唐大柳

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000）

?綜述及其他?

擴(kuò)張型心肌病治療的幾點(diǎn)思路探究

唐大柳

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000）

擴(kuò)張型心肌病是一種目前病因以及發(fā)病機(jī)制還未探明的疾病，主要以雙側(cè)或單側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌出現(xiàn)收縮功能減退，通常還伴有充血性心力衰竭以及心律失常。擴(kuò)張型心肌病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果表明，擴(kuò)張型心肌病治療的主要目的是改善癥狀，防治并發(fā)癥產(chǎn)生，延緩病情的進(jìn)展，提高患者的生存率。擴(kuò)張型心肌病患者嚴(yán)重室性心律失常和心臟衰竭是影響患者預(yù)后的主要因素。同時(shí)對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者的治療還要根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的病理，在疾病的不同階段，辯證的對(duì)疾病進(jìn)行治療。此外，還應(yīng)結(jié)合西醫(yī)綜合治療，同時(shí)囑咐患者的生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)情緒，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，會(huì)得到很好的治療效果。本文對(duì)擴(kuò)張型心肌病治療思路進(jìn)行了探究，希望對(duì)相關(guān)從業(yè)者有所幫助。

擴(kuò)張型心肌??；治療；思路

1 引言

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardi om yopathy，DCM）是左心室或雙心室擴(kuò)張和收縮功能障礙為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為心律失常和心臟衰竭、血栓栓塞和猝死，而在該過程中，病癥可能會(huì)出現(xiàn)在疾病的任何階段。擴(kuò)張型心肌病治療的主要目的是改善癥狀，防治并發(fā)癥產(chǎn)生，延緩病情的進(jìn)展，提高患者的生存率。擴(kuò)張型心肌病患者嚴(yán)重室性心律失常和心臟衰竭是影響患者預(yù)后的主要因素?？剐呐K衰竭的基本治療原理與其他原因引起的充血性心臟衰竭類似[1]。擴(kuò)張型心肌病容易形成血栓，特別是合并心房顫動(dòng)，對(duì)于腦卒中高?；颊?，為了預(yù)防血栓栓塞需要應(yīng)用華法林。近年來，心臟衰竭的治療由血流動(dòng)力學(xué)過渡到神經(jīng)體液的階段，分子生物學(xué)研究進(jìn)展為心臟衰竭提供了新的思路治療，同時(shí)快速性室性心律失常治療方面也有許多進(jìn)展。這些都為擴(kuò)張型心肌病患者供了有效的治療措施，改善擴(kuò)張型心肌病患者生活質(zhì)量和預(yù)后。本文對(duì)擴(kuò)張型心肌病治療思路進(jìn)行了探究，希望對(duì)相關(guān)從業(yè)者有所幫助。

2 擴(kuò)張型心肌病治療思路探討

2.1 加強(qiáng)早期預(yù)防

擴(kuò)張型心肌病是一個(gè)緩慢的、隱藏的過程，一旦出現(xiàn)心臟衰竭現(xiàn)象，患者的心臟功能發(fā)生進(jìn)行性惡化，而且還會(huì)隨著病程連續(xù)延伸，心臟功能的控制難度越大，病情變化和合并證也越來越多。因此，應(yīng)加強(qiáng)擴(kuò)張型心肌病的早期診斷和早期干預(yù)。根據(jù)在許多情況下擴(kuò)張型心肌病是繼發(fā)于病毒性心肌炎。因此，一旦診斷為病毒性心肌炎，應(yīng)積極治療，在臨床辨證治療過程中選擇具有抗病毒的藥物，直折病勢(shì)，將病毒殺滅，預(yù)防其遷延并且轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張型心肌病，擴(kuò)張型心肌病早期常有發(fā)燒，周身肌肉酸痛，之后出現(xiàn)心悸乏力，心神不安，氣短，治宜宣散敗毒，養(yǎng)陰護(hù)心[2]。在醫(yī)學(xué)研究表明，在早期擴(kuò)張型心肌病可檢測(cè)出抗心肌抗體。在疾病早期使用美多心安或地爾硫革阻止抗體效應(yīng)，通過免疫的方法來擺脫抗心肌抗體，可預(yù)防抗體介導(dǎo)對(duì)心肌的損害，從而保護(hù)心肌。在強(qiáng)調(diào)早期治療上，中國傳統(tǒng)醫(yī)藥和西醫(yī)觀點(diǎn)相同。

2.2 強(qiáng)心藥物

在1785年，洋地黃類制劑已被用于治療心臟衰竭，它的特征在于能夠快速和顯著改善心臟衰竭患者的癥狀，1997年公布了DIG試驗(yàn)，這次試驗(yàn)是通過大規(guī)模（包含7788例心力衰竭患者）的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明，洋地黃制劑，至少在不增加死亡率的前提下，使用安全，可顯著降低患者的心臟衰竭惡化和住院率，仍然是一個(gè)用于擴(kuò)張型心肌病的治療中有效的藥物。而且非洋地黃制劑主要是多巴胺、氮力農(nóng)、多巴酚丁胺以及米力農(nóng)，已確認(rèn)這些制劑會(huì)增加患者的死亡率和心臟衰竭，不應(yīng)使用[3]。

2.3 利尿劑

除了安體舒通具有醛固酮拮抗劑作用外，可以確認(rèn)能夠降低死亡率，其他利尿劑長期的治療效果對(duì)患者心臟衰竭以及死亡率的影響仍然缺乏的大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。利尿劑不僅可以控制液體潴溜的藥物，利尿劑的適當(dāng)使用是采用其它藥物作為在心臟衰竭治療中的的基礎(chǔ)，然而利尿劑不能單獨(dú)用于治療心臟衰竭，應(yīng)將β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相結(jié)合使用[4]。

