陳茂順 黃淑華 陳輝杰 吳惠貞

(福建省漳州市第三醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，漳州市 363000)

改制雙鉗道內(nèi)鏡在ESD術(shù)后穿孔中的應(yīng)用價(jià)值

陳茂順 黃淑華 陳輝杰 吳惠貞

(福建省漳州市第三醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，漳州市 363000)

目的 探討改制雙鉗道內(nèi)鏡在ESD術(shù)后并發(fā)穿孔中應(yīng)用的可行性和有效性。方法 選取固有肌層胃黏膜下腫瘤患者12例，對(duì)其中行ESD術(shù)后并發(fā)穿孔直徑>2 cm穿孔的患者行內(nèi)鏡下手術(shù)干預(yù)治療，利用改制雙鉗道內(nèi)鏡配合尼龍圈和鈦夾對(duì)穿孔行荷包式縫合。觀察縫合成功率，評(píng)估該方法的可操作性。結(jié)果 單鉗道內(nèi)鏡通過添加簡易管道改制成雙鉗道內(nèi)鏡，配合尼龍圈和鈦夾縫合技術(shù)成功修補(bǔ)直徑2～3 cm的ESD術(shù)后穿孔。術(shù)后完整隨訪11例，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查切口均愈合良好。結(jié)論 改制后雙鉗道內(nèi)鏡下進(jìn)行荷包式縫合、修補(bǔ)ESD術(shù)后大穿孔并發(fā)癥操作簡單，是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、快速、安全有效的輔助方式。在擁有普通單鉗道內(nèi)鏡的醫(yī)院即可開展此項(xiàng)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，盡快安全、有效地修復(fù)穿孔，避免行二次外科手術(shù)， 減少術(shù)后感染發(fā)生率，具有較大的臨床實(shí)用價(jià)值，有助于更廣泛深入地開展消化道病變的EMR和ESD技術(shù)。

改制雙鉗道內(nèi)鏡；ESD術(shù)后穿孔；荷包式縫合

隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新及發(fā)展，原先需要外科手術(shù)的消化道病變現(xiàn)可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)切除，大大減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic subm ucosaldissection，ESD)是治療胃黏膜下腫瘤的有效手段。ESD具有方法簡便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效與外科手術(shù)相媲美等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療優(yōu)越性。其主要并發(fā)癥為出血與穿孔，穿孔是 ESD 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時(shí)處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、縱隔氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎等，發(fā)生率為1.0%～7.0%[1]。Mannen等[2]大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn) ESD 操作時(shí)間與穿孔密切相關(guān)，操作時(shí)間≥2 h是穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者應(yīng)用單鉗道內(nèi)鏡改制為雙鉗道內(nèi)鏡進(jìn)行尼龍圈聯(lián)合鈦夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療術(shù)中穿孔的縫合， 療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2015年8月經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診為起源于固有肌層的消化道黏膜下腫物并在我院行ESD后并發(fā)穿孔的病例12例，排除凝血障礙性疾病，瘤體直徑為1.5～3.0 cm，術(shù)后穿孔直徑為2.0～3.0 cm，其中胃底部黏膜下腫物8例，胃體黏膜下腫物3例，胃竇部黏膜下腫物1例，男7例，女5例，年齡26～62歲，平均年齡48歲。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、簽署知情及手術(shù)同意書。

1.2 儀器設(shè)備 采用Olympus GIFH260 內(nèi)鏡、德國ERBE VIO-200D高頻電切儀和APC-DCC200氬氣刀、Olympus注射、IT刀、Hook刀、透明帽、一次性輸血器、Olym pus尼龍圈、南京微創(chuàng)和諧夾、五爪鉗等。

1.3 方法 ①先剪取一次性輸血器， 取其輸血軟管， 長度為60～70 cm， 一端用紙膠布固定于胃鏡頭端，再依次把軟管固定于鏡身，形成一道活檢孔道。見圖1。②將尼龍圈裝置從自制孔道伸入至穿孔處釋放尼龍圈。③再從活檢孔道置入鈦夾釋放器，釋放可回收的鈦夾夾住尼龍圈后固定于穿孔邊緣，依次操作，每個(gè)鈦夾距離為0.5～0.75 cm，一般用鈦夾3～5枚，待固定好尼龍圈后再緩慢收緊尼龍圈，將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏聚集閉合的方式行荷包縫合；也可用2枚鈦夾將尼龍圈固定于穿孔中間兩側(cè)，拉攏聚合，周邊再予鈦夾閉合。見圖2。

