遲穎

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兒童腹型過(guò)敏性紫癜與闌尾炎的鑒別診斷

遲穎

【摘要】在臨床實(shí)際工作中，兒童腹型過(guò)敏性紫癜與闌尾炎容易混淆。在本文中，我們選取了2007～2015年4例誤診為闌尾炎的過(guò)敏性紫癜患兒的病例，探討和分析兩者在診斷中的異同點(diǎn)。兒童闌尾炎多是右下腹部固定壓痛，而腹型過(guò)敏性紫癜的疼痛部位多不固定。仔細(xì)鑒別其中的異同點(diǎn)，有助于減少誤診和漏診的發(fā)生率，提高臨床診斷的有效性。

【關(guān)鍵詞】腹型過(guò)敏性紫癜；闌尾炎；鑒別診斷

臨床診斷過(guò)程中，小兒腹型過(guò)敏性紫癜與闌尾炎容易混淆、誤診。主要原因是兩種疾病的臨床特征相似程度比較高，腹部體征容易混淆，延誤了病情和手術(shù)[1-3]。在本文中，結(jié)合日常的臨床實(shí)踐，歸納了這兩種疾病的異同點(diǎn)，做好如何區(qū)分和診斷，減少誤診和漏診的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 腹型過(guò)敏性紫癜

1.1 定義

過(guò)敏性紫癜在兒童中的發(fā)生率較高，男童的發(fā)生率高于女童，多發(fā)生在春秋兩季。過(guò)敏性紫癜的病因和病機(jī)還未闡述清楚，發(fā)病前常有伴有上呼吸道感染史，臨床癥狀有低熱、食欲不振、乏力等。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為過(guò)敏性紫癜和疾病感染、藥物、疫苗接種、麻醉等及機(jī)體的異常免疫代謝有一定的相關(guān)性[4]。病變部位多涉及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道等臟器。大部分的病例以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，但如果患兒以腹痛、嘔吐、血便、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、睪丸腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，臨床要注意與敗血癥、細(xì)菌性痢疾、闌尾炎、腎小球腎炎等疾病相互鑒別[5-6]。

過(guò)敏性紫癜是最常見(jiàn)的出血性疾病，由于機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、黏膜及某些器官內(nèi)出血。過(guò)敏性紫癜伴有腹部癥狀時(shí)稱為腹型過(guò)敏性紫癜，表現(xiàn)為惡心、嘔血、腹痛及便血等，最為常見(jiàn)的癥狀是腹痛，多為陣發(fā)性絞痛。根據(jù)文獻(xiàn)據(jù)報(bào)道，超過(guò)50%的腹型過(guò)敏性紫癜患兒的腹部癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)，因此在疾病的早期，十分容易易誤診為急腹癥。

1.2 臨床癥狀

開(kāi)始可有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適等。皮膚的損傷表現(xiàn)為針頭至綠豆大小的瘀點(diǎn)或者瘀斑、皮疹等，病情嚴(yán)重的患者甚至可發(fā)生水皰、潰瘍等。好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤其是雙下肢和臀部。皮損對(duì)稱分布，成批出現(xiàn)，容易復(fù)發(fā)[7-8]。其引起腹痛的主要原因是血液外滲進(jìn)入腸壁，以回腸下段最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為全腹、肚臍周圍及右下腹的陣發(fā)性劇烈絞，伴有惡心、嘔吐等癥狀。

1.3 鑒別要點(diǎn)

腹痛壓痛點(diǎn)多不固定，消化道局部腸壁增厚，腸蠕動(dòng)功能變差，腹腔有少量積液，腸系膜淋巴結(jié)腫大。所謂腹型過(guò)敏性紫癜，就是在皮膚或黏膜紫癜的基礎(chǔ)上伴有胃腸癥狀：如腹痛、嘔吐、便血或黑便，甚或腸套疊。其原理是胃腸黏膜上也出現(xiàn)紫癜[9-10]。

2 小兒闌尾炎

2.1 定義

小兒闌尾炎是5歲以上兒童常見(jiàn)的急腹癥。彌漫性膜炎的并發(fā)率和闌尾穿孔率高，甚至致死。小兒患有闌尾炎的年齡越小，其臨床癥狀越不典型，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生穿孔、壞死，若診斷治療不及時(shí)，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。

