張　立，陳　熹，曹　罡，張　迪，李軍輝，劉　陽，李　杰西安交通大學第二附屬醫(yī)院普外科，西安　710004

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腔鏡技術(shù)在動物外科教學中的應用

張立，陳熹，曹罡，張迪，李軍輝，劉陽，李杰
西安交通大學第二附屬醫(yī)院普外科，西安710004

【摘要】：動物外科是通過動物實驗培養(yǎng)醫(yī)學生外科基本操作技能的重要課程。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腔鏡技術(shù)在外科臨床中起到不可忽視的作用，培養(yǎng)醫(yī)學生的微創(chuàng)觀念及技能對于今后外科的創(chuàng)新和發(fā)展顯得尤為重要，傳統(tǒng)教學模式也應該隨之有所改變。文章立足于動物外科教學的現(xiàn)狀，對微創(chuàng)外科理念培養(yǎng)、腔鏡技術(shù)培訓的外科教學方法進行了介紹。

【關(guān)鍵詞】：腔鏡技術(shù)；動物外科；教學方法；醫(yī)學生

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602019

21世紀醫(yī)學科學發(fā)展的三大主流方向為微創(chuàng)外科、器官移植及基因工程［1］。腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的主要方法，在外科手術(shù)中的比例逐年遞增，其以微創(chuàng)、美容、術(shù)后恢復快等優(yōu)點深受廣大患者的歡迎。

傳統(tǒng)的動物外科教學的目的是在教授外科手術(shù)學基本知識的基礎上，培養(yǎng)醫(yī)學生外科基本操作技術(shù)、無菌觀念以及正確使用常用手術(shù)器械［2］。它既能夠幫助學生深入理解和消化所學的外科基礎知識，又鍛煉了學生的實際動手操作能力，是一門重要的橋梁課程。但在日常教學中，僅僅只提到腔鏡概念，無法接觸到真正的微創(chuàng)性操作，更無法建立腔鏡技術(shù)的理念。我們在傳統(tǒng)動物外科教學基礎上，逐步加入腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)理論及訓練，總結(jié)如下：

1　腔鏡技術(shù)理念

在外科領(lǐng)域，腔鏡技術(shù)的廣泛應用是近幾十年的事。法國醫(yī)師Mouret于1987年完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，并沒有想到LC標志著新的醫(yī)學里程碑的誕生［3］。由于整個醫(yī)學模式的進步，在“整體”治療觀帶動下，從而產(chǎn)生了微創(chuàng)外科的概念。微創(chuàng)外科帶給患者“盡可能少或小的創(chuàng)傷”，使患者達到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，付出盡量小的代價而達到同樣良好的治療效果。

在以往的外科教學中，僅是介紹了外科手術(shù)的主要方法，包括病變組織的去除，損傷的修復，器官的移植，等。隨著外科學的發(fā)展，手術(shù)領(lǐng)域在各個外科亞專業(yè)中不斷擴大，但是現(xiàn)實中的患者卻希望創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，腔鏡技術(shù)下的微創(chuàng)外科使這個愿望成為現(xiàn)實。

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)點。既往人們對手術(shù)都有一種抵觸的情緒，特別是一些對疼痛敏感的患者懼怕開刀，從而使一些疾病延誤，但現(xiàn)在腔鏡技術(shù)的發(fā)展，可以輕松達到患者對手術(shù)微創(chuàng)、美觀的期望。以腹腔鏡闌尾切除術(shù)為例，相比于傳統(tǒng)的開腹操作，其手術(shù)方式具備有診斷和手術(shù)的雙重功能，雖然腔鏡手術(shù)是在不開腹的情況下進行，但可以明確多種盆腔或腹腔疾病的診斷，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的其他病變，避免遺漏其他病變，而且腔鏡手術(shù)切口約1 cm，基本避免了腹壁肌肉、血管和相應神經(jīng)的損傷，傷口并發(fā)癥遠低于開腹手術(shù)，術(shù)后腹部運動與感覺恢復較快。同時，手術(shù)出血較少，腸蠕動恢復大為加快，很少應用止痛藥。而且以往的一些禁忌，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在腔鏡手術(shù)使之成為可能。