圖1a 輸血器的裁剪

圖1b 輸血器固定于鏡身

圖1c 改制后的雙鉗道內(nèi)鏡

圖2a ESD術(shù)后穿孔

圖2b 尼龍圈和鈦夾荷包縫合

圖2c 穿孔閉合

2 結(jié) 果

利用單鉗道改制后的雙鉗道在內(nèi)鏡下配合應(yīng)用尼龍圈和鈦夾縫合技術(shù)成功修補(bǔ)12例直徑為2～3 cm的ESD術(shù)后穿孔，且術(shù)后予半臥位、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治療促進(jìn)縫合處切口組織的愈合。12例患者的住院時(shí)間為7～10 d，平均為(7.5±0.5)d，術(shù)后未見出血。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，其中完整隨訪11例，所有隨訪病例在復(fù)查內(nèi)鏡中發(fā)現(xiàn)傷口愈合情況良好，未見2次損傷、發(fā)熱、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)出現(xiàn)，病灶處未見殘留，1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口處形成潰瘍疤痕，6個(gè)月復(fù)查見部分夾子已脫落，創(chuàng)面黏膜糾集明顯，已痊愈。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，使得內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)成為了消化道腫物微創(chuàng)治療的重要手段，但其術(shù)后并發(fā)癥如穿孔卻阻礙了其在臨床中的發(fā)展。如何安全、有效地閉合切合和修補(bǔ)穿孔日益重要。國內(nèi)劉明等[3]報(bào)道，在雙鉗道治療內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍圈和鈦夾縫合技術(shù)閉合巨大黏膜缺損縫合術(shù)，取得了滿意的療效。

3.1 消化道腫物內(nèi)鏡下ESD微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn) 消化道腫物內(nèi)鏡下ESD微創(chuàng)治療，為上消化道黏膜層病灶尤其是早期腫瘤以及黏膜下腫瘤的治療開辟了新的途徑，并在國內(nèi)得到推廣應(yīng)用。該法可切除或挖除整塊病變，并進(jìn)行病理組織學(xué)檢測(cè)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。隨著腫物越大， 尤其是起源于固有肌層腫瘤，并發(fā)穿孔概率也越大。若在手術(shù)過程中并發(fā)穿孔，則盡可能吸凈消化腔內(nèi)的液體和積血，更好暴露視野，利于穿孔修復(fù)，也減少液體漏入胸腹腔，降低感染并發(fā)癥，閉合穿孔術(shù)后應(yīng)予胃腸減壓、禁食、抗炎等治療，密切觀察，保守治療無效者應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡探查修補(bǔ)等外科手術(shù)治療。

3.2 尼龍圈聯(lián)合金屬夾修補(bǔ)ESD術(shù)后穿孔的優(yōu)勢(shì) 如何盡快修復(fù)穿孔，是減少手術(shù)感染、氣胸、氣腹的關(guān)鍵，同時(shí)也減少麻醉時(shí)間，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 通過尼龍圈聯(lián)合金屬夾修補(bǔ)ESD術(shù)后穿孔是安全有效的，可保留患者的正常組織生理結(jié)構(gòu)，減少住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。

3.3 操作要點(diǎn) 在ESD治療消化道起源于固有肌層的腫廇易并發(fā)穿孔，于內(nèi)鏡下關(guān)閉穿孔的縫合技術(shù)包括內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡鈦夾夾閉，特殊設(shè)計(jì)的閉合裝置、生物膠粘合及 clip、endo-staplers、EagleClaw、OTAT(over-the-scope-clip)、STAT(self-approxim atingtranslum inal access technique)、網(wǎng)膜閉合法等技術(shù)不斷被報(bào)道[4]，一般臨床上<1 cm穿孔可單用金屬夾閉合， 采用一端鈦夾先鉤住穿孔邊緣，再行吸引縮小穿孔后，調(diào)整鏡身以夾閉創(chuàng)面，也就是“吸引—夾閉—縫合”的方法，利用多個(gè)金屬夾夾閉穿孔。較大穿孔(2～3 cm)因局部張力大，鈦夾很難跨越穿孔，單用鈦夾難以修補(bǔ)，可通過金屬夾聯(lián)合尼龍圈進(jìn)行修補(bǔ)或OTSC吻合夾修補(bǔ)。但臨床上使用 OTSC也會(huì)遇到一些問題，例如夾閉偏離目標(biāo)或者傷口愈合后夾子長期不能脫落等，就需要內(nèi)鏡下移除夾子，易造成2次損傷；再說其價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，并不適宜臨床廣泛推廣。羅輝等[5]在尼龍圈荷包縫合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)荷包縫合處切口組織愈合良好，可全層愈合。余福兵等[6]報(bào)告，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后胃壁切口直徑0.5～2.0 cm，每例患者平均使用 3、4枚鈦夾和1、2個(gè)尼龍圈，所有患者胃壁切口均在內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍圈聯(lián)合鈦夾縫合，術(shù)中完整縫合成功率100.0% 。所以在未配備雙鉗道內(nèi)鏡醫(yī)院，在行ESD治療前可先備用本研究的方法，利用單通道內(nèi)鏡，采用改制雙鉗道法，可用一通道釋放尼龍圈，用活檢孔道釋放金屬鈦夾，尼龍圈與鈦夾同時(shí)釋放，予鈦夾夾住尼龍圈在穿孔邊緣為0.5～1.0 cm處固定，一般用3～5枚鈦夾，待鈦夾固定牢好后再緩慢收緊尼龍圈，將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏聚集閉合的方式行荷包縫合，穿孔即可閉合。臨床上醫(yī)師因擔(dān)心穿孔問題而阻礙ESD技術(shù)的開展，采用此法修補(bǔ)穿孔，更有利于促進(jìn)內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)ESD技術(shù)的發(fā)展。

