周國偉余建明馬馳

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4571例腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)腎鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術體會

周國偉1余建明2馬馳2

【摘要】目的 探討4 571例腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術體會。方法 回顧性分析我院2011年1月～2015年12月共4 571例腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術，其中膽囊結石4 082例，膽囊息肉489例的臨床資料，分析術后出現(xiàn)：（1）術后膽囊結石復發(fā)；（2）術后膽漏；（3）術中結石掉入膽總管的臨床資料。結果 術后膽漏18例，術后8 h～4 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛（以右側腹痛為明顯，有腹膜炎體征），經(jīng)彩色多普勒檢查均提示膽囊周圍有積液，18例經(jīng)再次腹腔鏡探查證實為膽囊切口處漏，均予腹腔鏡下膽囊切口縫合，腹腔沖洗后治愈。18例全部出現(xiàn)在開展該術式的第1年。結論 腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)腎鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術野寬廣清晰、通道便捷、取石方便、結石（息肉）取盡率高等優(yōu)點。重視術前核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查，明確有無肝外膽管結石。取盡結石（息肉），不殘留血塊、取盡壁間結石是減少術后復發(fā)的最常見方法。術后規(guī)律服用溶石藥物是降低結石復發(fā)的重要手段。

【關鍵詞】保膽取石；腹腔鏡、腎鏡；聯(lián)合；微創(chuàng)

腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術（息肉）由于其創(chuàng)傷小、恢復快、保留了膽囊器官功能、應該成為膽囊結石病變手術治療的一種更為理想的手術方式[1]。分析2011年1月～2015年12月，我院行腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術患者4 571例，術后膽囊結石復發(fā)225例（包括息肉復發(fā)），復發(fā)率4.92%；術后膽漏18例，膽漏發(fā)生率0.39%；術中結石掉入膽總管45例，發(fā)生率0.98%?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4 571例，女2 635例，男1 936例。年齡5～64歲，平均年齡（32.6±3.2）歲。膽囊息肉樣病變489例。膽囊結石伴慢性膽囊炎4 082例。合并肝硬化98例（肝功能Child A級），高血壓病228例（血壓＜160/90 mm Hg），糖尿病182例（空腹血糖＜9.0 mmol/L），均為擇期手術，所有疾病術前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實為膽囊結石或者息肉，凡提及肝內(nèi)、外膽道擴張及變異，術前均進行核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查排除。本組分別以：（1）術后6個月～5年常規(guī)復查彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)膽囊結石（膽囊息肉）；（2）術后1～5 d未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎；（3）術前無膽總管結石，術中膽道照影證實、術后MRCP檢查證實膽總管結石為標準。

1.2 儀器與試劑

本組病例手術攝像系統(tǒng)均為德國產(chǎn)數(shù)字攝像儀，鏡體為德國產(chǎn)新興品牌30°鏡，氣腹儀為德國產(chǎn)42 L/min全自動氣腹儀；硬質(zhì)腎鏡為日本產(chǎn)奧林巴斯直徑為3.8mm；國產(chǎn)結石捕獲器。

1.3 治療方法

1.3.1 方法 本組所有病例術中全部采用氣管插管、靜脈復合麻醉，仰臥頭高足低位，手術臺向右傾斜，手術切口采用兩孔法，先于肚臍戳孔保持腹腔氣腹壓力并通過該孔進鏡觀察，確定膽囊位置并重點觀察：（1）膽囊與周圍組織粘連情況；（2）膽囊炎癥、水腫情況；（3）膽總管有無擴張。術中若無以上3種情況均確定行保膽取石（息肉）術。關閉氣腹，從肋緣膽囊體表投影處切2～3 cm皮膚切口，從其將膽囊底部牽引至切口處，膽囊周圍墊以無菌紗布隔開腹腔，切開膽囊底部，以日本產(chǎn)硬質(zhì)腎鏡經(jīng)膽囊切口進入膽囊腔，依據(jù)結石情況選用腎鏡取石鉗和結石捕獲器直視下取石，術中生理鹽水經(jīng)腎鏡沖洗膽囊腔保持清晰視野，壁間結石＜5 枚/視野時均用腎鏡前端套以塑料軟管，刮出壁間結石；膽囊息肉用取石鉗從根部摘除；遇膽囊黏膜或者息肉根部出血處理方式：（1）調(diào)整電凝為30 W用特制電凝導絲電凝止血；（2）膽囊腔內(nèi)灌注稀釋后去甲腎上腺素液5 min。取盡結石（息肉）后腎鏡前端套以塑料軟管進入膽囊管，并可見膽囊管通暢膽汁返流入膽囊良好退出腎鏡。膽囊切口以4-0可吸收縫線連續(xù)全層縫合?？p合肋緣下切口，重建氣腹，腹腔鏡觀察無漏膽及出血，腹腔臟器無損傷，排空氣腹，退出觀察鏡，縫合切口，結束手術。