所以，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點：①微創(chuàng)手術(shù)視野寬廣，可以探查整個腹腔，是開腹手術(shù)所不具備的；②腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，腹腔不易粘連，傷口及腹腔內(nèi)并發(fā)癥極少；③微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢，患者術(shù)后痛苦小、恢復快、睡眠姿勢不限，等，大大減輕了患者術(shù)后的各種不適；④住院時間縮短，減輕了家屬陪護的強度，降低了患者的醫(yī)療負擔，對整個社會與家庭大有益處。況且在目前臨床工作中，“微創(chuàng)”概念已深入到外科領(lǐng)域的各個亞專業(yè)［4］，如普通外科、神經(jīng)外科、心臟外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科，等。

微創(chuàng)觀念的建立，促使醫(yī)學生不僅要牢固掌握外科手術(shù)基本操作，還必須進行腔鏡技術(shù)方面的學習訓練［5］。正因為如此，我們在傳統(tǒng)動物外科基礎之上，開展腔鏡技術(shù)培訓，希望有助于微創(chuàng)醫(yī)學的快速發(fā)展。

2　腔鏡技術(shù)培訓

2.1腔鏡視頻演示

醫(yī)學生學習是從理論逐步走向?qū)嵺`的過程，在以往的理論教學中，僅僅了解體內(nèi)臟器組織的大體解剖位置，但在解剖層次的理解上有很多單純性和局限性。由于人體腹腔臟器多數(shù)附著有腹膜及脂肪淋巴組織，所以無法感知實際中的體內(nèi)臟器具體解剖特性，與周圍組織相互關(guān)系，病變后的形態(tài)、質(zhì)地，等，認知較為淺薄，而腹腔鏡視頻可以具體展示相應細節(jié)［6］。

大量的手術(shù)視頻使醫(yī)學生對臨床治療有了初步的認知，腔鏡技術(shù)下的視頻錄像程序為學生提供更為真實的圖像信息，使手術(shù)過程一目了然。相比于傳統(tǒng)的手術(shù)視頻，腔鏡具有放大效果，使顯示更清晰，以及腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性、出血較少、手術(shù)視野干凈，其在腹部空間內(nèi)了解局部，解剖層次清楚，更可以在原有位置看到病變大小、范圍以及相應的解剖關(guān)系，可以更加形象地給予醫(yī)學生新的感官認識。腔鏡視頻影像在臨床教學實踐中能為學生提供疾病的具體病理變化信息，從而更為方便地理解和學習。因此，應該充分利用腹腔鏡手術(shù)視頻，把腹腔鏡技術(shù)逐步納入醫(yī)師培訓計劃，從而強化學生的微創(chuàng)意識。

2.2腔鏡模擬器訓練

在通過數(shù)年的理論學習后，醫(yī)學生相應的動手實習熱情較高，對新事物的興趣較濃，在傳統(tǒng)的外科手術(shù)操作之外，我們利用模擬人體腹腔設計了模擬操作訓練箱。箱內(nèi)置光源，箱頂有橡膠戳孔，練習者可通過戳孔置入攝像鏡頭、腔鏡抓鉗，針持及剪刀等操作器械，箱體內(nèi)放置黃豆、橡膠模塊及離體腸管等器官，這樣與傳統(tǒng)的動物外科實習有極大的不同［7］。

醫(yī)學生可以在視頻監(jiān)控下進行眼—手配合訓練，雙手配合訓練，及腔鏡下基本手術(shù)操作，借此初步了解掌握腔鏡器械與普通外科手術(shù)器械的操作異同點，并初步感知在二維視頻中進行三維手術(shù)操作的要點及技巧，以往的手術(shù)操作為直視下的立體視覺，在腔鏡手術(shù)中，需要在平面視覺監(jiān)視器上進行定向和協(xié)調(diào)的適應，以及熟悉各種器械操作技巧，這是一個逐步適應的過程。腔鏡手術(shù)與直視手術(shù)在深部的操作中不僅有視覺、定向和動作協(xié)調(diào)上的差別，更有放大效果后解剖細節(jié)的差異。通過腔鏡監(jiān)視器所獲得的影像缺乏立體感，相當于平面圖像，因而判斷相對距離時易產(chǎn)生誤差。至于窺鏡觀察時的角度效應則更須逐漸適應。因此，在模擬器訓練中，要學會把握影像中目標的距離，結(jié)合實體的大小去判斷與腔鏡鏡面間的關(guān)系，進行相應的器械操作。

2.33D虛擬腔鏡模擬訓練

虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）在近幾年來國內(nèi)外的發(fā)展也是日新月異。其借助于計算機技術(shù)模擬呈現(xiàn)出來的三維空間，使操作者有如在真實世界中的感覺，并能與計算機進行相互交流、實時操作。

