崔麗娜徐微王曉翠

肺部真菌感染64例臨床分析及護(hù)理對(duì)策

崔麗娜①徐微②王曉翠①

目的：探討肺部真菌感染的發(fā)病因素、特點(diǎn)。方法：回顧分析2015年1-9月本院住院的64例肺部真菌感染患者的臨床資料。結(jié)果：肺部真菌感染多見(jiàn)于老年人且多有器質(zhì)性疾??；大多有用抗菌素史、糖皮質(zhì)激素史及化療、放療史；癥狀以發(fā)熱，咳嗽、咳痰為主，大多患者可聞及濕啰音；X線片表現(xiàn)以肺葉、肺段、小葉的肺實(shí)變?yōu)橹?，白?xì)胞計(jì)數(shù)大多高于正常；原發(fā)性真菌感染少見(jiàn)且多為肺曲菌繼發(fā)。結(jié)論：肺部真菌感染的發(fā)病原因有多種，加強(qiáng)護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。

肺部真菌感染； 臨床分析； 護(hù)理對(duì)策

近年來(lái)，隨著糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑、器官移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及惡性腫瘤發(fā)病率的提高，肺部真菌感染發(fā)病率顯著增加［1-2］，為了研討其發(fā)病原因，分析收治的64例肺部真菌感染患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2015年1月-2015年9月收治的64例肺部真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。男36例（56.3%），女28例（43.7%）；年齡20～84歲， 平 均54歲；20～60歲24例（37.5%），＞60歲40例（62.5%）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)熱、咳嗽、咳痰呼吸困難等明確的肺炎臨床癥狀；（2）肺部X線片可見(jiàn)局部或雙肺炎性浸潤(rùn)陰影；（3）合格痰液經(jīng)痰涂片或痰培養(yǎng)2次以上找到真菌菌絲、孢子；（4）排除其他致病菌的感染［2］。原發(fā)病情況：慢性阻塞性肺疾病26例（40.6%），其中呼吸衰竭12例（18.8%），右心衰14例（21.8%）；支氣管肺癌16例（25.0%）；肺纖維化8例（12.5%）；支氣管哮喘8例（12.5%）；糖尿病2例（3.1%）；原發(fā)感染4例（6.3%）。發(fā)病前情況：（1）抗生素使用情況：使用抗生素治療出現(xiàn)真菌性肺炎者56例（87.5%），其中使用2種以上者32例（50.0%），用藥時(shí)間為3～28 d不等?？股匕ㄇ嗝顾仡?、頭孢菌素類、氨基糖甙類等，用藥7～28 d后發(fā)生真菌性肺炎36例（56.3%）。（2）放療、化療情況：行化療和/或放療者4周及以上出現(xiàn)真菌性肺炎（≥28 d）12例（18.8%），4周以內(nèi)（＜28 d）16例（25.0%）。（3）其他：使用糖皮質(zhì)激素者54例（84.4%），使用呼吸機(jī)者24例（37.5%），行氣管切開(kāi)或氣管造瘺術(shù)者8例（12.5%）。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱52例（81.3%），32例（50.0%）體溫37～38.5 ℃，20例（31.3%）＞38.5 ℃，呈不規(guī)則熱型；咳嗽54例（84.4%），包括干咳6例（9.4%），咳痰48例（75.0%）中黏液絲狀痰18例（37.5%）、膠凍樣痰9例（18.8%）、白色泡沫痰9例（18.8%）、痰帶血絲6例（12.5%）、膿痰4例（8.3%）、血痰2例（4.2%）；胸痛28例（43.8%），氣短28例（43.8%），肺部可聞及干、濕啰音32例（50%）。X線片表現(xiàn)：（1）肺葉、肺段、肺小葉的肺實(shí)變32例（50.0%）；（2）結(jié)節(jié)樣腫塊16例（25.0%）；（3）空洞9例（14.1%）；（4）霉菌球5例（7.8%）；（5）粟粒狀影2例（3.1%）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：WBC＞10×109/L 36例（56.3%），WBC＜4.0×109/L 4例（6.25%），WBC（4～10）×109/L 32例（50%）；N＞0.70 40例（62.5%）。（2）合格痰液經(jīng)痰涂片或痰培養(yǎng)2次以上找到真菌菌絲、孢子48例（75.0%）；痰培養(yǎng)真菌陽(yáng)性36例（56.3%），其中白色念珠菌25例（69.4%）、肺曲菌屬9例（25%）、毛霉菌2例（5.5%）；并發(fā)細(xì)菌感染38例（59.4%），其中銅綠假單孢菌15例（39.5%）、變形桿菌10例（26.3%）、克雷伯桿菌7例（18.4%）、綠膿桿菌3例（7.9%）、大腸桿菌3例（7.9%）、單核細(xì)胞增多性李斯特菌3例（7.9%）。

