張健豪　江　花

（西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，瀘州　646000）

針灸治療糖尿病腎病選穴研究※

張健豪江花*△

（西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，瀘州646000）

目的 從病名、病因病機(jī)、辨證論治等方面總結(jié)針灸對(duì)于糖尿病腎病的運(yùn)用及選穴相關(guān)原理，并進(jìn)行評(píng)述和展望，以期為臨床進(jìn)一步研究提供參考。方法 以“針灸（acupuncture）”and“糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）”或“消渴腎病”為檢索詞進(jìn)行全文檢索，檢索Medline、CNKI（2000-2015），對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧及歸納。結(jié)果 共檢出相關(guān)文章103篇，剔除非專題研究、非針灸治療為主、非治療糖尿病腎病為主、學(xué)會(huì)會(huì)議論文、碩士及博士研究生論文，獲得中文文獻(xiàn)22篇，英文文獻(xiàn)6篇，其中英文文獻(xiàn)全部為已經(jīng)獲得的中文文獻(xiàn)譯文，故最終納入研究文獻(xiàn)22篇，均為中文文獻(xiàn)。

針灸；糖尿病腎病；綜述；穴位；文獻(xiàn)研究；消渴

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是糖尿病性微血管病變引起的腎小球硬化癥。目前國(guó)際通用Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床將其分為5期［1］。Ⅰ期腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期。Ⅱ期正常白蛋白尿期。Ⅲ期早期糖尿病腎病期。Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，此期病情往往呈進(jìn)行性發(fā)展。Ⅴ期終末期腎衰期。至2010年，中國(guó)已有9200萬(wàn)名成年人患有糖尿?。?］，目前這一數(shù)目仍在上升。隨著糖尿病患者不斷增加，DN的患病率也逐步上升，因此探索并尋找DN的有效防治方法是目前糖尿病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)針灸治療DN療法層出不窮，并取得了較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1　病名

糖尿病腎病（DN）不同癥狀者可屬中醫(yī)不同疾病范疇。當(dāng)代醫(yī)家趙進(jìn)喜［3］對(duì)DN相關(guān)中醫(yī)病名進(jìn)行了辨析，指出DN與消腎關(guān)系密切，臨床期以水腫為主證者，可診斷為“消渴病.水腫”，而DN腎功能不全者，則相當(dāng)于中醫(yī)“消渴病”“腎勞”，DN晚期腎衰尿毒癥患者，則為“消渴病.關(guān)格”，總屬“消渴腎病”范疇。唐·王燾《外臺(tái)秘要》云:“渴飲水不能多，……數(shù)小便者，此是消腎病也?！彼巍ぺw佶《圣濟(jì)總錄》說(shuō):“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”。宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》又說(shuō)“消腎屬腎……唇干口焦，經(jīng)溢自泄，不飲而利”。

2　病因病機(jī)

傳統(tǒng)認(rèn)為，先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、房勞過(guò)度是引起消渴的原因，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛日久必定損耗陽(yáng)氣，腎元虧虛而發(fā)為消腎。消渴病日久，耗氣傷陰而致氣陰兩虛，腎氣虛弱，封藏失職，則見尿濁；肝腎乃屬乙癸同源，腎精虧耗使肝腎兩虛，肝失濡養(yǎng)，精血不能上乘于耳目則可并發(fā)雀目，肝失疏泄甚至肝陽(yáng)上亢，則血壓升高；陰虛日久，陰損及陽(yáng)而腎陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)失之溫煦，易至脾腎兩虛，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)DN的病機(jī)也不斷提出新學(xué)說(shuō)，任愛華［4］認(rèn)為三焦決瀆失職是DN的基本病機(jī)，呂仁和［5］提出“微型癥瘕”病理學(xué)說(shuō)，南征［6］提出“毒邪”假說(shuō)，認(rèn)為消渴腎病是消渴日久，臟氣大傷，不能藏精，絡(luò)脈失充，漸藏濁氣，絡(luò)脈瘀阻，濁氣淤積化毒，毒損絡(luò)腎所致，屬中醫(yī)絡(luò)病范疇。DN病位在腎，主要累及脾、肺、肝、胃等臟腑，在疾病不同階段，其病機(jī)側(cè)重點(diǎn)各有不同，DN不是單獨(dú)某一個(gè)臟腑病變，而是多臟器功能失調(diào)，并且夾雜濕邪、血瘀、痰濁等，特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。