2.2 臨床癥狀

小兒發(fā)熱、腹痛即應(yīng)去診斷是否有闌尾炎，進(jìn)行檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應(yīng)留住院嚴(yán)密觀察。臨床癥狀常表現(xiàn)有：體溫多在37.5～38.5℃，最高可達(dá)39～40℃，甚至?xí)霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、驚厥等癥狀；持續(xù)性腹痛，開(kāi)始于上腹或臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹部[11-12]。

闌尾腔阻塞時(shí)，伴有陣發(fā)性腹痛加重；嘔吐常為首發(fā)癥狀，嘔吐程度較重，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)；壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方。反復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹有明顯壓痛，嬰幼兒的盲腸位置偏高，其壓痛點(diǎn)偏內(nèi)上方，嬰幼兒的腹部壁薄，不容易判斷有無(wú)肌緊張。小兒會(huì)出現(xiàn)不愿活動(dòng)，喜右側(cè)屈膝臥位，走路時(shí)腰部屈曲。檢查時(shí)應(yīng)保證耐心，并與周圍對(duì)比檢查；臨床表現(xiàn)出腹脹和腸鳴音減弱；有文獻(xiàn)研究顯示，小兒闌尾炎的發(fā)病時(shí)間和季節(jié)成一定的相關(guān)性，上呼吸道感染和胃腸炎多發(fā)時(shí)闌尾炎的發(fā)病率也會(huì)提高[13-14]。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎。

2.3 鑒別要點(diǎn)

根據(jù)臨床特征，診療方法基本上以“右下腹持續(xù)壓痛、及時(shí)闌尾切除”為原則。轉(zhuǎn)移性右下腹痛在臨床上常伴有惡心、嘔吐、右下腹局限性壓痛和肌緊張等臨床癥狀，白細(xì)胞水平增高即可診斷。當(dāng)闌尾炎病重時(shí)患兒的右下腹部壓痛就十分明顯；但當(dāng)闌尾炎癥較輕時(shí)，稍微按壓患兒的右下腹變有躲避或皺眉。臨床上一致認(rèn)為，允許闌尾炎有誤診，但不能漏診。闌尾在兒童及青年時(shí)期有發(fā)達(dá)的淋巴組織，對(duì)機(jī)體免疫起著一定的作用[15-18]。但是人成年后，闌尾帶來(lái)的免疫功能被淋巴結(jié)和脾臟代替，因而行闌尾切除術(shù)對(duì)人體的健康無(wú)顯著影響。

重癥闌尾炎手術(shù)后再發(fā)生腹痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也要及時(shí)判斷是否為腹型紫癜。在臨床上，不排除手術(shù)前已存在腹型紫癜，表現(xiàn)為壞疽性闌尾炎。臨床上亦不能排除在闌尾炎手術(shù)中，由于患者的抵抗力低下，某些致敏藥物導(dǎo)致腹型紫癜的發(fā)生。

3 討論

本文中，4例腹型過(guò)敏性紫癜誤診為闌尾炎的患兒，其都首先表現(xiàn)為胃腸道的壓痛，誤診為急性闌尾炎，此后再出現(xiàn)皮膚紫癜。他們腹痛程度不重，右下腹輕壓痛，治療過(guò)程中出現(xiàn)全身皮疹，因右下腹壓痛考慮闌尾炎，行手術(shù)切除闌尾。但是患兒的闌尾炎癥狀不明顯，臨床探查可見(jiàn)腸壁水腫、增厚，漿膜下有散在出血點(diǎn)，手術(shù)后腹痛無(wú)明顯緩解，診斷為腹型紫癜。分析誤診的原因主要如下：（1）臨床醫(yī)生及檢查人員對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜疾病的臨床特點(diǎn)不夠熟悉；（2）過(guò)敏性紫癜的臨床癥狀與急性闌尾炎的臨床癥狀相似程度太高；（3）臨床腹部壓痛癥狀首先出現(xiàn)，然后再出現(xiàn)皮膚紫癜[19]。如腹型過(guò)敏性紫癜可因腹膜及腸黏膜點(diǎn)狀出血從而導(dǎo)致消化功能紊亂[20]，有14%的患兒消化道癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)在皮膚紫癜出現(xiàn)之前，十分容易將腹痛、嘔吐、血便誤診細(xì)菌性痢疾、闌尾炎等等消化系統(tǒng)疾病[21]。（4）臨床醫(yī)生在采集疾病史以及在身體檢查時(shí)不夠全面，尤其是腋窩及腹股溝等處的檢查。

