房敬林　孟慶軍　閆澤晨　王澤華　徐鵬超　高瞻　田雨冬

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

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·臨床研究·

原發(fā)性輸尿管肉瘤樣癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

房敬林孟慶軍閆澤晨王澤華徐鵬超高瞻田雨冬

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的提高輸尿管肉瘤樣癌的診斷及治療水平。方法回顧1例輸尿管肉瘤樣癌患者的臨床資料，術(shù)前予CTU、輸尿管鏡活檢及同位素腎圖檢查，診斷為右輸尿管癌，行腹腔鏡下右輸尿管占位根治性切除術(shù)。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂血管處輸尿管與周圍組織粘連明顯，切除右腎、右輸尿管及部分膀胱組織。術(shù)后病理提示輸尿管肉瘤樣癌。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者死亡。結(jié)論輸尿管肉瘤樣癌臨床上極其罕見，診斷較困難，其惡性程度高，手術(shù)療效差，放、化療不敏感，預(yù)后極差。

【關(guān)鍵詞】輸尿管惡性腫瘤；肉瘤樣癌；診斷；治療

肉瘤樣癌是一種少見的混合性癌，是癌和肉瘤樣成分混合在一起的惡性腫瘤，可發(fā)生于任何可以癌變的部位，常見部位有肺、乳腺、上呼吸道、腎臟，小腸、闌尾少見。原發(fā)性輸尿管肉瘤樣癌臨床上極為罕見，我院收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

患者，男，69歲，因發(fā)現(xiàn)無痛肉眼血尿3 h于2015年3月25日入院。表現(xiàn)為全程洗肉水樣血尿，無尿路刺激征、腰痛、低熱、食欲不振癥狀。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，正力體型，查體未見陽性體征。尿常規(guī)：隱血(++)，尿白細(xì)胞(++)。尿脫落細(xì)胞學(xué)未見明顯異型細(xì)胞。血肌酐127 μmol/L。CTU：右腎體積減小，強(qiáng)化程度減低；右輸尿管中上段擴(kuò)張，下端可見兩個(gè)小結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，增強(qiáng)呈中等強(qiáng)化，與周圍分界不清?？紤]輸尿管癌。見圖1、2。同位素腎圖：左腎GRF 51.40 ml/min，右腎9.27 ml/min。骨掃描僅見部分關(guān)節(jié)退行性改變，未見明顯轉(zhuǎn)移征象。胸部CT平掃加增強(qiáng)未見明顯結(jié)節(jié)或占位病變。

二、治療

于2015年4月6日在全麻下行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡檢+活檢術(shù)，術(shù)中見輸尿管下端3 cm×4 cm×2 cm大小菜花樣腫物，術(shù)后病理：右側(cè)輸尿管占位黏膜慢性炎，固有層可見少許上皮細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞輕度異型，腫瘤不除外。2015年4月14日行第2次經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡檢+活檢術(shù)，術(shù)后病理：右側(cè)輸尿管占位尿路上皮乳頭狀增生，局部伴鱗化及不典型增生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管鏡活檢診斷輸尿管上皮癌的準(zhǔn)確率可達(dá)91.1%[1]，而該病例兩次活檢病理報(bào)告與術(shù)前檢查結(jié)果出入較大，考慮輸尿管鏡檢中可能存在的假陰性問題，且鑒于患者右腎功能重度受損，與患者家屬充分溝通后，于2015年4月17日在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管占位根治性切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)輸尿管下段平髂血管處與周圍組織重度粘連，小心分離此處，完整剝離輸尿管，切除右腎、右輸尿管及相鄰部分膀胱組織。

圖1輸尿管下端約平髂血管處可見一大小約3 cm×3 cm軟組織腫塊，內(nèi)部密度不均勻

圖2增強(qiáng)掃描可見腫物中等不均勻強(qiáng)化，與周圍分界不清

圖3腫瘤細(xì)胞呈梭形、條索或巢狀分布，排列不均勻，可見明顯異型性(HE染色，×200)