3　主要治療方法

3.1普通針刺 張大寧教授［7］認(rèn)為腎虛血瘀為糖腎之本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為糖腎之標(biāo)，以太溪、腎俞補(bǔ)益腎之陰陽(yáng)，中脘、足三里、陰陵泉調(diào)理脾胃，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，血海、地機(jī)養(yǎng)血活血而化瘀，七穴為君補(bǔ)腎活血治其本；以天樞、支溝、白環(huán)俞、膏肓、中極等穴為臣使毒由大便而出，濕由小便而去，使?jié)岫痉掷?、引邪外出治其?biāo)，此扶正而無(wú)閉門流寇之嫌，活血祛瘀而不傷血，分利濁毒而不傷正，從而達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的，取得了一定的療效。天津張氏［8-9］提出補(bǔ)益脾腎治其本，分利濁毒、瘀血治其標(biāo)，以補(bǔ)后天養(yǎng)先天為主，創(chuàng)立了調(diào)理脾胃針?lè)?，配穴取中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、血海、三陰交、豐隆、地機(jī)、太沖，加取白環(huán)俞、腎俞、膏肓、中極，除中脘、中極外均雙側(cè)取穴，進(jìn)針深淺以得氣為度，得氣后施以平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日2次，6天為1療程，休息1天后，繼續(xù)第2個(gè)療程，共治療觀察6周，治療后尿蛋白排泄率 （UAER）、尿β2微球蛋白 （β2-MG）、尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）明顯降低，并對(duì)DN患者細(xì)胞膜的活性、蛋白質(zhì)損傷及DNA損傷都起到了一定的保護(hù)作用，能夠明顯改善DN患者機(jī)體的免疫狀態(tài)。上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院［10］根據(jù)早期DN的基本中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，以健脾補(bǔ)腎為基本治則，同時(shí)酌情活血化瘀，取胃脘下俞、腎俞、脾腧、膈俞等背腧穴，同時(shí)選取關(guān)元、足三里、三陰交、太溪、血海等腧穴加強(qiáng)健脾、補(bǔ)腎、活血之功效，但并未見付諸于臨床實(shí)踐之相關(guān)報(bào)道，具體療效待考。

3.2針?biāo)幉⒂?褚芹等［11-12］觀察患者54例，隨機(jī)分為針刺治療組30例，對(duì)照組24例。對(duì)照組根據(jù)患者病情，口服糖適平30～60 mg，3次/日，或予胰島素皮下注射。針刺治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，行針刺治療。取肝俞、胃脘下俞、脾俞、腎俞為主以扶正固本、調(diào)節(jié)臟腑功能，關(guān)元、腎俞、太溪有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣健脾之功，足三里、陰陵泉、三陰交能補(bǔ)脾胃、益肝腎、利水濕、活血祛瘀，并配合隨癥選穴:口干加照海、承漿；自汗加合谷、復(fù)溜；視物不清加太陽(yáng)、合谷、光明；肢體麻痛加曲池、血海；肢腫加三焦俞、氣海。諸穴合用，標(biāo)本兼治，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、活血化瘀之效。脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里、太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其他穴位行小幅度平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針20 min，每日針刺1次，連針6 d后休息1 d，連續(xù)治療30 d為1個(gè)療程。針刺組患者治療后全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均明顯下降，且對(duì)全血低切黏度及纖維蛋白原的調(diào)節(jié)作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，且膽固醇（TC）、三酰甘油 （TG）明顯下降，高密度脂蛋白 （HDL）顯著上升，與對(duì)照組比較差異有顯著性意義，說(shuō)明針刺對(duì)DN脂代謝異常有良性的調(diào)節(jié)作用。張希洲等［13］在治療前予西藥控制血糖后加用自擬清腎祛瘀方并配合針刺治療，選用腎俞（雙）、次髎（雙）、委中（雙）、足三里（雙）四穴合用起到補(bǔ)脾腎、壯腰膝及疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血后統(tǒng)計(jì)顯示，針?biāo)幒嫌脤?duì)于DN早期（Ⅲ期）患者是比較有效的方法。陳國(guó)超［14］用西藥配合針灸治療DN30例，根據(jù)病人血糖情況給予格列喹酮，或予胰島素總量14～60 IU，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，同時(shí)降壓、降脂，在此基礎(chǔ)上同時(shí)針刺腎俞、太溪、三陰交。配穴：尿閉者加水道、關(guān)元；面腫者加水溝、合谷；尿血者加大敦；咳嗽者加尺澤、太淵；腹脹便溏者加天樞、公孫；惡心、嘔吐者加內(nèi)關(guān)、中脘、足三里；心悸失眠加神門、內(nèi)關(guān)。治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義 （P＜0.05），治療組有效率83.3%，對(duì)照組有效率70%，說(shuō)明針刺對(duì)糖尿病腎病腎功能有明顯的保護(hù)作用。黃濤［15］收治DN患者90例，口服解毒通絡(luò)益腎湯的同時(shí)給予針刺治療，取腎俞、關(guān)元、氣海、太溪、復(fù)溜為主穴，配穴包括胰俞、足三里、三陰交、陰陵泉、水分、華佗夾脊，每次治療均取主穴，輪流選用2～3個(gè)配穴，總有效率96.67%。

