王琳

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察

王琳

【摘要】目的 探究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床癥狀及治療方法。方法 72例患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 20例通過藥物保守治療痊愈，4例行超聲下清宮術，48例甲氨蝶呤肌肉注射或孕囊內(nèi)注射后行超聲下清宮術，其中28例成功，20例轉(zhuǎn)為開腹手術。不良反應發(fā)生率為19．44%。結(jié)論 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采取個性化的治療方案有利于預后。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；治療方式；療效

作者單位： 473000 河南省地礦局第一地質(zhì)勘查院南陽肛腸醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CPS）屬于一種少見的遠期剖宮手術遲發(fā)癥，如果診斷不及時，很可能會由于灶破裂大出血而導致切除子宮甚或嚴重危及生命。我院為了探究剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法，回顧性分析72例患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月～2015年11月在我院治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者72例作為研究對象?；颊叩哪挲g24～45歲，懷孕次數(shù)1～4次，其中有一次剖宮產(chǎn)史64例，兩次及以上者8例，均是以子宮下端進行橫切的剖宮產(chǎn)方式。72例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間36～62 d，平均（47.4±6.1）d。24例有輕度腹痛病史，22例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，10例停經(jīng)后無陰道流血，12例有停經(jīng)后惡心、嘔吐等早孕反應。2例在人工流產(chǎn)術中發(fā)生大出血，2例在藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)出血。

1.2 診斷

利用陰道超聲檢查胚胎組織是否種植于子宮的瘢痕處，胎囊與膀胱間的肌肉層是否變薄。超聲波上可見胎兒的滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間，胎囊未處于子宮體腔內(nèi)，可見胎囊的血流較為豐富，在陰道探針觸碰時不易發(fā)生移動。利用MIR測血β-hCG可以發(fā)現(xiàn)其滴度上升遠低于正常的60%，一般在50%以下。同時可見胎囊沒有被完整的子宮內(nèi)膜所覆蓋。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物保守治療 20例患者每天肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，一共2 d，同時每天口服米非司酮50 mg，每天2次，共3 d。

1.3.2 藥物治療下行超聲下刮宮術 48例在藥物保守治療下并輔以超聲下刮宮術。藥物的具體用法是MTX（50 mg）肌注，每天1次，共2 d；另有子宮下段切口部位見孕囊患者20例，將MTX（50 mg）直接注入孕囊內(nèi)。藥物治療后5 d，輔以腹部彩色多普勒監(jiān)測，行刮宮術。

1.3.3 介入治療 2例在其他醫(yī)院進行人工流產(chǎn)術，術后大出血患者，轉(zhuǎn)入我院后先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療， 2 d后超聲監(jiān)護下行清宮術。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察

有20例患者通過藥物保守治療痊愈，4例患者使用了超聲下行清宮術，48例甲氨蝶呤肌肉注射或孕囊內(nèi)注射后繼超聲下清宮術治療，其中手術成功28例，術中因大量出血而轉(zhuǎn)行開腹手術20例，行子宮瘢痕處病灶切除術16例，行次全子宮切除術4例，開腹手術中4例術前診斷為子宮頸妊娠。臨床癥狀表現(xiàn)為：輕度腹痛病10例，停經(jīng)后陰道流血22例，有停經(jīng)后惡心、嘔吐12例，人工流產(chǎn)術中發(fā)生大出血2例，藥物流產(chǎn)后陰道流血2例。

2.2 術后不良反應發(fā)生情況統(tǒng)計

72例患者中有8例患者出現(xiàn)下腹脹痛，4例術后腿部出現(xiàn)酸脹，2例術后出現(xiàn)高熱，不良反應發(fā)生率為19.44%。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕組織內(nèi)膜缺損，疤痕薄弱，導致受精卵難以穩(wěn)定的著床[1]，不利于孕卵發(fā)育。彩色多普勒超聲有助于CSP的早期發(fā)現(xiàn)以及對病程療效的監(jiān)測，剖宮產(chǎn)宮壁瘢痕內(nèi)膜缺損，極易檢出。對于子宮后位者，剖宮產(chǎn)宮壁瘢痕缺損更加嚴重。CSP治療并無統(tǒng)一的治療方案，藥物療法、介入療法、手術治療等是目前主要的治療方法。