1.3.2 術后藥物干預 遠期的結石復發(fā)與結石成因有關，因此藥物干預主要目的在于降低遠期結石的復發(fā)率。熊去氧膽酸膠囊可明顯降低保膽取石術后結石復發(fā)率，有效率超過65%[2]。第三代牛黃熊去氧膽酸膠囊能使膽囊壁厚度明顯減少，既能減輕膽囊的炎癥反應，還能增強膽囊的收縮功能，牛黃熊去氧膽酸膠囊被認為是更有效的預防術后結石復發(fā)的藥物。本組病例術后5天開始均要求口服牛黃熊去氧膽酸膠囊25 mg/次、2次/d、10 d/療程、共6個療程。

1.3.3 隨訪 術后隨訪可以糾正和補充手術處理中的不足，是總結經(jīng)驗、提高手術技能、改進手術方式的重要方法，也是循證醫(yī)學的需要。我們認為，結石的復發(fā)高峰期在2年內(nèi)，隨訪時間：術后6個月開始，1年后每年復查；隨訪內(nèi)容：（1）復查B超了解膽囊情況；（2）詢問癥狀，我們把癥狀表現(xiàn)分為根除、緩解、無改善、加重，若出現(xiàn)后兩種情況，就進行重點關注；（3）術后進行藥物指導服用及飲食結構調(diào)整；隨訪方式：（1）門診隨訪；（2）指定專人電話隨訪；（3）微信隨訪。

2 結果

2.1 術后結石復發(fā)，本組隨訪時間為6個月～5年，平均（2.8±2.1）年，常規(guī)從術后6月開始復查，1年后復查頻率1次/年，共復發(fā)225例，其中膽囊結石復發(fā)5%（208/4 082例），隨訪病例中出現(xiàn)結石復發(fā)時間3個月～5年，1例患者術后3個月出現(xiàn)右上腹部絞痛，彩超檢查發(fā)現(xiàn)1枚小結石，考慮為結石殘留，其余結石復發(fā)在1～5年，119例在我院行LC手術治愈，28例因無癥狀未作處理，61例在他院行LC手術治愈，225例結石復發(fā)病例術后均未口服熊去氧膽酸膠囊；息肉復發(fā)3.47%（17/489例），息肉復發(fā)均晚于4年，復發(fā)病例均未作進一步處理。

2.2 術后膽漏18例，本組術后8 h～4 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛（以右側腹痛為明顯，有腹膜炎體征）經(jīng)彩色多普勒檢查均提示膽囊周圍有積液，18例經(jīng)再次腹腔鏡探查證實為膽囊切口處漏，均予腹腔鏡下膽囊切口縫合，腹腔沖洗后治愈。18例全部出現(xiàn)在開展該術式的第1年。

2.3 術中結石掉入膽總管45例，術前彩超均未發(fā)現(xiàn)膽總管增寬或者肝外膽道結石，術中經(jīng)腎鏡持續(xù)注水時發(fā)現(xiàn)結石沖入膽總管23例，9例取盡結石后發(fā)現(xiàn)膽囊管粗、短，行術中造影證實，13例在術后3～95 d出現(xiàn)黃疸經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)。總結45例患者，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)徑均＞4 mm，加之經(jīng)腎鏡注水壓力過大導致；術中發(fā)現(xiàn)的22例均予膽道鏡經(jīng)膽囊管成功取石；術后發(fā)現(xiàn)的13例病例中9例回我院行腹腔鏡膽總管切開取石后治愈，4例在外院行ERCP取石治愈。

