劉麗梅閔敏徐楊

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賁門失弛緩癥的診治新進(jìn)展

劉麗梅1閔敏2徐楊2

【摘要】賁門失弛緩癥是一類病因不明的食管動(dòng)力障礙性疾病。目前其診斷主要依靠鋇餐、內(nèi)鏡以及食管測(cè)壓。治療上主要有球囊擴(kuò)張、Heller手術(shù)以及最近出現(xiàn)的經(jīng)口環(huán)形肌切開術(shù)等。本文主要就目前賁門失馳緩癥的新診斷方法及治療手段進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】賁門失弛緩癥；食管測(cè)壓；經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)

作者單位： 1 134001 吉林省通化市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2 100071北京，中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院消化內(nèi)科

賁門失弛緩癥是一種少見的原發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，發(fā)病率約為0.5/10萬～1/10萬[1]，目前我國(guó)尚缺乏該病的流行病學(xué)調(diào)查。該病可發(fā)生于任何年齡，常見于20～50歲。主要以食管體部正常蠕動(dòng)消失及吞咽時(shí)下食管括約肌松弛不良為特征，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、反食和體重下降等[2-3]。目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮可能與精神因素、病毒感染和遺傳因素等導(dǎo)致食管肌層神經(jīng)節(jié)變性、退化、減少和缺失等有關(guān)[4-5]。該病主要的檢查方法有食管鋇餐檢查、食管測(cè)壓和內(nèi)鏡檢查等，治療包括球囊擴(kuò)張治療、肉毒素注射、Heller手術(shù)以及最新開展的經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)（Peroral endoscopic myotomy，POEM）等。本文就賁門失馳緩癥的診治新進(jìn)展報(bào)道如下。

1 賁門失馳緩癥的檢查方法

1.1 食管測(cè)壓

食管測(cè)壓被認(rèn)為是評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的測(cè)壓方法已被廣泛用于診斷賁門失弛緩癥，其數(shù)據(jù)主要為線性，且操作費(fèi)時(shí)，患者耐受性較差。目前一種新型的高分辨率測(cè)壓法（high-resolution manometry，HRM）已廣泛應(yīng)用于歐美國(guó)家，并在我國(guó)部分醫(yī)院開展。目前已出現(xiàn)的3D HRM技術(shù)能夠更加清晰、準(zhǔn)確的記錄食管胃連接部（EGJ）的松弛情況，對(duì)于研究EGJ的生理狀態(tài)提供了更為有效的工具。

1.2 食管鋇餐檢查

X線鋇餐檢查能夠觀察食管形態(tài)、蠕動(dòng)、舒張度、有無反流等表現(xiàn)，在診斷賁門失弛緩癥方面有獨(dú)到之處，食管鋇餐顯示上段食管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張、延長(zhǎng)與彎曲，無蠕動(dòng)波，典型的表現(xiàn)為“鳥嘴”征。其檢查方法簡(jiǎn)單易行，患者痛苦較小，費(fèi)用低廉且診斷準(zhǔn)確率較高，患者易于接受，目前是該病檢查的首選方法。

1.3 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是賁門失弛緩癥的重要診斷方法，可排除腫瘤和其它疾病，了解食管擴(kuò)張情況，有無并發(fā)炎癥等。

1.4 放射性核素傳輸實(shí)驗(yàn)

主要用于評(píng)估食團(tuán)傳輸或清除情況。當(dāng)食管動(dòng)力功能正常時(shí)，食管可迅速清除放射性核素（＜15 s）；但在賁門失馳緩癥或硬皮病時(shí)，可出現(xiàn)明顯的延遲。目前該技術(shù)并未廣泛應(yīng)用于臨床，主要由于其僅能反應(yīng)食團(tuán)運(yùn)動(dòng)情況，并不能有效分辨食管動(dòng)力或結(jié)構(gòu)異常。

2 賁門失馳緩癥的治療方法

2.1 藥物治療

口服藥物包括局部麻醉劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜藥物、胃腸動(dòng)力藥和中藥等，其中較為常用的為鈣離子拮抗劑和硝酸鹽類藥物。鈣離子拮抗劑硝苯吡啶舌下含服能降低LES靜息壓、食管收縮振幅和自發(fā)性收縮頻率。硝酸鹽類藥物硝酸甘油、亞硝酸異戊二酯在體內(nèi)降解產(chǎn)生一氧化氮，從而松弛LES，減輕臨床癥狀。目前已很少應(yīng)用藥物治療，一般適合輕癥、老年以及其他治療方法患者，或者作為其他方法的輔助治療。