虛擬現(xiàn)實模擬出的3D腔鏡操作環(huán)境較普通的腔鏡模擬器相比更為接近真實情況［8］。在訓練操作中可完全實時模擬現(xiàn)實中的實際手術(shù)過程，包括操作器械時，腹腔內(nèi)組織器官粘連后的彈性變型，出血后的血管回縮，以及操作者可以感受到組織器官對使用器械的力反饋。在虛擬的腔鏡操作中，組織器官的解剖細節(jié)取決于計算機軟件的設計，目前商品化的虛擬現(xiàn)實訓練系統(tǒng)均能實現(xiàn)上述功能。3D虛擬腔鏡模擬系統(tǒng)除可以用來訓練簡單腹腔鏡下的基本操作外，還可以進行模擬一些復雜的手術(shù)操作演練，訓練者可以感受出真實機體手術(shù)相應的過程［9］。在現(xiàn)代醫(yī)療中，一個有經(jīng)驗的腔鏡外科醫(yī)師在開展新手術(shù)或復雜的外科手術(shù)前，已經(jīng)在虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)中進行了多次成功的演練之后，在為患者行腔鏡手術(shù)時，就會更加的胸有成竹，從而保證了手術(shù)的成功［10］。

2.4簡單動物模型訓練

在經(jīng)過簡單操作及模擬訓練后，可采用動物作為腔鏡技術(shù)操作訓練對象。常見的動物為狗、豬，等?；铙w動物為醫(yī)學生提供了最真實的手術(shù)環(huán)境，麻醉手術(shù)過程中動物的生命狀態(tài)，各個機體的解剖差異，操作不當時周圍組織的損傷、出血甚至動物的死亡，等，這樣使醫(yī)學生心理素質(zhì)及操作技能在手術(shù)過程中得到鍛煉，更加成熟。當然，所有操作應嚴格遵照《赫爾辛斯基宣言》醫(yī)學倫理道德準則實施。

在動物外科腔鏡訓練中，可以了解鏡頭、器械及配套設備的組成、功能和應用；在動物腹部熟悉如何建立氣腹，放置戳卡；如何探查腹腔，了解“病變”組織與周圍的關(guān)系，并游離、切除“病變”組織；如何與助手、器械護士之間的配合［11］；可以更真切地感知腔鏡技術(shù)對機體的微創(chuàng)影響。

完成手術(shù)后，可以對比傳統(tǒng)手術(shù)與腔鏡手術(shù)對于動物術(shù)后的生命體征、精神狀態(tài)、活動反應、恢復狀態(tài)等的影響，以及解剖腹腔，檢查手術(shù)對腹腔腸管粘連，腹腔感染的差異。

以上通過對腔鏡技術(shù)理念的認識，腔鏡技術(shù)各項操作的培訓，可作為動物外科教學的一項重大改革。可促使醫(yī)學生理論聯(lián)系實際，提高學習興趣，提高動手操作能力，適應臨床醫(yī)學發(fā)展。針對腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展和應用普及，也可有效調(diào)動教學積極性［12］。我們通過這一基本技能的訓練，希望創(chuàng)造條件使學生逐漸接觸腔鏡技術(shù)，開始進行模擬電腦操作及外科動物操作，建立起規(guī)范、詳細的腔鏡技術(shù)的理論教學內(nèi)容。

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Application of endoscopic technique in animal surgery teaching

Zhang Li，Chen Xi，Cao Gang，Zhang Di，Li Junhui，Liu Yang，Li Jie
Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

【Abstract】：Animal surgery is an important course in cultivation of medical students'basic operation skills through animal experiments.With the development of modern medicine，endoscopic technique is playing a role that cannot be ignored in clinical surgery，and cultivating medical students' concept of minimally invasive surgery and skills is particularly important for the innovation and development of future surgery.Therefore，the traditional teaching mode should be transformed.Based on the status quo of animal surgery teaching，this paper introduces the surgical teaching methods to cultivate students'concept of minimally invasive surgery and train their endoscopic technique.

【Key words】：endoscopic technique；animal surgery；teaching method；medical student

作者簡介：張立（1979-），男，西安人，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：胃腸道腫瘤，腔鏡外科。

收稿日期：2015-10-10

【中圖分類號】：G434；G642.0

【文獻標志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）02-0181-03