趙曉俊，浦金賢，平季根，臧 晉，陸 勇，席啟林，侯文杰 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州215006）

乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的多層螺旋CT鑒別

趙曉俊，浦金賢，平季根，臧 晉，陸 勇，席啟林，侯文杰 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州215006）

目的：研究根據(jù)多層螺旋CT測(cè)量腫瘤CT值鑒別乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的價(jià)值.方法：回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的121例腎臟腫瘤患者的多層螺旋CT資料.分析檢測(cè)數(shù)據(jù)，并根據(jù)各個(gè)指標(biāo)在ROC曲線下的面積，分析其診斷特異性及敏感性.結(jié)果：按常規(guī)感興趣點(diǎn)方法測(cè)量，僅平掃期CT平均值在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其ROC曲線下面積僅為0.857；按照整個(gè)腫瘤大范圍方法測(cè)量，腫瘤大范圍的6個(gè)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.每個(gè)指標(biāo)的R0C曲線下面積均大于0.857.R0C曲線下面積前三位依次：①大范圍平掃期最小值（0.981）.②皮質(zhì)期最小值（0.969）.③實(shí)質(zhì)期最小值（0.913）.結(jié)論：本研究中整個(gè)腫瘤大范圍測(cè)量CT值的方法，可以有效地提高腎臟良惡性腫瘤的診斷與鑒別水平，特別是對(duì)于鑒別乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌；腫瘤大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu可以作為診斷乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤、排除腎癌的標(biāo)準(zhǔn).

CT掃描；腎細(xì)胞癌；乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤；臨床鑒別

0 引言

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡(jiǎn)稱腎癌，是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤［1－2］.近年來(lái)，腎癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著影像學(xué)檢查特別是多層螺旋CT的普遍應(yīng)用.腎癌的檢出率也大為提高，為術(shù)前診斷積累了較多經(jīng)驗(yàn)［3－4］.但是在臨床的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中還存在著諸多的問(wèn)題，例如患者的術(shù)后的病理與術(shù)前的診斷不一致，存在部分案例結(jié)果懸殊很大.特別是一部分腎良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤（angiomyolipomas，AML）易誤診為腎癌.為提高腎臟良惡性腫塊的診斷與鑒別診斷水平，本研究搜集了2006－03/2012－03共121例腎臟腫瘤患者的臨床和影像資料，主要從腫瘤的增強(qiáng)程度即測(cè)量腎腫瘤的CT值方面分析，以提高鑒別腎良惡性腫瘤的水平，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2006－03/2012－03蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腎臟腫瘤患者121例作為研究對(duì)象，回顧性分析121例腎臟腫瘤患者的多層螺旋CT資料.其中患者的年齡19～86（平均56.7±1.4）歲.患者的體質(zhì)量48.5～82.7（平均61.5±0.9）kg.所有患者均由手術(shù)后病理證實(shí)，包括透明細(xì)胞癌78例，乳頭狀細(xì)胞癌13例，嫌色細(xì)胞癌5例，集合管癌1例；血管平滑肌脂肪瘤24例.所有惡性腫瘤按照2002年AJCC腎癌臨床分期均為Ⅰ期（T1N0M0）.

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)本研究選取的所有患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷、影像學(xué)檢測(cè)確診為腎臟腫瘤.患者年齡均＞18歲.且均已知情.全部的實(shí)驗(yàn)步驟符合醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn).

1.3 研究方法

1.3.1 CT資料 本研究所有的腎臟腫瘤患者的CT資料均來(lái)自蘇大附屬第一醫(yī)院影像科，具體步驟如下：（1）CT方式：平掃加增強(qiáng)掃描.（2）儀器選?。翰捎肎E-Lightspeed多層螺旋CT.（3）增強(qiáng)掃描方法.①開(kāi)通靜脈通路；②注射劑量1 mL/kg；③速率2.5 mL/s；④延遲40 s行皮質(zhì)期和延遲90 s行腎實(shí)質(zhì)期雙期增強(qiáng)掃描，層厚5～7 mm.