3.1 藥物療法

藥物療法的適應證為血流動力學穩(wěn)定、無痛、孕周小于8周、血β-HCG＜5 000 mIu/ml，此外血β-HCG＞5 000 mIu/ml，并且突發(fā)性大出血患者也可以采用該方法。利用甲氨蝶呤具有抑制滋養(yǎng)細胞的增殖，從而導致胚胎組織壞死，這種以殺死胚胎組織保留子宮從而保留生育能力的治療對患者有一定的傷害。臨床上多采用肌肉注射的方法，主要原因是娠囊內(nèi)注射難度較大，注射過程中可能引起孕囊破裂或出血，故多采用較為安全的肌肉注射。除了甲氨蝶呤外還經(jīng)常用米非司酮來治療CSP，因為其與受體的結(jié)合能力大于內(nèi)源性孕酮，可引起絨毛組織變性，導致胚胎死亡[2]。本研究中采取兩者聯(lián)合用藥患者，均恢復健康。

3.2 手術治療

如今已臨床實施的有：子宮壁病灶切除術、刮宮術和子宮全切術。刮宮術須具備以下特點：（1）在B超或腹腔鏡監(jiān)視下確定胚囊較?。唬?）向?qū)m腔方向生長；（3）術前先用MTX或子宮動脈栓塞術，降低周圍血流和HCG水平，使包塊縮小。B超指引下清宮術可以用于CSP患者的早期治療。術中一定要注意預防粘連的發(fā)生。目前很多實驗結(jié)果表示經(jīng)瘢痕剔除修補術對于保留生育能力的患者是首選治療方案。手術治療的適應證為：（1）刮宮術后并發(fā)嚴重出血；（2）CSP孕囊不再宮腔內(nèi)，而且刮匙無法刮到滋養(yǎng)層組織；（3）CSP是剖宮產(chǎn)的禁忌證。本研究清宮術成功率58.33%，小于相關文獻報道。

3.3 子宮動脈栓塞（介入治療）

是目前治療CSP首選的保全子宮的行之有效的方法，有較高的成功率和較少的并發(fā)癥，是一種非外科的微創(chuàng)治療法。這種方法比較適合于年齡較大的患者。

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，務必明確是否在剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠。瘢痕子宮比非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并發(fā)癥多[3]，胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂和胎盤植入是產(chǎn)后出血的主要危險因素，要嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征，降低瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率[4]。

參考文獻

[1] 張寧寧，楊清． 早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析[J]．中國醫(yī)科大學學報，2011，40（5）：458-461．

[2] 畢建蕾，楊清，畢芳芳． 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點及不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析[J]． 中國醫(yī)科大學學報，2012，41（5）：465-468．

[3] 嚴傳玉． 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥及原因分析[J]． 浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（5）：969-970．

[4] 秦承香． 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床價值分析[J]． 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（10）：44-45．

Clinical Observation of Cesarean Scar Pregnancy

WANG Lin, Department of Obstetrics and Gynecology, Nanyang anorectal Hospital, The first Geological Exploration Institute of He'nan Province Bureau of Geology and mineral resources, Nanyang 473000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical symptoms and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods 72 patients as the research object, a retrospective analysis of clinical data of patients. Results 20 patients were cured by conservative treatment, 4 cases were treated by curettage, 48 cases of methotrexate intramuscular injection or gestational sac injection underwent ultrasonic curettage, which 28 cases of success, 20 cases turn to laparotomy. The incidence of adverse reactions was 19.44%. Conclusion The individualized treatment plan is favorable for the treatment of cesarean scar pregnancy.

[Key words]Cesarean scar pregnancy, Treatment method, Curative effect

【中圖分類號】R714

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0096-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．066