2.2 肉毒桿菌毒素注射治療

肉毒桿菌毒素（botulinum neurotoxin，BoTx）是由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，其作用機(jī)制是阻止神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，達(dá)到使肌肉松弛的目的。其注射即刻效果好，且較為安全，約80%患者在注射后1個(gè)月內(nèi)能夠取得較好的臨床效果，但長(zhǎng)期效果不甚滿意，超過60%的患者在1年后會(huì)復(fù)發(fā)[6]。并且肉毒素注射治療可導(dǎo)致黏膜和肌層纖維化，注射療法失敗后采取手術(shù)治療，可加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)難度。

2.3 球囊擴(kuò)張治療

目前是治療賁門失馳緩癥的一線治療方案，其作用原理為利用外力擴(kuò)張LES，使其部分肌纖維斷裂，使患者癥狀緩解。球囊擴(kuò)張可在門診開展，患者觀察2～6 h無明顯并發(fā)癥即可出院。有報(bào)道球囊擴(kuò)張有效率可達(dá)60%～85%，但隨著時(shí)間的推移，緩解率逐漸下降[7]。

2.4 外科手術(shù)治療

Heller手術(shù)目前是外科手術(shù)中治療賁門失弛緩癥的基本術(shù)式。Campos等在對(duì)3 086例患者進(jìn)行分析后，認(rèn)為腹腔鏡下Heller括約肌切開術(shù)恢復(fù)成功率約為90%，病死率為0.1%，應(yīng)作為賁門失弛緩癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。但賁門肌切開后不可避免地會(huì)有部分患者出現(xiàn)術(shù)后返流，為減少或避免術(shù)后返流，在賁門肌切開后再加上胃底折疊，可以避免或防止術(shù)后穿孔，且少有返流。但目前我國(guó)采用Heller手術(shù)治療的患者僅占一小部分，考慮可能和治療費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)。

2.5 經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)（POEM）

目前全世界已經(jīng)廣泛開展，我國(guó)部分醫(yī)院已開展。但也有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式有損傷迷走神經(jīng)致胃排空障礙的風(fēng)險(xiǎn)，且操作設(shè)備復(fù)雜，操作者需要高超的內(nèi)鏡技術(shù)，操作時(shí)間與腹腔鏡手術(shù)差不多，術(shù)后可能產(chǎn)生瘢痕，如失敗后進(jìn)行肉毒素注射治療或擴(kuò)張會(huì)加大穿孔概率。

賁門失弛緩癥是一種較少見的食管動(dòng)力障礙性疾病，患者生活治療受到極大的影響，通過臨床癥狀結(jié)合食管鋇餐、內(nèi)鏡檢查以及最近更為直觀、準(zhǔn)確的食管高分辨率測(cè)壓檢查，可以診斷賁門失弛緩癥，并在治療前對(duì)其進(jìn)行分型，進(jìn)一步指導(dǎo)下一步治療以及預(yù)后評(píng)估，對(duì)臨床工作具有重要意義。在確診后可根據(jù)分型選擇合理的治療方案， 雖然目前腹腔鏡下Heller手術(shù)是治療賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合我國(guó)國(guó)情以及治療費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)，目前采用手術(shù)治療患者較少，而球囊擴(kuò)張治療及肉毒素注射治療因?yàn)榇嬖谳^高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。最近新開展的POEM治療能夠明顯改善患者癥狀，有效降低LES壓力，該操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、體外無切口，這一新技術(shù)越來越受到胃鏡醫(yī)師的重視，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)和技巧的不斷提高，POEM技術(shù)將可能是賁門失弛緩癥治療的發(fā)展方向。

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Progress in Diagnosis and Treatment of Achalasia

LIU Limei1MIN Min2XU Yang2, 1 Department of internal medicine, Tonghua People's Hospital, Tonghua 134001, China, 2 Department of internal medicine, 307 Hospital of the Chinese people's Liberation Army, Beijing 100071, China

[Abstract]Achalasia is a kind of esophageal motility disorder of unknown etiology. At present, its diagnosis mainly depends on barium meal, endoscopy and esophageal manometry. Treatment is mainly with balloon dilation, Heller surgery and the recent open mouth ring muscle incision, etc. In this paper, we mainly discuss the new diagnostic methods and treatment measures of cardiac failure at present.

[Key words]Achalasia, Peroral endoscopic myotomy, High-resolution manometry

【中圖分類號(hào)】R571

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）05-0066-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．045