楊文正 石德珍

（安岳縣第三人民醫(yī)院，四川資陽(yáng)642350）

綜述及其他

75例高血壓腦出血急性期的臨床觀察與護(hù)理體會(huì)

楊文正 石德珍

（安岳縣第三人民醫(yī)院，四川資陽(yáng)642350）

高血壓腦出血是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種。外科手術(shù)治療的目的在于消除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織及早恢復(fù)。早期發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血后再出血或術(shù)后出血及保持呼吸道通暢是降低高血壓腦出血?dú)埶缆实闹匾h(huán)節(jié)。

高血壓腦出血；急性期；臨床觀察

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的一種自發(fā)性腦血管疾病，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。其特點(diǎn)病情重、復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，死亡率高。我院從2011年10月至2015年10月共收治了高血壓腦出血病人75例。高血壓腦出血急性期的救治是搶救成功的關(guān)鍵。如何提高搶救成功率、減少死亡率和病殘率，在高血壓腦出血急性期的護(hù)理顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

75例腦出血患者為ICU住院患者，全部病例經(jīng)頭顱檢查CT證明。男性43例，女性32例，年齡42～88歲，平均年齡71.9歲。臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為全部重型（31～45分）[1]。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）評(píng)分：3～4分28例，5～6分47例?；颊咂骄獕海?98±30）/（118±14）mmHg。其中手術(shù)治療43例，死亡6例。

1.2 方 法

1.2.1 意識(shí)的觀察 意識(shí)狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)[2]，意識(shí)狀態(tài)的變化與腦受傷程度密切相關(guān)，對(duì)意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)是顱腦損傷的主要觀察項(xiàng)目之一。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)障礙有無(wú)好轉(zhuǎn)或是進(jìn)行性加深；意識(shí)清醒度減退，可能是顱內(nèi)壓增高的首發(fā)癥，且較瞳孔的變化早。另外觀察過(guò)程中，還應(yīng)注意有無(wú)“中間清醒期”。

1.2.2 瞳孔的觀察 瞳孔改變是腦危象早期出現(xiàn)的重要觀察指標(biāo)[3]，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，主要是觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、正圓，瞳孔直徑大小，對(duì)光反射如何，因?yàn)橥椎淖兓梢苑从筹B內(nèi)病變的部位和嚴(yán)重程度。例如絕大多數(shù)患者，瞳孔散大出現(xiàn)在血腫的一側(cè)，故有定側(cè)意義。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定。雙側(cè)瞳孔大小不等或多變，光反應(yīng)消失，說(shuō)明腦干損傷。在觀察中，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔變化，要及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備工作。

1.2.3 生命體征的觀察 脈搏、呼吸、血壓的改變，也常能反映出病變的變化。應(yīng)注意觀察呼吸深淺、快慢，脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律的改變。血壓波動(dòng)情況等。如病人傷后血壓進(jìn)行性升高。若同時(shí)伴有進(jìn)行性昏迷，瞳孔散大，光反射消失，多提高腦疝形成，預(yù)后不良。

1.2.4 嘔吐的觀察 腦出血病人嘔吐是顱內(nèi)壓增高或出血刺激延髓嘔吐中樞所致。重癥腦出血常伴有上消化道出血，嘔吐物為咖啡色，是丘腦下部受損導(dǎo)致的消化道應(yīng)激性潰瘍所致。

1.2.5 肢體運(yùn)動(dòng) 肢體功能障礙程度與病情呈正相關(guān)，肢癱進(jìn)行性加重可能顱內(nèi)繼續(xù)出血或腦水腫加重。同時(shí)應(yīng)注意是否伴有抽搐發(fā)生以及抽搐部位、時(shí)限、程度，局部還是全身。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 一般護(hù)理

患者入住ICU，室溫調(diào)控24～26°C左右為宜。取半臥位，頭部抬高15～30°有條件者放置冰帽，保持頭部偏向一側(cè)，防止誤吸。肢體應(yīng)保暖，保持床單清潔干燥。

2.2 保持正確有效的吸氧

正確有效的吸氧，可為機(jī)體提供充足的氧氣，使腦內(nèi)氧飽和度增加，降低腦細(xì)胞無(wú)氧酵解，繼而減輕腦水腫，防止惡性循環(huán)。依據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)氧流量，尤其是氣管切開(kāi)病人，應(yīng)用氣管套管吸氧，對(duì)鼻腔受傷腫脹者面部吸氧，無(wú)呼吸道阻塞時(shí)可鼻塞吸氧，這樣就可以避免醫(yī)源性無(wú)效吸氧。

2.3 呼吸道護(hù)理

2.3.1 保持呼吸道通暢，防止肺內(nèi)感染。急重癥高血壓腦出血的病人，常處于不同程度的昏迷癱瘓狀態(tài)，咳嗽、吞咽反射減弱或者消失。病人應(yīng)采取床頭抬高15-30°，頭偏向一側(cè)，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸而致吸入性肺炎或窒息。及時(shí)清除口腔、呼吸道的分泌物，防止阻塞呼吸道。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，對(duì)有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者，更應(yīng)注意勿使咳嗽過(guò)劇而增高顱內(nèi)壓力。