紫癜性腹痛，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張多不明顯， 腹部壓痛常不固定。腹部檢查時(shí)首先要結(jié)腸排空，糞便堆積可導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生。血常規(guī)的檢查結(jié)果如果顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白升高，則應(yīng)診斷為闌尾炎，但在闌尾炎的早期，血常規(guī)的變化不明。過(guò)敏性紫癜患兒，臨床往往先出現(xiàn)腹痛，然后出現(xiàn)皮膚紫癜。本組4例患兒均因腹痛就診，體檢時(shí)不僅有右下腹壓痛， 而且出現(xiàn)肌緊張，容易診斷為急性闌尾炎。但如果同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類增高，就為過(guò)敏性紫癜。

因此，在臨床上如果出現(xiàn)以下情況，即使臨床癥狀無(wú)皮疹，也應(yīng)判斷有無(wú)腹型過(guò)敏性紫癜：（1）疾病的發(fā)病前存在各種致敏因素，包括感染、食物、藥物、花粉過(guò)敏等。（2）臨床表現(xiàn)為臍周、下腹部隱痛或陣發(fā)性絞痛，癥狀嚴(yán)重但體征不明顯[22]，兒童腹痛應(yīng)排除有無(wú)過(guò)敏性紫癜[23]。（3）腹型過(guò)敏性紫癜多于其他疾病一起出現(xiàn)，對(duì)患兒出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或劇痛，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)及尿液檢查異常者，排除是否為過(guò)敏性紫癜[24]，對(duì)身體進(jìn)行全面的檢查，盡量利用CT、彩超等其他輔助診斷[25]，避免盲目治療。（4）對(duì)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睪丸疼痛的患兒要仔細(xì)查體，及時(shí)行超聲檢查明確是否睪丸扭轉(zhuǎn)，如排除，應(yīng)警惕是否為過(guò)敏性紫癜[26-27]。對(duì)于不能及時(shí)診斷的疾病，留意病情變化。

闌尾炎術(shù)后因有并發(fā)癥存在，如切口感染、腸間膿腫、盆腔膿腫等，隨著抗感染治療或?qū)ΠY治療后腹痛多可逐漸減輕，故術(shù)后仍有腹痛除考慮闌尾炎也應(yīng)探查腹型紫癜的可能性。高度疑診的患兒，及時(shí)處理，以防漏、誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，如果患兒的臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、腹瀉及血便等癥狀，應(yīng)注意排除是否為腹型過(guò)敏性紫癜；其次注意對(duì)本病的鑒別診斷，注意要詢問(wèn)有無(wú)紫癜史，當(dāng)患兒出現(xiàn)幾天以上腹痛病史，腹部無(wú)固定壓痛點(diǎn)時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化。

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作者單位：100020北京，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

Differential Diagnosis of Abdominal Allergic Purpura and Appendicitis in Children

CHI Ying, Department of Rheumatology, Institute of Pediatrics, Children's Hospital of Capital, Beijing 100020, China

[Abstract]In clinical practice, the abdominal allergic purpura is easily confused with appendicitis.In this paper, we selected 4 cases of allergic purpura misdiagnosed as appendicitis during 2007～2015, we investigate and analyze the similarities and differences for the diagnosis of abdominal allergic purpura and appendicitis.Infantile appendicitis's pain mostly on the right lower abdomen with fixed tenderness, and the pain of abdominal type allergic purpura is not fixed.It is helpful to reduce the incidence of misdiagnosis and missed diagnosis and improve the clinical diagnosis by identify the similarities and differences for the diagnosis of abdominal allergic purpura and appendicitis.

[Key words]Abdominal allergic purpura, Appendicitis, Differential diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.059

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0088-02

【中圖分類號(hào)】R726

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A