1.3.2 測(cè)量數(shù)據(jù) 測(cè)量CT值的時(shí)期包括：①平掃期；②皮質(zhì)期；③實(shí)質(zhì)期.并且記錄和統(tǒng)計(jì)患者幅值和極值差得出12組數(shù)據(jù).每個(gè)掃描期相取值的部位及范圍是相同的，感興趣點(diǎn)應(yīng)該放在腫瘤的實(shí)性部分，盡量減少鈣化、囊變、壞死、出血對(duì)其的影響.測(cè)量腫瘤相對(duì)CT值（平掃期、實(shí)質(zhì)期為測(cè)得腫瘤感興趣點(diǎn)的CT平均值減去同一層面腎實(shí)質(zhì)CT值，在皮質(zhì)期，為腫瘤感興趣點(diǎn)的CT平均值減去同一層面鄰近的腎皮質(zhì)CT值得出3組數(shù)據(jù)）（圖1）.且經(jīng)過(guò)手術(shù)后取患者的腫瘤切除物進(jìn)行病理分析可知，為右腎血管平滑肌脂肪瘤（圖2）.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

圖1 選取區(qū)域面積為622 mm2、36 mm2.感興趣點(diǎn)平掃期CT值為－1，最小感興趣總平掃期CT值為－50.腫瘤的病理診斷為AML

圖2 手術(shù)后病理報(bào)告，右腎血管平滑肌脂肪瘤

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤感興趣點(diǎn)CT值比較良性組與惡性組按照常規(guī)方法在腫瘤感興趣點(diǎn)測(cè)得的CT平均值比較，僅在平掃期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），在皮質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）.

表1 兩組患者在腫瘤感興趣點(diǎn)測(cè)得CT值比較（±s）

表1 兩組患者在腫瘤感興趣點(diǎn)測(cè)得CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期CT值皮質(zhì)期CT值實(shí)質(zhì)期CT值良性腫瘤3.07±24.66a60.56±29.4552.65±28.75惡性腫瘤31.60±9.7258.32±32.4756.37±34.67

2.2 兩組腫瘤大范圍CT值比較兩組腫瘤大范圍的CT值經(jīng)過(guò)比較可知，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）.

表2 兩組患者在腫瘤大范圍測(cè)得CT值比較（±s）

表2 兩組患者在腫瘤大范圍測(cè)得CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期平均值平掃期最小值平掃期差值皮質(zhì)期最小值實(shí)質(zhì)期平均值實(shí)質(zhì)期最小值良性腫瘤8.63±23.53a－50.43±21.13a107.86±19.31a－28.50±7.14a50.70±29.43a－21.60±20.76a惡性腫瘤31.36±7.03－8.00±6.1381.82±16.1128.10±31.1884.31±18.8917.38±19.19

2.3 兩組腫瘤相對(duì)CT值比較結(jié)果顯示，在三期掃描中，良性腫瘤和惡性腫瘤的相對(duì)CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）.

表3 兩組患者三期掃描相對(duì)CT值比較（±s）

表3 兩組患者三期掃描相對(duì)CT值比較（±s）

aP＜0.05 vs惡性腫瘤.

組別平掃期皮質(zhì)期實(shí)質(zhì)期良性腫瘤－31.32±24.09a－86.16±46.83a－118.65±42.15a惡性腫瘤1.32±9.71－34.92±24.85－63.72±27.81

2.4 有意義指標(biāo)的ROC曲線下面積分析從本研究的結(jié)果可知，測(cè)量腫瘤感興趣點(diǎn)平掃期CT值、大范圍平掃期最小值、大范圍皮質(zhì)期最小值、大范圍實(shí)質(zhì)期最小值、平掃期相對(duì)CT值、皮質(zhì)期相對(duì)CT值、實(shí)質(zhì)期相對(duì)CT值（表4、5）.