1.3 護(hù)理方法 （1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)：無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防控制醫(yī)院感染的重要措施，治療與護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。加強(qiáng)無(wú)菌操作知識(shí)的培訓(xùn)與考核，確保所有的護(hù)理操作及時(shí)有效。（2）保持呼吸道通暢：指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者有效咳痰，協(xié)助患者取坐位或半坐位，囑其先用鼻深吸氣，上身慢慢稍向前彎，必要時(shí)用手壓腹部，輕咳數(shù)次，使痰液震動(dòng)后強(qiáng)力咳嗽將氣管內(nèi)痰液排出。臥床患者可協(xié)助其變換體位拍背排痰或采取體位引流促進(jìn)排痰，必要時(shí)吸痰，昏迷患者翻身拍背1次/2 h。拍背排痰時(shí)將五指并攏，掌心微彎呈空心掌，從肺底向肺尖，從兩側(cè)向中間，反復(fù)叩擊背部。聽(tīng)診呼吸音可作為吸痰指征和判斷吸痰有效性的觀察指標(biāo)［3-4］。（3）氣管切開(kāi)的護(hù)理：保持內(nèi)套管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。保持切口敷料清潔、干燥，換藥1次/d，一次性氣管套管每周更換。掌握吸痰技巧，避免損傷，使用一次性無(wú)菌吸痰管按需吸痰，1管/次，12 h更換吸痰用物。加強(qiáng)氣道濕化，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化［5-6］。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：正確有效的口腔護(hù)理是減少細(xì)菌定植、預(yù)防和減少肺部感染的有效措施。適合真菌生長(zhǎng)的環(huán)境為pH 4～6，所以當(dāng)口腔黏膜pH偏低時(shí)，可選4%碳酸氫鈉注射液2次/d進(jìn)行口腔護(hù)理。（5）加強(qiáng)病房管理：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，500 mg/L含氯消毒液擦拭地板床頭柜2次/d，每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)1次。（6）觀察痰液：肺部感染后痰液增多且黏稠，肺部有啰音。護(hù)理人員在治療過(guò)程中要認(rèn)真地觀察患者痰液的性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)與醫(yī)生溝通，以便于調(diào)整治療方案及藥物劑量。（7）發(fā)熱的護(hù)理：定時(shí)測(cè)量生命體征，密切觀察病情，鼓勵(lì)患者多飲水及漱口，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，觀察皮膚及出汗情況，及時(shí)更換潮濕的被服，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，注意口腔護(hù)理。（8）藥物不良反應(yīng)的觀察：抗真菌藥物特別是兩性霉素B不良反應(yīng)大，毒性較大可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、白細(xì)胞下降、貧血、血壓下降或升高，周圍神經(jīng)炎、復(fù)視和肝損害等不良反應(yīng)。靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。腎性毒性較常見(jiàn)，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，可在滴入前口服消炎痛，或者在輸液中加入地塞米松。遵醫(yī)囑定期為患者查肝腎功能，注意胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生［7-8］。