3.4 應(yīng)用尼龍圈和鈦夾縫合技術(shù)注意點(diǎn) ①選擇自制通道綁定應(yīng)于內(nèi)鏡活檢通道對(duì)應(yīng)側(cè)，這樣尼龍圈與鈦夾角度大些，利于鈦夾夾住尼龍圈并固定。②每把鈦夾固定應(yīng)確定牢固，最好選擇可重復(fù)關(guān)閉的夾子(南京微創(chuàng)和諧夾)，否則收緊時(shí)夾子易脫落。③鈦夾應(yīng)直立狀態(tài)，且距離穿孔邊緣為0.5～1.0 cm，偏內(nèi)易造成夾子嵌于創(chuàng)口組織之間，偏遠(yuǎn)易造成縫合不充分。④若發(fā)現(xiàn)氣腹時(shí)， 胃內(nèi)膨脹明顯，穿孔的創(chuàng)面張力大，影響操作視野， 穿孔修復(fù)難度加大。此時(shí)應(yīng)改用CO2送氣，施行腹腔穿刺放氣，使用50 mL一次性注射器，抽20～30 mL生理鹽水后拔掉針柄選取反麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右肋緣下方進(jìn)行穿刺放氣，可見注射器里的生理鹽水冒氣泡，氣腹可見改善。 ⑤修補(bǔ)效果不確切時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科行腹腔鏡修補(bǔ)或手術(shù)處理。

[1] 劉 莉,史 維.ESD術(shù)后并發(fā)癥處置[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(4):247-251.

[2] Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al.Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions[J].J Gastroenterol,2010,45(1):30-36.

[3] 劉 明,任建林,葉震世,等.內(nèi)鏡下巨大消化道黏膜缺損聯(lián)合縫合術(shù)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(4):262-265.

[4] Chukwumah C, Zorron R, Marks JM, et al.Currentstatus of natural orifice translum enal endoscopic surgery(NOTES)[J].Curr Probl Surg,2010,47(8):630-668.

[5] 羅 輝,潘陽林,閔 磊,等.可調(diào)節(jié)尼龍圈荷包閉合法在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(2):97-100.

[6] 余福兵,何夕昆,郝 玲,等.尼龍圈聯(lián)合鈦夾閉合術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(6):585-588.

The application value of improved double clamp endoscopy in the perforation after ESD surgery

CHENMaoshun,HUANGShuhua,CHENHuijie,WUHuizhen

(DigestiveEndoscopyCenter，theThirdHospitalofZhangzhou，Zhangzhou，F(xiàn)ujiang363000，China)

Objective To explore the feasibility and effectiveness of application of improved double clamp endoscopy in the perforation after ESD surgery. Methods A total of 12 cases with gastric submucosal tumor located in intrinsic muscle layer were selected, and the patients who were complicated with the perforation diameter over 2 cm after ESD operation were treated by endoscopic surgery, and improved double clamp endoscopy were used with nylon ring and titanium clip on the perforated line of the purse string suture. The suture success rates are receded so as to evaluate the feasibility of this method. Results Double clamp endoscopy, made by adding a simple pipe into single forceps endoscopy, can repair the postoperative perforation of 2 to 3 cm in diameter after ESD with nylon ring and titanium clips.11 cases were followed up postoperatively for 3 to 6 months, with all endoscopic incisions healed. Conclusion The improved double clamp endoscopy is easy to operate pouch suturing postoperative complications after ESD, and can be carried out in hospitals with ordinary single forceps endoscopy, proved to be economical, convenient, safe and effective. It can shorten the operation time and repair perforations fast and effectively to avoid a second time surgery and reduce postoperative infection. It has great clinical practical value, and contributes to a more extensive and deeper research in the digestive tract lesions of EMR and ESD technology.

Improved double clamp endoscopy; Perforation after ESD; Pouch suture

陳茂順(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

R 57

A

1673-6575(2016)06-0857-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.14

2016-08-06

2016-10-03)