2.4 抗凝治療

擴(kuò)張型心肌病造成患者突然死亡或殘疾的主要癥狀主要以栓塞并發(fā)癥形式造成的不是很常見。之前有過栓塞史或擴(kuò)張型心肌病伴有房顫的患者，即使沒有栓塞臨床表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)的附壁血栓，當(dāng)沒有出現(xiàn)抗凝癥狀時(shí)，也應(yīng)給予抗凝治療，但到目前為止還沒有擴(kuò)張型心肌病應(yīng)用抗凝治療控制的對(duì)照臨床效果。有主張心腔明顯擴(kuò)張伴低EF、長期臥床、深部靜脈有血栓形成、有血栓栓塞史以及NYHA心動(dòng)功能Ⅳ級(jí)，這應(yīng)該是應(yīng)用華法林抗凝治療史。

2.5 血管擴(kuò)張劑

目前已經(jīng)通過近40個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，ACE能夠改善擴(kuò)張型心肌病患者心臟衰竭癥狀，降低死亡率。它是提高擴(kuò)張型心肌病所有患者的預(yù)后的最有效的藥物。包括無癥狀性心臟衰竭，都需要應(yīng)用的ACE。除非有禁忌或不能耐受的，而且需無限期的終生應(yīng)用。不能耐受ACEI可以選擇其他藥物擴(kuò)張血管。AT受體阻斷劑與因心衰致死亡率及ACEI在癥狀改善方面無差異。目前AngⅡ受體阻斷劑適用于ACEI不能耐受者。兩者從不同途徑阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，兩者的組合的合理性和它是否有更多的優(yōu)點(diǎn)，這方面的臨床研究結(jié)果仍在進(jìn)行[5]。

2.6 起搏治療

DDD起搏治療可以通過縮短房室期間，提供了另一種方式激動(dòng)左心室，防止心臟心率過慢的機(jī)制改善擴(kuò)張型心肌病晚期患者血流動(dòng)力學(xué)。主要適用于藥物效果不好，RS0波群時(shí)限延長大于140毫秒，二尖瓣返流時(shí)間大于450毫秒的擴(kuò)張型心肌病患者。選擇合適的AV期間以保證最大可能的縮短二尖瓣返流及心室奪獲完全。以確保每個(gè)病人起搏的療效。在國內(nèi)外大部分的研究成果表明，短期效果可靠，但遠(yuǎn)期效果不清晰或不滿意。也有左，右心室起搏同步或四腔（雙心房起搏+雙心室起搏）起搏在擴(kuò)張型心肌病難治性充血性心臟衰竭的治療，并取得了良好的療效。起搏能否最終成為治療嚴(yán)重?cái)U(kuò)張型心肌病左心功能不全的有效臨床的治療方法，還有必要進(jìn)一步開展多中心，大樣本的隨機(jī)前瞻性研究。目前在多中心的雙室起搏治療難治性心臟衰竭的I期臨床試驗(yàn)正在開展，由于樣品量少和隨訪終點(diǎn)、病人的選擇不同等，可能會(huì)得出不同的結(jié)論。現(xiàn)在一般認(rèn)為，在藥物控制療效不佳，為了控制嚴(yán)重的心臟功能不全，或?yàn)樾呐K移植的爭取更多的時(shí)間，利用起搏對(duì)晚期擴(kuò)張型心肌病病人開展治療可以看作一種可嘗試的治療方式。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有完全弄清楚擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病機(jī)制和病因。病毒持續(xù)感染和自身免疫反應(yīng)是目前被更廣泛的認(rèn)可病因和發(fā)病機(jī)制。心臟的病毒感染，包括最常見的柯薩奇病毒侵襲心肌，造成患者出現(xiàn)病毒性心肌炎，在病毒誘導(dǎo)的作用下，心肌細(xì)胞抗原暴露出來。人類白細(xì)胞抗原-Ⅱ(HLA-I)的異常表達(dá)及其將自身的抗原信息傳送給T淋巴細(xì)胞，從而引起心肌細(xì)胞的免疫和體液免疫出現(xiàn)損傷。擴(kuò)張型心肌病被認(rèn)為是繼發(fā)于病毒性心肌炎?？傊壳皵U(kuò)張型心肌病的治療仍是主要以對(duì)癥處理為主。采用β-受體阻滯劑、ACEI等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，從而使擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后有了很大的提高。隨著在疾病發(fā)病機(jī)理理解的不斷深入，免疫和抗病毒治療可以是一種很有前途的治療方法，但仍存在需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。Batista手術(shù)、心臟起搏治療，背部肌肉寬廣動(dòng)態(tài)心肌血管成形術(shù)和左心室輔助機(jī)械循環(huán)可以作為不能行心臟移植以及進(jìn)行心臟移植前患者治療的非藥物治療方法。心臟移植仍然是在最后階段治療擴(kuò)張型心肌病最有效的方法。

［1］藺莉霞.中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2016(10):39-40.

［2］周亞男,徐燕,嚴(yán)世蕓.中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病的研究進(jìn)展[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化.2015(08):29-30.

［3］李霞.中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張性心肌病療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥. 2015(11)：34-35.

［4］姚秀平.小劑量米力農(nóng)治療擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰的應(yīng)用效果觀察[J].心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2015(04):34-35.

［5］滕曉.冠狀動(dòng)脈病變?cè)诜侨毖詳U(kuò)張型心肌病的臨床意義及相關(guān)研究[J].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2015(05):24-25.