2　治療及轉(zhuǎn)歸

2.1 治療 對(duì)癥治療同時(shí)給予抗真菌藥物氟康唑，成人200 mg，1～2次/d，靜脈滴注，并發(fā)細(xì)菌感染者給予相應(yīng)敏感抗生素治療。據(jù)報(bào)道氟康唑口服吸收生物利用度高達(dá)90%，藥物在痰和血漿中濃度特別適合肺部真菌感染的治療［9-10］。

2.2 轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈28例（43.8%），臨床癥狀消失，痰培養(yǎng)連續(xù)2次陰性，影像學(xué)檢查肺部病變吸收、消散；（2）好轉(zhuǎn)20例（31.3%），臨床癥狀明顯改善，肺部炎性浸潤(rùn)陰影有吸收，痰涂片未找到菌絲、孢子；（3）死亡16例（25.0%），為多臟器功能衰竭［11-13］。

3　討論

肺部真菌性感染常見(jiàn)包括3種情況：（1）原發(fā)性感染，如莢膜組織胞漿菌和雙相性真菌球孢子菌，常感染正常健康人。（2）機(jī)會(huì)性感染，如酵母菌（念珠菌）和曲菌，常感染免疫力低下和有基礎(chǔ)病的患者。（3）過(guò)敏反應(yīng)，如曲菌。國(guó)內(nèi)真菌感染常見(jiàn)第2、3類［14-17］。

3.1 感染原因分析 真菌為條件致病菌，在菌群失調(diào)、免疫功能低下時(shí)，可因該菌大量繁殖而致病。常繼發(fā)于：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺纖維化、支氣管哮喘長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑等。目前臨床上真菌感染日益增多，易造成肺部真菌感染，主要原因是小兒、老年人免疫功能減退，抗感染能力不足，引起致?。?8-19］。常見(jiàn)的誘因如長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、職業(yè)史、旅行史和接觸史對(duì)于肺真菌病診斷也非常重要，如：飼鳥(niǎo)、釀造、皮毛加工、挖掘地基和考古等易接觸高濃度真菌孢子。

3.2 原發(fā)疾病的影響 老年患者多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，如肺心病、慢性阻塞性肺病，支氣管炎、肺氣腫等，加上各種器官功能老化，抵抗力下降，易發(fā)生感染，使診斷和治療發(fā)生困難，故在臨床工作中需引起注意，老年危重患者是重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象［20-21］。

3.3 年齡因素 本組大部分為老年患者，平均54歲，由于老年患者組織器官發(fā)生退行性病變，功能老化，分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺泡彈性降低，機(jī)體免疫力降低，抵抗力下降，加之原發(fā)病侵襲，易引發(fā)真菌感染［22-26］。

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Clinical Analysis of 64 Patients with Pulmonary Fungal Infection and the Nursing Countermeasures

/ CUI Li-na，XU Wei，WANG Xiao-cui.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：080-082

Objective：To investigate the pathogenic factors and characteristics of fungal pneumonia. Method：From January to September 2015，64 cases clinical data of pulmonary fungal infection in our hospital were selected and analyzed.Result：Pulmonary fungal infection saw more at old people and there were many organic disease.Most of them history of antibiotic，glucocorticoid，chemotherapy and radiotherapy.Most symptoms were fever，cough， and expectoration，we could hear moist rales in most patients.We could see the manifestations of pulmonary in lung，pulmonary segmental and lobular parenchymal lung disease in X-ray，white blood cell count was mostly higher than normal.Primary fungi infection was rare and most were pulmonary aspergillosis.Conclusion：There are many reasons for the pathogenesis of pulmonary fungal infection，and strengthen the nursing care is very important for the prognosis of patients.

Pulmonary fungal infection； Clinical analysis； Nursing countermeasure

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.023

2016-01-28） （本文編輯：周亞杰）

①中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心 北京 100029

②北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

崔麗娜

First-author’s address：China Rehabilitation Research Centre for Deaf Children，Beijing 100029，China