表4 絕對(duì)CT值有意義指標(biāo)的ROC曲線下的面積

表5 相對(duì)CT值有意義指標(biāo)的ROC曲線下的面積

從表6可見(jiàn)，感興趣點(diǎn)平掃期間：①當(dāng)CT的臨界值達(dá)到19.5時(shí)，臨床多診斷為乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤.②腎癌的敏感性為50%.③特異性為89.7%.而大范圍平掃期：①CT極值為－29時(shí).②診斷敏感性為78.7%，特異性為96.7%.當(dāng)大范圍皮質(zhì)期CT最小值臨界值?。?2.5時(shí)，診斷敏感性為54.5%，特異性為95%.以大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu作為診斷乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤、排除腎癌的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感性為78.7%，特異性為96.7%，達(dá)到本研究中最高.

表6 使用診斷閥值診斷AML的靈敏度和特異性的比較

3 討論

腎細(xì)胞癌是指發(fā)生在患者腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床上的發(fā)病率高達(dá)80%［5－6］.且該疾病多發(fā)于中年患者，患者多見(jiàn)于男性.近年來(lái)，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，人們對(duì)于腎細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)理和治療手段更加重視.研究［7－8］顯示臨床在進(jìn)行乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷過(guò)程中，把CT檢測(cè)圖像中是否存在脂肪成分作為評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn).有些患者該疾病做CT檢查不是很明顯.所以要結(jié)合磁共振進(jìn)一步的檢查［9］.腎臟良性腫瘤主要為錯(cuò)構(gòu)瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤）.

CT是鑒別腎臟良惡性腫瘤的重要影像學(xué)方法，常見(jiàn)的特點(diǎn)為：①腫瘤大??；②增強(qiáng)模式［10－11］；③鈣化程度；④出血狀況；⑤有無(wú)壞死.⑥囊變等.腫瘤的增強(qiáng)程度即腎腫瘤的CT值測(cè)量也是區(qū)分良惡性腫瘤的一個(gè)重要方面.本研究就是依據(jù)腫瘤的增強(qiáng)程度即腎腫瘤的CT值測(cè)量來(lái)區(qū)分腎腫瘤的良惡性.

腎腫瘤的CT值，一般都是在腫瘤的感興趣點(diǎn)測(cè)量其平均值，惡性腫瘤一般在腫瘤的實(shí)性部分，良性腫瘤一般在典型的脂肪區(qū)［12］.研究提出如果不能確定脂肪密度，在尋找患者病灶的感興趣點(diǎn)上就存在困難.與此同時(shí)感興趣點(diǎn)的選擇可能存在一定程度的隨意性，容易導(dǎo)致出現(xiàn)誤診或者漏診的情況.本研究選取的腫瘤的取值范圍相對(duì)較廣，可以明顯將微量的脂肪呈現(xiàn)在圖像中，且CT掃描后的感興趣點(diǎn)所忽略的脂肪組織囊括在內(nèi).從而減少對(duì)良性腫瘤的誤診.而且，腫瘤的平均CT值只是代表了在這一范圍內(nèi)其成分的綜合情況［13］.而最大值可能代表血管成分，最小值才能代表脂肪成分，研究在測(cè)量腫瘤平均CT值同時(shí)，分別測(cè)量CT的幅值、極差以進(jìn)一步減少單取平均值帶來(lái)的誤差.

研究表明，以大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu作為診斷乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤、排除腎癌的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感性為78.7%，特異性為96.7%，達(dá)到本研究中最高.因此在鑒別乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌時(shí)，測(cè)量腫瘤大范圍CT值、測(cè)量相對(duì)CT值的方法特別是測(cè)量腫瘤大范圍平掃期最小值的效果明顯優(yōu)于測(cè)量腫瘤感興趣點(diǎn)CT值.