結(jié)果

本例手術(shù)難度較大，術(shù)中出血約300 ml，未輸血，手術(shù)時(shí)間170 min。輸尿管腫瘤組織約4 cm×3 cm×2 cm，距輸尿管末端約6 cm。病理診斷：右側(cè)輸尿管肉瘤樣癌，瘤體剖面呈灰白色,侵犯輸尿管全層，輸尿管斷端、腎臟、膀胱均未見癌。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形、條索或巢狀分布，排列不均勻，可見明顯異型性。見圖3。免疫組化:P63(+),CK5/6(部分+)，CD56(+),CK20(-)，ALK(-)，HMB45(-)，Ki-67(80%+)，Desmin(-)，Myo D1(-)，CD34(+)，Vim(+)。見圖4。CD34(+)及CD56(+)說明該腫瘤既有上皮成分，也包含間葉組織。術(shù)后恢復(fù)尚可，無明顯外科并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查中下腹CT,未見明顯轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)至腫瘤科行聯(lián)合化療,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查中下腹CT,見右側(cè)髂內(nèi)外動脈旁軟組織影，類似多結(jié)節(jié)融合形成，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。術(shù)后6個(gè)月隨訪患者死亡。

討論

原發(fā)于輸尿管的惡性腫瘤臨床上較為少見，僅占泌尿系惡性腫瘤的1%，多以尿路上皮癌為主，原發(fā)于輸尿管的肉瘤樣腫瘤臨床上極為罕見，國內(nèi)僅見十余例報(bào)道，檢索近十年國內(nèi)外文獻(xiàn)，都以個(gè)案報(bào)道為主[1]。對于肉瘤樣癌的發(fā)生機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一認(rèn)知，WHO將肉瘤樣癌定義為：如果HE切片上肉瘤樣組織中出現(xiàn)明確的異源性肉瘤成分，稱為癌肉瘤，如果無明確的異源性肉瘤成分，則稱之為肉瘤樣癌[2]。而國外大部分學(xué)者認(rèn)為肉瘤樣癌是一種特殊的癌，肉瘤組織是癌細(xì)胞在特定環(huán)境下發(fā)生定向分化的結(jié)果[3]。總之，肉瘤樣癌是一種起源于上皮細(xì)胞的，形態(tài)上具有上皮及間葉組織雙重分化的腫瘤。

肉瘤樣癌惡性程度極高[4]。鏡下特點(diǎn)因所發(fā)生部位不同而不同，本例鏡下可見大量細(xì)胞呈梭形、條索或巢狀分布，部分伴灶性異型性細(xì)胞癌成分，核呈卵圓形，核漿比高，易見核分裂。肉瘤樣癌中癌成分主要表現(xiàn)為鱗癌、腺癌和移行細(xì)胞癌，主要特點(diǎn)是成分少、分化高，肉瘤成分主要為惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。

由于腎臟代償功能較強(qiáng)，肉瘤樣癌原發(fā)于輸尿管時(shí)，常無特異性表現(xiàn)，與其它輸尿管惡性腫瘤一樣，早期臨床上多無癥狀，常由于體檢或肉眼血尿就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例即為血尿就診。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，患者往往已經(jīng)錯過早期治療時(shí)機(jī)，常伴患側(cè)腎臟功能重度降低或周圍組織侵犯。輸尿管肉瘤樣癌最常見的癥狀是血尿，常為間斷、無痛全程肉眼血尿。隨著瘤體不斷增大，堵塞輸尿管，導(dǎo)致患側(cè)腎積水，會出現(xiàn)腰酸、惡心、腹部包塊等癥狀。本例患者入院時(shí)腎功能已嚴(yán)重受損。CT及泌尿系造影為首選檢查，表現(xiàn)為位于輸尿管內(nèi)的結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊伴上段輸尿管及腎臟積水，腫瘤常無完整包膜，多向管腔內(nèi)生長，與周圍組織界限不清楚，增強(qiáng)可見中等強(qiáng)化。

