhangq1030@163.com