3.3艾灸與溫針灸 費(fèi)愛華［16］在研究有效的降血糖基礎(chǔ)上，運(yùn)用清艾條行補(bǔ)腎活血灸法灸腎俞、膈俞，每穴每次治療15 min，每日1次，每星期6次，2星期為一療程，共治療2個(gè)療程，結(jié)果顯示總有效率90.0%，能有效降低DN患者一氧化氮（NO）水平，糾正早期DN腎血流動(dòng)力學(xué)異常。江西中醫(yī)學(xué)院［17］采用中藥益腎化瘀湯配合溫和灸關(guān)元、腎俞兩穴培元固本、補(bǔ)益脾腎，每次15 min，每天2次，能有效減少尿微量白蛋白的滲出，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，防止腎功能惡化。楊氏等［18］用補(bǔ)法針刺肝俞、腎俞、脾俞、太溪，余下選穴胰點(diǎn)穴、水泉、水溝、太乙、足三里、梁門、水道、支溝、復(fù)溜、筑賓、膀胱腧、偏歷、陰陵泉、曲泉、風(fēng)池均用瀉法，同時(shí)點(diǎn)灸關(guān)元3壯以增強(qiáng)微循環(huán)而疏利脈絡(luò)，產(chǎn)生祛瘀生新、益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎的作用，減少尿蛋白排泄，降低白細(xì)胞介素-1（血IL-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等腎小球硬化相關(guān)因子，總有效率92.6%。

此外，也有學(xué)者［19］認(rèn)為DN患者需慎針，禁灸，卻未闡述其機(jī)理，筆者推測(cè)其原因可能是認(rèn)為灸法易灼傷患者皮膚而對(duì)糖尿病患者造成感染，但只要正規(guī)操作，筆者認(rèn)為這種風(fēng)險(xiǎn)概率極低，因此灸法可以作為治療DN的一種方法。

3.4其他療法 除常規(guī)針刺治療外，耳針、經(jīng)穴埋線、穴位注射等療法也有報(bào)道。張存志等［20］用腎俞、胰俞、肺俞穴穴位埋線療法，并給以益氣補(bǔ)腎化瘀的黃芪、紅花注射液加入生理鹽水中靜脈滴注，使經(jīng)脈啟開，腎絡(luò)瘀阻疏通，受損的腎小球、腎小管病理得以修復(fù)，功能提早恢復(fù)，尿白蛋白排泄率顯著降低。陳永斌［21］選擇雙側(cè)脾俞、足三里、腎俞、胰俞為主穴，血瘀證加血海、膈俞，痰濕證加豐隆，陰虛證加三陰交予穴位埋線干預(yù)，療程3個(gè)月，不僅能減少早期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白的排泄，而且能改善中醫(yī)癥候。焦思雨［22］用腎俞、京門、足三里等穴位配以紅花黃色素注射液而用，可以改善DN患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)，改善腎小球硬化程度，緩解患者蛋白尿排出量，延緩腎臟功能進(jìn)一步加重。溫德華［23］采用喘可治足三里穴位注射對(duì)DN有非常顯著的療效，能夠明顯改善DN患者臨床癥狀，降低患者24 h尿微量白蛋白和尿蛋白水平，降低血糖，延緩DN進(jìn)展。

4　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

劉曉亭等［24］采用電針?lè)斡?、膈俞、肝俞、脾俞、三焦俞、腎俞、膀胱俞等穴位對(duì)DN大鼠進(jìn)行干預(yù)治療，表明電針療法能有效改善DN大鼠的脂肪代謝紊亂和腎功能異常，并能在一定程度上減輕DN大鼠的腎臟病理?yè)p害，其對(duì)DN的預(yù)防及治療作用與貝那普利相當(dāng)。筆者目前尚未查閱到電針療法應(yīng)用于臨床的相關(guān)報(bào)道，故在此不多討論。