2.4 4571例病例中手術時間40～230 min，平均（50.2±4.2）min，無死亡病例，術后出現(xiàn)的上述3種情況未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結石（息肉）是常見、多發(fā)病，發(fā)病率通常在8%～11%。腹腔鏡膽囊切除術是目前治療膽囊結石的主要方法?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實[3]：膽囊是人體重要器官，具有儲存、濃縮、排放膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌、免疫功能。膽囊切除后的并發(fā)癥有：（1）消化不良、脂肪性腹瀉；（2）膽汁返流性胃炎、食管炎；（3）術后結腸癌的發(fā)病率較未行膽囊切除者增加45倍；（4）膽管損傷（0.18%～2.3%）；（5）膽總管結石發(fā)病率增加；（6）膽囊切除術后綜合征。近年來學者對膽囊功能逐步重視，保膽取石得到廣泛開展[4]。結合5年的觀察和手術體會，我們認為膽囊結石（息肉）行保膽手術的條件[5]：（1）膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜4 mm；（2）膽囊功能良好；（3）膽囊管無結石梗阻；（4）膽囊結石少，一般＜3顆；（5）近期無急性發(fā)作；（6）患者有明確保膽要求，并且完全理解結石復發(fā)的可能性；（7）術者有豐富的操作腹腔鏡、膽道鏡及開腹手術經(jīng)驗；能隨時依據(jù)術中情況決定不同的手術方式；（8）手術室必須具備術中造影、膽道鏡膽道探查的條件；（9）術中操作輕柔，經(jīng)腎鏡注水壓力不宜過大，是防止結石掉入膽總管的方法，注水壓力以能膨脹膽囊腔并保持術野清晰為度；總之，正確認識膽囊功能，取盡結石（息肉），保留膽囊功能，減少結石（息肉）復發(fā)，提高患者術后生活質(zhì)量是我們的追求目標[6-7]。腹腔鏡下聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術近年來方法越來越多，我院使用硬質(zhì)腎鏡不但充分利用了腎鏡優(yōu)勢，節(jié)約資源，還借鑒了泌尿外科用腎鏡取石的部分經(jīng)驗，效果很好。

參考文獻

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【中圖分類號】R657.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-121-03

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.085

作者單位：1 重慶市涪陵區(qū)荔枝社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科，重慶400800；2 重慶市北大陽光醫(yī)院肝膽外科，重慶 400000

Experience of 4 571 Cases of Laparoscopic Combined With Hard Kidney Lens Minimally Invasive Gallbladder Stone Removal (Polyps)

ZHOU Guowei1YU Jianming2MA Chi2, 1 Surgical Department, Chongqing Fuling Litchi Community Health Service Center, Chongqing 400800, China, 2 Liver and Gallbladder Surgery Department, Chongqing Peking Sunshine Hospital, Chongqing 400000, China

[Abstract]Objective To investigate the operation experience of 4 571 cases of laparoscopic and hard renal lens combined with minimally invasive gallbladder preserving surgery (polyps). Methods A retrospective analysis of our hospital from January 2011 to December 2015 a total of 4 571 cases of laparoscopic combined with hard nephrolithotomy minimally invasive gall preserving lithotomy (polyps) surgery, gallbladder stones which 4 082 cases, gallbladder polyps 489 cases of clinical data, analysis of postoperative: (1) Postoperative recurrence of cholecystolithiasis. (2) Postoperative bile leakage. (3) Intraoperative stones fall into the common bile duct of clinical data. Results Postoperative bile leakage in 18 cases, postoperative 8 h to 4 days fever, abdominal pain (with right abdominal pain obviously, there are signs of peritonitis), by color Doppler examination showed around the gallbladder hydrops, 18 cases with laparoscopic exploration again confirmed to the gallbladder incision leakage, were treated with laparoscopic gallbladder incision suture, peritoneal lavage after cure. All 18 cases appeared in the 1 year of the operation. Conclusion Laparoscopic combined with hard kidney stone minimally invasive gallbladder preserving stone (polyps) no hirohiro clear, easy access, easy access to stone, stone (polyps) to take advantage of the high rate of. Preoperative magnetic resonance imaging (MRCP) in patients with extrahepatic bile duct stones. The stone (polyps), no residual blood clots, the wall of stones is the most common method to reduce postoperative recurrence. Postoperative regular use of soluble stone drugs is an important means to reduce the recurrence of stones.

[Key words]Preserving biliary stone, Laparoscopic, Renal lens, Combination, Minimally invasive