腫瘤在增強(qiáng)條件下表現(xiàn)的強(qiáng)化程度只是反應(yīng)了其內(nèi)部血液供應(yīng)的情況，部分錯(cuò)構(gòu)瘤同樣存在豐富的血液供應(yīng)，其強(qiáng)化程度與腎癌相近甚至較腎癌高［14］，從本研究結(jié)果可見(jiàn)，在腫瘤感興趣點(diǎn)測(cè)得的CT值在良惡性組間比較，僅在平掃期其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也說(shuō)明了這一情況.本研究中測(cè)量腫瘤大范圍CT值的方法在鑒別乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌時(shí)效果明顯優(yōu)于測(cè)量腫瘤感興趣點(diǎn)CT值，而且其中最小值的價(jià)值最高，正是由于大范圍測(cè)量CT值避免了測(cè)量感興趣點(diǎn)時(shí)對(duì)含量少的脂肪的遺漏，而最小值正是代表了脂肪成分的存在.因此，在鑒別腎良惡性腫瘤時(shí)，一方面要考慮腫塊的強(qiáng)化程度，而能夠證明是否有脂肪成分存在才是診斷錯(cuò)構(gòu)瘤的關(guān)鍵.

因此，本研究中測(cè)量腫瘤CT值的方法［15－16］，提高了腎臟良惡性腫瘤的診斷與鑒別水平，較以往測(cè)量腫瘤感興趣點(diǎn)CT值的方法具有更高的價(jià)值，具有測(cè)定方法簡(jiǎn)便、實(shí)用等特點(diǎn)，適合臨床醫(yī)生使用；腫瘤大范圍平掃期最小CT值≤－29 Hu或可以作為診斷乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤、排除腎癌的標(biāo)準(zhǔn).當(dāng)然，在以后的工作實(shí)踐中，需要進(jìn)一步總結(jié)資料，擴(kuò)大樣本量，希望能夠選擇更加統(tǒng)一的分析標(biāo)準(zhǔn)，并能夠確立更科學(xué)的臨界值來(lái)進(jìn)一步提高診斷水平，以便在腎臟良惡性腫瘤的鑒別中發(fā)揮更大的作用.

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Differential diagnosis of multi-slice spiral CT on minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma

ZHAO Xiao-Jun，PU Jin-Xian，PING Ji-Gen，ZANG Jin，LU Yong，XI Qi-Lin，HOU Wen-Jie
Department of Urology，the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China

AIM：To study the value of multi-slice spiral CT in differentiating minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma.METHODS：The multi-slice spiral CT data of 121 cases of renal tumor admitted into the First Hospital Affiliated to Suzhou University were retrospectively analyzed.The specificity and sensitivity of diagnosis were analyzed according to the area under the ROC curve of each index.RESULTS：According to the conventional method of point of interest，there was a statistically significant difference between the two groups in the average CT value after plain scanning（P＜0.05），the value of Area under ROC curve is 0.857.According to the large scale of the whole tumor，there were statistically significant differences between the 6 indexes of tumor in large scale（P＜0.05）.The area under the R0C curve of each index was more than 0.857.The area under the ROC curve in the top three were，in order：①minimum value of large scale plain scanning（0.981）；②minimum value of cortical phase（0.969）；③minimum value of parenchymal phase（0.913）.CONCLUSION：The method for measuring CT value of whole tumor in large scale in this study can effectively improve the level of diagnosis and differentiation of renal benign and malignant tumors，especially for minimal fat renal angiomyolipoma and renal cell carcinoma.For the plain scanning of a wide range of tumors，the minimum CT value is less than or equal to－29 Hu，which can be used as a diagnostic criteria of minimal fat renal angiomyolipoma and exclusion of renal cell carcinoma.

CT scan；renal cell carcinoma；minimal fat renal angiomyolipoma；differential diagnosis

R737.11

A

2095-6894（2016）12-14-04

2016－09－29；接受日期：2016－10－14

趙曉俊.E-mail：chenjiajunwe＠sina.com