5　討論

從納入分析的22篇文獻(xiàn)來(lái)看，針灸治療DN多從臟腑和經(jīng)絡(luò)間關(guān)系的角度出發(fā)，以調(diào)補(bǔ)臟腑為原則，諸穴合用，標(biāo)本兼治，針刺以平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法為主，療程在2～6周不等，其理、法、方、穴均遵從辨證施治與辨病相結(jié)合，主要采用臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證，涉及穴位共83個(gè)，多集中于腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，使用頻率較高穴位為腎俞、足三里、太溪、脾俞、三陰交、關(guān)元，提示在針灸治療DN臨床中，應(yīng)重點(diǎn)注意這些經(jīng)脈及穴位。足少陰經(jīng)貫脊屬腎，與腎關(guān)系密切，腎藏精，為生命之源；足太陽(yáng)經(jīng)脈氣入里聯(lián)絡(luò)腎臟，腎合膀胱，足太陽(yáng)經(jīng)可將營(yíng)氣通過(guò)自身傳住足少陰腎經(jīng)，故腎與膀胱互為表里，這兩經(jīng)治療DN與這一特點(diǎn)相關(guān)，正如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云“腎病者，……取其經(jīng)，少陰太陽(yáng)血者”。腎俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為腎之背俞穴，與腎相應(yīng)，為腎臟之氣灌注之處，是治療腎臟疾病的重要腧穴。太溪屬于足少陰腎經(jīng)五輸穴中的輸穴，同時(shí)也是腎經(jīng)的原穴，乃腎經(jīng)原氣之所發(fā)，可調(diào)補(bǔ)腎氣。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴之合穴，也是胃的下合穴，可強(qiáng)壯補(bǔ)益，補(bǔ)臟腑之虛損。脾俞是脾的背俞穴，補(bǔ)益脾氣，使脾能運(yùn)化水液，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，功可健脾益腎、疏肝理血。關(guān)元屬于任脈，是任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有固本培元、補(bǔ)益下焦的功效。

綜合文獻(xiàn)結(jié)果可以看出，針灸治療DN的最佳介入對(duì)象為糖尿病腎?、蚱诩阿笃诨颊撸淇筛纳苹颊吣I血流量，降低血液高凝狀態(tài)，改善腎臟循環(huán)，降低尿白蛋白水平，保護(hù)腎功能，各綜合情況均得到有效改善，因此，選擇針灸作為DN患者早期療法是可行的。

針對(duì)DN，目前針灸治療研究較少。文獻(xiàn)中，以國(guó)內(nèi)臨床研究報(bào)道為主，尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)外相關(guān)研究，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性有待判斷。機(jī)制研究少且處于較低水平，治療方法多樣靈活，但療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，療效判定不客觀，因此尚難判定孰優(yōu)孰劣。各治療方法中刺激量區(qū)別大，未強(qiáng)調(diào)得氣與否及療程中穴位敏感性下降對(duì)治療的影響。今后，當(dāng)開展多中心、大樣本的臨床機(jī)理及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，科學(xué)設(shè)計(jì)方案，規(guī)范對(duì)照參數(shù)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，研究針灸在緩解DN患者癥狀的同時(shí)，注重機(jī)體相關(guān)健康因素如體重、體形等信息，昭示祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在DN治療中的積極作用。

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Study on the Acupoint Selection of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Diabetic Nephropathy

ZHANG Jianhao，JIANG Hua
（Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Southwest Medical University，Sichuan Province，Luzhou 646000，China）

Objective To conclude acupuncture utilization for diabetic nephropathy and relevant principle of acupoint selection from the name of disease，etiology and pathogenesis，and treatment based on syndrome differentiation，and to review and outlook to provide reference for further clinical research.Methods Taking"acupuncture"and"diabetic nephropathy"as key words for full-text retrieval，we searched on CNKI and Medline，retrieval time from 2000 to 2015，for review and sort out related literature.Results By screening out non-thematic studies，non-acupuncture therapy，non-treatment of diabetic nephropathy，conference meeting papers and Master or PHD graduate thesis，22 Chinese articles and 6 English articles were obtained from 103 related articles of search result，while the English articles were the translation of the Chinese articles we obtained，so 22 Chinese articles were finally adopted for research.

acupuncture and moxibustion；diabetic nephropathy；review；point；literature research；consumptive thirst

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.061

1672-2779（2016）-13-0135-03

四川省科技廳—瀘州市人民政府—瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合項(xiàng)目（No:2014-10-84）

670265022@qq.com

△指導(dǎo)老師

（本文編輯:李海燕 本文校對(duì):李海燕2016-03-19）