輸尿管肉瘤樣癌術(shù)前僅憑影像學(xué)表現(xiàn)及病史很難做出定性診斷，確診需要依靠術(shù)后病理檢查及免疫組化。由于其影像學(xué)表現(xiàn)無顯著特異性，術(shù)前僅考慮輸尿管惡性腫瘤，本例曾行兩次輸尿管鏡檢術(shù)，取瘤體部分組織，均未確診，這可能與瘤體表面主要為上皮組織有關(guān)。本病與常見的輸尿管移行細(xì)胞癌術(shù)前難以鑒別，二者常見癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不易區(qū)分。此外還需與輸尿管癌肉瘤相鑒別，兩者均具有上皮及間質(zhì)肉瘤組織兩種成分，且都常以間質(zhì)肉瘤組織成分為主，后者間質(zhì)肉瘤組織免疫組化可見到間葉標(biāo)記，而上皮標(biāo)記則為陰性，這是肉瘤樣癌所不具備的[5]。

對于輸尿管肉瘤樣癌的治療，目前認(rèn)為患側(cè)腎臟、輸尿管全長及輸尿管膀胱連接處行套袖樣切除是治療該疾病的首選方法，術(shù)中應(yīng)盡可能切除腫瘤及其周圍受累組織。本例患者即采用該手術(shù)方式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管平髂血管處與周圍組織粘連明顯，可能因近期內(nèi)曾行兩次輸尿管鏡活檢，過程中水壓導(dǎo)致輸尿管與周圍組織水腫粘連所致，結(jié)合術(shù)前及術(shù)后檢查，均無周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此病例術(shù)后病理分型考慮T2。然而該術(shù)式治療后，患者仍預(yù)后不佳，即使術(shù)后輔助放療和化療，仍無確切的療效，國外曾報(bào)道輸尿管肉瘤樣癌患者術(shù)后行多種藥物聯(lián)合化療，短期內(nèi)仍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[6]。本例患者術(shù)后采用多柔比星和順鉑輔助化療，2個(gè)月后出現(xiàn)相鄰器官轉(zhuǎn)移，這可能與肉瘤樣癌對放療和化療均不敏感有關(guān)。相對于常見的輸尿管癌，輸尿管肉瘤樣癌預(yù)后差，根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，輸尿管移行上皮癌5年生存率可達(dá)33.3%[7]，而輸尿管肉瘤樣癌的生存期一般不超過1年[8]。

綜上，輸尿管肉瘤樣癌臨床罕見，惡性程度高，術(shù)前診斷困難，需要依靠病理檢查，且對放、化療不敏感，手術(shù)療效不佳，預(yù)后極差。

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(本文編輯：徐漢玲)

Ureteral sarcomatoid carcinoma: report of one case and review of literatures

FANGJing-lin,MENGQing-jun,YANZe-chen,WANGZe-hua,XUPeng-chao,GAOZhan,TIANYu-dong.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor：MENGQing-jun,E-mail:mengqj11@163.com

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical diagnosis and treatment of ureteral sarcomatoid carcinoma.MethodsBased on the clinical data of one single case, discussed and summarized the diagnosis and treatment of ureteral sarcomatoid carcinoma, and related literature were reviewed.ResultsLaparoscopic surgery was performed for this patient-Ureteral Orifice-Shaped-Cuff. Pathology showed sarcomatoid carcinoma. This patient died six months later.ConclusionsSarcomatoid carcinoma of the ureter is extremely rare clinically. It is difficult to diagnose, with a tendency of maglignant behavior and hard to be radically cured, insensitive to radiation and chemotherapy.

【Key words】Ureteral malignant tumors;Sarcomatoid carcinoma;Diagnosis;Therapy

通信作者：孟慶軍,E-mail:mengqj11@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.007

(收稿日期：2015-11-18)