2.3.2 對(duì)病情危重、呼吸抑制的病人，可將口咽通氣道插入氣管，進(jìn)行間斷低流量吸氧，必要時(shí)急性氣管切開(kāi)術(shù)，以改善呼吸。氣管切開(kāi)術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸，及時(shí)吸痰，并且注意吸出痰液的顏色、量和性質(zhì)。如術(shù)后2-4小時(shí)內(nèi)吸出血性分泌物，可能是術(shù)中殘留血液，但如果吸出的血性分泌物逐漸增加，可能是術(shù)中止血不徹底，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。氣管切開(kāi)術(shù)后按規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換紗布和換藥，每?jī)尚r(shí)拍背吸痰一次。使用人工呼吸機(jī)時(shí)，放置同步呼吸擋，呼吸頻率20-22次/分。防止氣管套管脫管或痰痂阻塞，定時(shí)更換氣管套管。

2.4 脫水療法的護(hù)理

脫水療法是減少或消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓，搶救腦疝及呼吸衰竭的有效措施。脫水療法分為兩種，一種是滲透性脫水療法：腦水腫時(shí)，快速靜脈滴注各種高滲藥物，因血腦屏障的選擇作用，這些藥物進(jìn)入腦和腦脊液的速度大多緩慢，在有效時(shí)間內(nèi)，血液與腦、腦脊液中因藥物濃度不同的滲透壓差，使組織和腦脊液中多余的水分箱血液循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，并有腎臟排出，從而使顱內(nèi)壓降低。常用的滲透性脫水療法的藥物是20%甘露醇，要求20-30分鐘滴完250ml此液。在此期間護(hù)士配合醫(yī)生觀察病情變化，注意有無(wú)尿潴留情況，根據(jù)醫(yī)囑留置尿管，并防止尿路感染。另一種是利尿性脫水療法：通過(guò)利尿劑的利尿作用以達(dá)到降低顱內(nèi)壓力的目的。常用的利尿性脫水療法的藥物是以速尿，每次20mg靜脈推注，每日2-4次。

2.5 頭部引流管的護(hù)理

高血壓腦出血的病人，術(shù)后長(zhǎng)于硬膜外或硬膜下防置引流管，引出顱內(nèi)殘留的血液腦脊液，以減輕顱內(nèi)壓力，并可以了解路顱內(nèi)壓力及腦出血情況。

2.5.1 術(shù)后引流管的最高點(diǎn)高于腦室水平 10-15ml，以維持顱內(nèi)壓正常腦脊液壓力。

2.5.2 嚴(yán)密觀察血壓的變化及引流液的量、顏色、性質(zhì)和速度，切忌流速過(guò)快，以免因驟然減壓使腦室塌陷，引起腦疝癲癇以及低顱壓。引流量過(guò)多可致水電失衡，護(hù)理中除適當(dāng)提高引流袋的高度外，還應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)液，并詳細(xì)激勵(lì)引流液的量。

2.5.3 觀察引流管有無(wú)折疊、堵塞、松動(dòng)和脫出等。常遇有引流管過(guò)深以致在顱內(nèi)盤(pán)區(qū)折疊成角，此時(shí)可將引流管緩慢向外抽出，至有腦脊液流出為止。

2.6 控制血壓

高血壓腦出血急性的血壓均較高，有時(shí)收縮壓可高達(dá)200mmHg以上，大多超過(guò)發(fā)作前水平。若收縮壓在200mmHg以下，可以不予以處置；若收縮壓在200mmHg以上則不利于止血，可謹(jǐn)慎應(yīng)用一般降壓藥，忌用強(qiáng)力降壓藥，特別是冬眠靈類藥物[4]。因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)這類藥物非常敏感，血壓可能過(guò)度下降而發(fā)生休克。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

腦出血患者吞咽困難，昏迷患者不能進(jìn)食，除采用靜脈營(yíng)養(yǎng)外，住院72小時(shí)都應(yīng)安置胃管鼻飼飲食。每次鼻飼時(shí)應(yīng)先抽一下胃內(nèi)容物，觀察其顏色后再行注入，發(fā)現(xiàn)有出血情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處置。

3 結(jié) 論

腦出血急性期的觀察與護(hù)理極為重要，是促進(jìn)早日康復(fù)的關(guān)鍵[5]。護(hù)士周密細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)治療，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)機(jī)體的功能恢復(fù)，對(duì)提高治療效果和減少病殘具有重要意義。

［1］ 全國(guó)第四屆腦出血會(huì)議，腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J]，中華神經(jīng)科雜志，1996.29（6）：381.

［2］ 蔡再同.腦出血患者臨床表現(xiàn)與預(yù)后的護(hù)理觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1993.9（7）：7-8.

［3］ 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].第二版，上?？萍技夹g(shù)出版社，1994.647.

［4］ 程玉婷.急診護(hù)理在高血壓腦出血急性期的應(yīng)用療效分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2015,(10):1369-1370,1415.

［5］ 張雁霞,郭建華.高血壓腦出血急性期病人的護(hù)理與康復(fù)[J].護(hù)理研究,2015,(21):2679-2680.